Skip to main content

Full text of "Reumatismul cronic în practica medical [de] I. Stoia [i] H. Stoia"

See other formats


Reumatismul 

cronic 

în practica medicala 




H. Stoia 




-m^ 



Reumatismul 

cronic 

în practica medicală 



it 



Editura Medicala 
Bucureşti 



ne 

5«; 




10G7352 



Cuprinsul 

IntTQduoere 11 

Partea generala 

Definiţie 1;^ 

Anatomie patologică ...... ^ 1^^ 

Etio'logie — patogenie .... . 16 

Partea speciala 

I. Bolile reumatismale 23 

A. Bolile reumatismale articulare şi viscerale cu caracter in- 

flamator 2b 

1. Boala BouillaudHSokolski 23 

2. Reumatismul secundar infecţios de cauză cunoscută ... 40 

Reuimatismu'l subacut • . . . . 51 

Reumatismul palindromic 52 

Hidai'troza intermitentă 52 

3. Poliartrita reumatoidă (POE) 53 

Consiideraţii generale 53 

Testele pentru depistarea factorului reumatoid şi a factoru- 
lui lupic în iPCiE "72 

Tratamentul în POE 73 

Poliiartrita cronică evolutivă, bolile asociate şi complicaţiile 84 

4. Sponidilita anchilozantă (S.A.) 96 

Consideraţii generale 96 

Diagnositicul difer enţi al 111 

Tratamentul spondilitei anchilopoietioe 116 

Spondilita anchilopoietică, boli asociate, complicaţii . . . 119 

B. Reumatismul degenerativ (artroze şi sponidiloze) .... 125 

Noţiuni igenerale 125 

Spondilozele . 128 

Artrozele aparatului locomotor 136 

Reumatismul degenerativ (artroze şi spondiloze), bolile aso- 
ciate şi complicaţiile 141 

■C. Reumatismul abarticular periferic cu caracter inflamator sau 

degenerativ (sindromul fibrozitic) 174 

1. Reumatismul muscular 175 

2. Tendinitele 179 

3. Periartritele simple sau comiplicate 181 

4. Sindromul umăr-mină 184 



Pţg. 

5. Boala Dupuytnen 184 

6. Degetul în resort 185 

7. Boala de Quervain 185 

S. Osteoporoza a'lgică rposttraumatică 185 

9. Algodistrofiile şi bolile asociate 192 

10. Nevralgii şi nevrite 197 

II. Manifestări reumatismale în alte boli 218 

1. Manifestările reumatismale din icolagenoze .... 218 

2. Manifestări reumatismale în boli alergice .... 225 

3. Manifestări reumatismale în afecţiuni dismetabolice . . 228 

4. Manifestări reumatismale în endocrinopatii .... 233 

5. Manifestări reumatismale în ibolile de piele .... 238 

6. Manifestări reumatismale în bolile de sistem şi hemopatii 243 

7. Manifestări reurmatismale în bolile neurologice şi psihice 246 

8. Manifestări i^eumatismale în osteoconidropatii .... 250 

9. Manifestări reumatismale în neoplasme 252 

10. Manifestări reumatismale în boli de origine traumatică 255 

11. Manifesitări de tiip reumatismal în afecţiunile digestive . . 258 

12. Manifestări de ti(p reumatismal în afecţiunile pleuro-pulmo- 

nare 259 

13. Relaţiile dintre afecţiunile reumatiismale şi cardiopatii . . 261 

14. Relaţiile dintre afecţiunile reumatismale şi nefropatii . . 262 

15. Relaţiile dintre afecţiunile reumatismale şi parareuma- 
tismale şi bolile oculare 263 

16. Relaţiile dintre afecţiunile reumatismale şi bolile oto- 
rino-laringologice 264 

17. Relaţiile dinitre afecţiunile reumatismale şi bolile stoma- 
tologice 265 

18. Relaţiile dintre imanifestăriie reumatismale şi bolile gine- 
cologice 266 

19. Manifestări de tip reumatismal în gerontologie . . . 267 

20. Manifestări reumatismale în procesul muncii .... 267 



CoAepwaHMe 

Ctp. 

BeejţeHHe 11 

05iiţaH HacTB 

OnpeAeJieHHe 13 

ITaTOJiorHqecKaH anaTOMHH 13 

3THOJiorHfl-naToreHe3 16 

05iiţaH HacTb 

I. PeBMaTHHecKHe 6ojte3HH 23 

A. OSmne h BHci^epaJibHHe peBMaTHnecKHe aaSoJieBanHH peBMaTH- 
HecKoro xapaKTepa 23 

1. BoJiesHb Byâo-CoKOJiT>CKoro 23 

2. MH(|)eKI];HOHHHft peBMaTH3M, 06yCJI0BJieHHHÎt VCTaHOBJleHHHMH 

npHHHHaMH 40 

rioaOCTpHiî peBMaTHSM 51 

PeBMaTHSM 52 

IlepeMemaiomHHCfl rHApapTpoa 52 

3. PeBMaTOHSHHîi noJinapTpHT (xpoHHHecKHii nporpeccnpyiomHîi 

noJiHapTpHT) 53 

OCiiţHe CBe3,eHHH 53 

TeCTfcl flJIH BLIHBJieHHR peBMaTOH^HOrO $aKTOpa H BOJIHaHOHHOrO 

^aKTopa npn xpoHH^iecKOM nporpeccnp^iomeMnoJiHapTHTe. . . 72 

JleHGHHe npH xpoHHnecKOM nporpeccHpyiomeM noJinapTHTe . . 73 
XpoHHHecKHiî nporpeccHpyiomHii nojinapTpHT, coneTaHHHe 3a- 

dOJIGBaHHH H OCJIO>KHeHHH 84 

4. AHKl.JIORHpyHDUIiHft CnOHAHJIHT (A.C.) , 96 

OSiiţHe CBeAeHHH 96 

J]|H(|)$epeHiţHajibHHM[ ^HarHos 111 

JleHGHHe npn aHKHJio3HpyiomeM cnoHjţHJiHTe 116 

AHKHJI0n03THHeCKHfi[ CHOHHHJIHT, COHGTaHHHe 8a60JIGBaHHfl, 

OCJIOÎKHGHHH 119 

B. 3GrGHGpaTHBHHttpeBMaTH3M (apTp03HHCnOH3iHJI03Ll) 125 

06mHG CBejţeHHH 125 

CnoHAHnoBH 128 

ApTpo3H jioKOMOTopHoro annapaxa 136 

JţcrGHGpaTHBHHH pGBMaTH3M (apTp03H H CnOHfliIlJI03U), CO^GTaHHMG 

3a60JIGBaHHfl H OCnOHiHGHHH 141 



Crp. 

C. nepM$epHqecKHtt,HecycTaBHoftpeBMaTH3M 174 

1. MumeHHLitt peBMaTMSM 175 

2. TeHAHHHTU 179 

3. IIpocTue HjiH ocjiowHeHHMe nepaapxpHTH 181 

4. CHHjţpoM njie^o-pyna 184 

5. BojieaHb JţioniOHTpeHa 184 

6. ,,BJiOKaAa najibua" 18 5 

7. BoJiesHb Xţe KapBHHa 185 

8. IIocjieTpaBMaTHiiecKHii aJirHqecKHtt ocTeonopo3 185 

9. AjiroAHCTpo(|)HH H co^ieTaHHHe 3a6oJieBaHHH 192 

10. HeBpajirHH m HeBpHTti 197 

II. PeBMaTHqecKHe HBJieHHH npM Apyrnx 6one8HHx 218 

1. PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npH KOJiJiareHoaax 218 

2 . PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npn aJiJieprH^ecKHx 3a6 oJieBaHHHX . . 225 

3. PeBMaTHHecKHe HBJienHH npn flHCMeTadoJiHnecKHx 3a6oJieBa- 
HHHX 228 

4. PeBMaxHHecKHe HBJieHHnnpH anjţoKpHHonaTHHx 233 

5. PeBMaTHqeCKHe HBJieHHH 11 pH KOÎKHBIX 60Jie3HHX 238 

6. PeBMaxHqecKHe HBJienHH npn CHCxeMHiJx saSoJieBaHHHx h npn 
reMonaTMHX 243 

7. PeBMaTHHeCKHe HBJieHHH npn HCHXHHecKHXsaSoJieBaHHHx. . . 246 

8. PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npn ocTeoxoH^poHaTHHx 250 

9. PeBMaTHHecKHe HBJieHHH npH HeBoo6pa30BaHHHx 252 

10. PeBMaxHHecKHe hbjichhh npH 3a6oJieBaHHHx TpaBMaTnqecicoro 
npoHcxoH^AeHHH. . 255 

11. PsBMaTHHecKHe HBJieHHH npH saCoJieBaHHHX HHmeBapHTeJlbHO- 

ro TpaKTa 258 

12. HBJieHHH peBMaxHqecKoro THna npn 3a6oJieBaHHHx jiernoro 

H HJiespH 259 

13. OxHomeHHH Mew^y peBMaTH^iecKHMH SoJiesHHMH h KapjţHo- 
naTHHMH. . . . \ 261 

14. OTHomeHHH Mewjiy peBMaTHHecKHMH sadojieBaHHHMH h He$po- 
naxHHMH 262 

15. OTHomeHHH MeHtjţy peBMaxHHecKHMH saSoJieBanHHMH, napapen- 

MaTHqeCKHMH 3a60JieBaHHHMH H rJia3HHMH 60Jie3HHMH .... 263 

16. OxHomeHHH MeHtjţy peBMaxnqecKHMH 3a6oJieBaHHHMH h oxo- 
pHHo-JiapHHroJiorHHecKHMH3a6oJieBaHHHMH 264 

17. OxHoiueHHH Mewffy peBMaxHHecKHMH saSoJieBanHHMH ii cxo- 
MaXOJlOrHHeCKHMH SoJieSHHMH 265 

18. OxHOmeHHH Mem^y peBMaXHHeCKHMH HBJieHIIHMH H rHIieHOJIO- 
THiieCKHMH 60Jie3HHMH 266 

19. HBJieHHH peBMaxHHecKoro XHna B repoHxojrorHH 267 

20. PeBMaxHqecKHe HBjienHH b npoiţecce xpy^a 267 



Contents 

Page 

Introduction ^^ 

General Part 

Definition . . . . • • . • ^^ 

Morbid Anatomy ^^ 

Aetioloigy — ^Pathogeny 1® 

Special Part 

I. Rheumatismal iDiseases 23 

A. Articular and Visceral iDiseases of an Inflamatory Nature 23 
1. RheumatiiC fover (Bouillaud Sokolski's disease) .... 23 
2 iSecondary Intfectiouis Rheumatism of Known Origin . . 40 

Subacute Rheumatism 51 

PalindromLc (Recurrent) Rheumatism 52 

Intermittent Hydrarthrosis 52 

3. Rheumatoiid Arthritis (RA) ....... 53 

General Considerations . , . .... 53 

Tests for Detecting the Rheumatoiid Factor and the Lupus 

Factor in RA 72 

iThe Treatment of RA . 73 

RheumatoLd Arthritiis, Associated Diseases anid Comiplications 84 

4. Ankylosing Spondyli'tis (AS) 96 

General Considerations 96 

Differential Diagnosis 111 

Treatment of Ankylopoietic Spondylitis 116 

Ankylopoietic Spondylitis, Associated Diseases, Comjplications 119 

B. Degenerative Rheumatism {Arthroses and Spondyloses) . . 125 

General iNotions . 125 

The Spondyloses 128 

Arthroses of the Loooimoto,r System 136 

Degenerative Rheumatism (Arthroses and Sponldyloses), Asso- 
ciated Diseases and Complications 141 

C. Peripheral Abarticular Rheumatism 174 

1. Mu&cular Rheumatism 175 

2. Tendinitis 179 

3. Simple or Comiplicated Periarthritis 181 



Page 

4. The ShouLdier-Hand Synidrome 184 

5. Dupuytren's Disease 184 

6. The „sprinig" Fimger 185 

7. De Quervain's Disease 185 

8. Posttraumatic Al^ic Ost-eoporosis 185 

9. Algodystro(phies and Associated Diseases .... 192 
10. Neuralgia and Neuritis ... 197 

II. Rheumatic Maniifestationis in other Diseases .... 218 

1. Rheumatismal Manifetstations in CoUagen Diseases . . 218 

2. Rheumatismal Manilfestations in Allergic Diseases . . 225 

3. Rheumatisonal Manifestaţie ns in Dysmeitabolic Diseases . 228 

4. Rheuinatismal Manilfestations in Endocrine Diseases . . 233 

5. Rheumatismal Manifestations in Skin Diseases . . . 238 

6. Rheumatismal Manifestations in Systemic and Blood 
Diseases 243 

7. Rheumatismal Manifestations in Neurological and Psyohic 
Diseases 246 

8. Rheuma/tismal Manifestations in Osteoohondroipathies . . 250 

9. Rheumatismal Manifestations in Neoplasms . . . . 252 

10. Rheumatismal Manifestations in Diseases of Traumatic 
Origin 255 

11. Manifestations of Rheumatic type in Digestive Diseases . 258 

12. Manifestations of Rheumatic Type in Pleuro^Pulmonary 
Diseases 259 

13. The Relations Between Rheumatismal Diseases and Cardio- 
pathies 261 

14. Relationships Between Rheumatismal Diseases and Kidney 
Diseases 262 

15. Relationships Between Rheumatismal and Pararheumatis- 

mal Affections and Eye Diseases 263 

16. Relationships Between Rheumatismal Affections and ENT 
Diseases 264 

17. Relationships iBetween Rheumatismal Affections and Sto- 
matological Diseases 265 

18 Relationships Betw^een Rheumatismal Manifestations and 

Gynaecologiical Diseases 266 

19. Manifestations of a Rheumatismal Type in Gerontology 267 

20. Rheumatsimal Manifestations in the Prooess of Work . 267 



Introducere 

Lucrarea de faţă nu este un tratat de reumatologie, ci un 
ghid reumatologie, oare va servi medicului să poată ajunge la 
un diagnostic precis şi un tratament adecvat. 

Există numeroase tratate de reumatologie în ţară şi în 
străinătate. Colegiul Editurii medicale, ţinînd seama de nece- 
sităţile terenului, ne-a solicitat elaborarea unei lucrări care 
să trateze problemele reumatismului cronic în practica medicală. 

Plecînd de la premisa, admisă unanim astăzi, că orice 
reumatism este cronic, stadiile acute sau subacute nefiind decît 
manifestări trecătoare, vom expune toate formele de reuma- 
tism, inflamatoare, degenerative şi abarticulare, insistînd mai 
ales asupra formelor cronice şi latente. 

Schema lucrării noastre este concepută după clasificarea 
bolilor reumatice şi de tip reumatic, elaborată de „Comisia 
superioară a reumiatismului" a Academiei R.P.R. şi Ministerului 
Sănătăţii şi Prevederilor Sociale, din 2. IV. 1963, la care a lucrat 
şi unul dintre noi : 

I. Boli reumatismale : 

A. Articulare şi viscerale cu caracter inflamator : 1) reu- 
matismul Bouillaud-Sokolski ; 2) reumatismul secundar infec- 
ţios de cauză cunoscută ; 3) poliartrita cronică evolutivă (poli- 
artrita reumatoidă ) ; 4) spondilita anchilozantă (pelvispondilita). 

B. Articulare cu caracter degenerativ : 1) atroze-poliartroze ; 
2) spondiloza. 

C. Abarticulare periferice cu caracter inflamator sau de- 
generativ : 1) mialgii ; 2) miozite ; 3) tendinite ; 4) tendosinovite ; 
5) bursite ; 6) periartrite ; 7) nevralgii-nevrite. 

11 



II. Manifestări de tip reumatic în alte boli : 

1) Alergoze ; 2) colagenoze ; 3) afecţiuni dismetabolice ; 
4) endocrinopatii ; 5) psoriazis ; 6) boli de sistem şi hemopatii ; 
7) boli neurologice ; 8) osteocondropatii ; 9) neoplazii ; 10) boli 
de origine traumatică; 11) boii de origine psihică etc. 

Această clasificaţie ţine seama atît de tradiţia şcolii romî- 
neşti, cît şi de nomenclatura acceptată de ,,Liga internaţională 
contra reumatismului". Ea constituie în acelaşi timp şi o unifi- 
care de nomenclatură pentru medicii practicieni. 

Vom începe expunerea noastră cu generalităţi asupra reu- 
matismului cronic, cuprinzînd : definiţia reumatismului ; anato- 
mia patologică ; etiopatogenia ; examenul unui reumatic. 

în partea specială, fiecare subcapitol începe cu conside- 
raţii generale asupra afecţiunii, după care urmează o observa- 
ţie clinică sumar expusă. 

Afecţiunile reumatice vor fi însoţite de exemplificări de 
cazuri clinice personale. 

Pe cazurile descrise se vor face consideraţii practice asu- 
pra afecţiunii respective, insistînd asupra diagnosticului şi tra- 
tamentului. Vom ţine seama în conduita terapeutică de forma 
afecţiunii reumatice, de stadiul bolii şi de starea de reactivi- 
tate a bolnavului. 

Fiecare expunere va relata şi asupra bolilor frecvent în- 
tîlnite la reumatici şi se va termina cu concluzii practice cli- 
nico-terapeutice. 

Fiecare capitol va conţine radiografii personale şi schiţe. 

Lucrarea noastră va privi nu numai afecţiunea reumatică, 
ci şi reumaticul în complexul său, pornind de la datele practice 
furnizate de examenul clinic al bolnavului. 



arfea generală 



Definîjie 

Prin reumatism înţelegem o serie de afecţiuni, localizate 
în mezenchim, în special în aparatul locomotor şi caI^dio-vascu- 
lar, avînd multipli factori etiologici, o evoluţie cronică cu pus^euri 
acute sau subacute şi recidivante, care nu ajung niciodată la 
supuraţie şi care sînt influenţate de factorii climatici. 

Evoluţia şi formele clinice ale reumatismului sînt în legă- 
tură cu macroorganismul, microorganismul şi mediul — toate 
coordonate de scoarţa cerebrală. 



Anatomie pafologică 

Afecţiunile reumatismale interesează ţesutul conjunctiv, mai 
ales al aparatului locomotor şi cardio-vascular. 

Aparatul locomotor este format din articulaţii, muşchi şi 
tendoane. 

Articulaţiile pot fi împărţite în : diartroze (sau articulaţii 
mobile), pe oare le întîlnim la membrele superioare şi infe- 
rioare ; amfiartroze sau articulaţii semimobile (articulaţiile 
dintre corpurile vertebrale) ; sinartroze sau articulaţii fixe, imo- 
bile (aşa cum sînt suturile craniene). 

Coloana vertebrală posedă articulaţiile dintre corpurile ver- 
tebrale (prin intermediul discurilor intervertebrale), articulaţiile 
interapofizare şi articulaţiile interspinoase. Discul intervertebral 
este format din două părţi : inelul fibros, în lamele căruia pă- 
trunde ţesut vasculoconjunctiv şi nucleul pulpos, format dintr-o 
substanţă gelatinoasă, conţinînd printre altele şi acidul hia- 
luronic. 

13 



în general o articulaţie este alcătuită din extremităţi osoase, 
cartilaje, sinovială, capsulă şi ligamente. 

Extremităţile osoase, acoperite de cartilaj, aderă prin benzi 
fibroase. 

în privinţa structurii osoase notăm că osul este alcătuit din- 
tr-o matrice proteică fibroasă, la nivelul căreia au loc depuneri 
de săruri, din substanţe minerale şi apă. 

Matricea sau pătura osteoidă, produsă de osteoblaşti, con- 
ţine mucopolizaharizi, dintre care cel mai important este aci- 
dul condroitinsulfuric. Substanţele minerale sînt reprezentate de 
sărurile fosfocalcice. 

Ţesutul osos se află într-o continuă transformare. în siste- 
mul osos se găseşte depozitat 99% din calciul întregului orga- 
nism. Calciul este în continuă mişcare în organism, găsindu-se 
sub formă de calciu coloidal, ionizat şi neionizat. 

în metabolismul calciului există două circuite : 1) circuitul 
exogen, prin intermediul căruia calciul din intestin este depus 
pe scheletul osos cu ajutorul vitaminei D2 ; calciul ajuns în 
scheletul osos se depune pe traveele din matricea osoasă ; 2) cir- 
cuitul endogen, prin intermediul căruia calciul trece de pe 
lamele osoase vechi pe lamele osoase noi, iar calciul ionic merge 
către lichidul extracelular, menţinînd calcemia în limite con- 
stante (9 — 11 mg%) şi asigurînd membranelor celulare cantita- 
tea necesară pentru schimburile ionice ale calciului. Reglarea 
metabolismului calcic în organism este sulb dependenţa mai 
multor factori, printre care paratiroida joacă un rol deosebit. 

Există o legătură strînsă între metabolismul protidic şi cel 
mineral din sistemul osos, precum şi între cantitatea de ţesut 
osteoid şi calciu. 

în procesul de osteoporoză, osul este sărac în ţesut osteoid, 
iar calciuria este mărită. în osteomalacie şi în boala Paget, ţesu- 
tul osteoid este în exces, iar eliminările de calciu sînt micşorate 
prin carenţă calcică. 

Rezultă deci că diminuarea sărurilor minerale duce la osteo- 
malacie, iar micşorarea ţesutului osteoid duce la osteoporoză. 

Tulburările mineralo-proteinice din organism duc la osteo- 
patii de carenţă *şi osteoliză. 

Cartilajul acoperă extremităţile osoase ; este sărac în vase. 
Din punct de vedere chimic, cartilajul este format din^ condroi- 
tinsulfaţi. Hrănirea cartilajului în partea superficială se face 
prin lichidul sinovial şi prin vilozităţile sinoviale, iar în partea 
profundă iprin intermediul sistemului haversian osos. Cartilajul 
este primul supus degenerării, pentru că este insuficient hrănit 
şi îi lipseşte proprietatea de a se reface. Leziunile cartilaginoase 
se produc în afecţiunile inflamatoare, prin intermediul vaselor 

14 



de neoformaţie ale vilozităţilor sinoviale care contribuie la ne- 
crozarea cartilajului (panus), iar în artroze prin uzură. 

în unele artroze se constată prezenţa unor fibrocartilaje 
articulare marginale, formate din ţesut conjunctivo-tendinos şi 
impregnate de calciu şi fiibre elastice. Meniscurile şi fibrocarti- 
lajele articulare protejează articulaţiile atît la exterior, cît şi 
în interior ; astfel, meniscurile le întîlnim în interiorul articu- 
laţiei genunchiului, iar fibrocartilajele (bureleţii marginali) 
înconjură articulaţia umărului. 

Sinoviala articulară are o structură conjunctivă ; nu are 
epiteliu propriu. în interiorul sinovialei întîlnim franjuri con- 
junctivo- vasculare (vilozităţi sinoviale). Sinoviala poate prezenta 
trei tipuri anatomice : tipul fibros, tipul adipos şi tipul areolar. 
Primele două tipuri (fibros şi adipos) predispun mai mult la 
leziuni degenerative, pe cînd tipul areolar (bine vascularizat, 
cu vilozităţi numeroase) predispune mai ales la artrite. 

Capsula articulară este formată din ţesut fibros şi un 
ţesut nervos bogat, care explică sensibilitatea ei deosebită ori 
de cîte ori este interesată într-un proces inflamator, degenerativ 
sau traumatic. 

între capsulă şi sinoviala există un ţesut subsinovial ; acesta 
este „dermul" articulaţiei, bine vascjilarizat ; aici începe totdea- 
una procesul patologic reumatic. 

Lichidul sinovial, bogat în substanţe proteice, conţine acid 
hialuronic. El serveşte la hrănirea cartilajului articular şi la 
lubrefierea suprafeţelor articulare. 

Tulburările de permeabilitate capilară stau la baza bolilor 
reumatismale. Permeabilitatea capilară asigură schimburile me- 
tabolice dintre sînge şi parenchimul organelor. Capilarele san- 
guine, împreună cu substanţa fundamentală a ţesutului colagen, 
formează un sistem funcţional unitar. Endoteliul capilar este 
aşezat pe un strat de substanţă fundamentală, format de muco- 
polizaharizi ; aceasta formează membrana bazală capilară de 
schimb. Endoteliul capilar împreună cu membrana bazală şi 
adventicea formează bariera hematoparenchimatoasă. 

în procesele infecţioase reumatismale, toxinele microbiene 
acţionează asupra peretelui capilar. Leziunile artrozice reuma- 
tismale au la bază fenomene anoxice, legate de procesele de 
arterioscleroză. 

Procesul de permeabilitate vasculară este reglat de factori 
umorali şi de factori nervoşi. Reilly a demonstrat că fibrele 
nervoase pot transmite la distanţă acţiunea lor trofică, iar şcoala 
sovietică consideră că bolile reumatismale sînt boli de sistem 
cu o patogenie infectoneurogenă sau neuroalergică, în care tul- 

15 



burările neuro-umorale influenţează în mod 'd€osebit reactivi- 
tatea imunologică. 

Leziunile histopatologice interesează substanţa fundamentală 
în compoziţia căreia se găsesc mucopolizaharizi (în special acidul 
hialuronic şi condroitinsulfuric) şi glicoproteide. 

în condiţii normale, moleculele mari de mucopolizaharizi 
se unesc între ele, polimerizîndu-se ; atunci creşte vîscozitatea 
substanţei fundamentale. 

în stări patologice, viscozitatea scade, iar substanţa funda- 
mentală se depolimerizează. Depolimerizarea se realizează prin 
intermediul unei enzime — hialuronidaza streptococică — care, 
scăzînd viscozitatea substanţei fundamentale din pereţii vascu- 
lari, lasă să pătrundă în vase diferitele substanţe toxice etc. 
Hialuronidaza a fost numită pentru acest motiv şi ,, factor de 
difuziune". 

în afecţiunile reumatismale, substanţa fundamentală poate 
degenera. Putem avea degenerescentă mucoidă, fibrinoidă, ne- 
croză fibrinoidă şi degenerescentă amiloidă. 

Leziunea fundamentală în afecţiunile reumatismale este 
degenerescenta fibrinoidă. 

Histopatologic, în evoluţia afecţiunilor reumatismale se pot 
descrie trei stadii : stadiul exsudativo-degenerativ care cores- 
punde clinic formelor acute ; stadiul granulomatos-productiv şi 
stadiul scleros, care corespunde formelor cronice şi anchilozante. 

Am amintit că în anumite condiţii, substanţa fundamentală 
îşi micşorează viscozitatea prin depolimerizare. Astfel, hidar- 
troza este expresia depolimerizării substanţei fundamentale din 
lichidul sinovial. 

în condiţii patologice, lichidul sinovial poate fi : seros, 
serofibrinos, fibrino-leucocitar şi purulent. 

Leziunile degenerative încep în formaţiunile articulare defi- 
citare sub raport nutritiv (cartilajul şi discul). 



Efiologie-patogenîe 



Reumatismul în general recunoaşte existenţa a două grupe 
de cauze : externe şi interne. Printre cauzele externe putem 
enumera : infecţii generale, infecţii de focar, infecţii catarale, 
stări carenţiale şi metabolice, factori climatici (temperatură, umi- 
ditate, presiune atmosferică, cîmp electric), condiţii de viaţă 
(locuinţă, alimentaţie, îmbrăcăminte), condiţii de muncă (frig, 
umiditate, curenţi de aer). Printre cauzele interne, în afară de 
particularităţile terenului, care explică aşa-zisa „diateză aler- 
gică" sau „artritică", amintim tulburările endocrine (gonade, 
tiroidă, paratiroidă, hipofiză) şi tulburările nervoase. 

16 



Formele de manifestare ale afecţiunilor reumatismale au 
contingenţă cu sexul şi vîrsta. 

în ceea ce priveşte sexul amintim că spondilita anchilo- 
poietică este mai frecventă la bărbaţii tineri, iar poliartrita cro- 
nică evolutivă la femei. în ceea ce priveşte \Hîrsta, boala 
Bouillaud-Sokolski apare mai frecvent între 10 şi 15 ani, spon- 
dilita anchilopoietică între 20 şi 40 de ani, iar reumatismul 
degenerativ între 50 şi 70 de ani. 



După ce am expus în mod sumar anatomia patologică şi 
etiopatogenia afecţiunilor reumatismale trebuie să schiţăm mo- 
dalitatea fixării unui diagnostic precoce şi a unui tratament 
adecvat formei corespunzătoare de reumatism. 

Fixarea diagnosticului de reumatism implică un examen 
clinic, radiologie şi de laborator. 

Examenul clinic priveşte organismul în totalitate, insis- 
tîndu-se cu deosebire asupra aparatului locomotor. 

Se începe cu interogatoriul reumaticului, st^bilindu-se ante- 
cedentele eredo'colaterale şi personale, în cadrul cărora un loc 
aparte trebuie să-1 constituie condiţiile de viaţă şi de muncă 
ale reumaticului. 

în istoricul bolii reumatice se precizează data începerii afec- 
ţiunii şi localizarea procesului reumatic (articular, periarticular), 
modalitatea de debut (acut, trenant, continuu), severitatea şi per- 
sistenţa durerilor reumatice, precum şi gradul incapacităţii de 
muncă provocată de afecţiune. 

Anamneză va trebui de asemenea să stabilească pe cît posi- 
bil cauzele care au contribuit la provocarea şi agravarea bolii 
reumatice, tratamentele efectuate şi rezultatele acestor trata- 
mente. 

Reumaticul trebuie să fie examinat în pat, în picioare ^i în 
mers. Examenul clinic trebuie să fie completat prin analize de 
laborator şi examen radiologie. 

Testele de laborator utilizate în reumatologie pot fi îm- 
părţite în : teste nespecifice, care apreciază tulburările inflama- 
toare şi cele metabolice ; examene bacteriologice şi imunologice ; 
probe de evidenţierea reactivităţii organismului ; examene ale 
lichidului sinovial şi, uneori, ale lichidului cefalo-rahidian. 

Printre testele nespecifice, care evidenţiază natura infla- 
matoare a reumatismului notăm viteza de sedimentare. V.S.H. 
arată gradul inflamaţiei. Explicaţia V.S.H. implică factori di- 
verşi, printre care cităm : nivelul fibrinogenului plasmatic, 
raportul dintre albuminele şi globulinele plasmatice, viscozitatea 
sanguină şi numărul eritrocitelor ; deşi V.S.H. nu este propor- 

2 — Reumatismul cronic 17 



ţională cu gravitatea bolii, o afecţiune reumatică nu poate fi 
considerată ameliorată atîta timp cît V.S.H. se menţine acce-^ 
lerată. 

Proteina C reactivă (P.C.R.) poartă şi numele de proteina 
fazei acute, deoarece apare în sînge numai în faza activă a 
bolilor inflamatoare. Este mai sensibilă decît V.S.H. în reuma- 
tismul Bouillaud-Sokolski, în faza de debut, o găsim pozitivă 
în 95 — 100% din cazuri. Este direct influenţată de tratament, 
însă reapare imediat ce boala îşi reia activitatea, constituind prin 
aceasta un indiciu important de evolutivitate a bolii. 

Hemoleucograma este un test nespecific, care aduce clini- 
cianului foloase preţioase, dacă este bine interpretată. Leuco- 
grama în formele acute ale bolii Bouillaud-Sokolski arată o 
leucocitoză moderată, cu neutrofilie, limfopenie relativă şi mo- 
nocitoză. în P.C.E. se observă o leucocitoză în stadiile precoce 
ale bolii şi în puseurile evolutive. în cazurile cronice întîlnim 
limfocitoză cu devierea formulei spre stînga. Eozinofilia este un 
semn de prognostic sever. 

Creşterea fibrino genului nu este în legătură cu gravitatea 
bolii ; se normalizează sub influenţa tratamentului. în recidivele 
reumatice, fibrinogenul pare să crească de multe ori mai precoce 
decît V.S.H. 

în reumatismul Bouillaud-Sokolski, P.C.E. şi anumite cola- 
genoze, proteinele plasmatice totale rămîn la un nivel normal 
(6 — 8 g/o). Importantă în reumatologie este electroforeza pe 
hîrtie. în procesele exsudative şi necrotice, reumatice cresc a-glo- 
bulinele, în cele exsudative şi productive cresc <^ şi y-globuli- 
nele, iar în procesele productive cu fibroză cresc numai y-glo- 
bulinele. Electroforeza este utilă mai mult în urmărirea evolu- 
ţiei bolii în timpul tratamentului. 

Glicoproteidele prezintă o utilitate deosebită în bolile reu- 
matismale, în special cînd se determină raportul dintre poliza- 
haridele legate de proteine şi proteinele totale. Valoarea nor- 
mală a acestui raport este 1,76. Raportul creşte în puseul acut 
al bolii Bouillaud-Sokolski. Se pare că există o corelaţie strînsă 
între aspectul clinic al bolii şi nivelul glicoproteidelor. Norma- 
lizarea glicoproteidelor, în urma tratamentului, este mai tardivă 
decît a V.S.H. Unii consideră că glicoproteidele constituie un 
test mai fidel al inflamaţiei decît V.S.H. Deoarece creşterea 
lor este direct proporţional cu gravitatea bolii, glucidograma 
dă informaţii mai precise decît proteinograma. 

Mai importantă decît dozarea glicoproteinelor totale este 
dozarea seromucoidelor, al căror nivel este direct proporţional 
cu dezintegrarea substanţei fundamentale a ţesutului conjunctiv. 

18 



Ele constituie fracţiunea cea mai bogată în polizaharide şi în 
glicoproteide. 

Seromucoidele au 2 fracţiuni : seromucoidele «i şi sero- 
mucoidele a2 sau haptoglobulina. Seromucoidele acide «i sau 
orosomucoidele cresc în boala Bouillaud-Sokolski şi în perioada 
activă a P.C.E. Seromucoidele «2 sau haptoglobulina cresc în 
puseul lacut al bolii Bouillaud-Sokolski, ca şi în P.C.E. 

Imunoelectroforeza oferă detalii calitative şi cantitative 
mai mari faţă de electroforeza pe hîrtie şi glucidograma. Cu 
ajutorul imunoelectroforezei s-a reuşit să se cunoască mai bine 
modificările proteinelor plasmatice, care iau loc în evoluţia boli- 
lor reumatismale, ca şi efectele terapeutice. 

festele de disproteinemie pot fi utile şi în afecţiunile reu- 
matismale. Datele furnizate de ele sînt concordante cu cele obţi- 
nute prin electroforeza. Testele care se aplică mai frecvent sînt : 
testul Kunkel cu S04Zn, testul Kunkel cu fenol, testul Martin 
şi Badin cu cetabol pentru cercetarea seromucoidelor, reacţia 
Takata-Baumann ; testul Wunderly cu S04Cd, reacţia Gros cu 
clorura mercurică, testul de turbiditate al timolului, banda de 
coagulare Weltmann etc. Dintre acestea, ,, Centrul de reuma- 
tologie" aplică mai frecvent reacţia timol, testul Kunkel cu 
S04Zn, banda de coagulare Weltmann. 

O serie de alte teste nespecifice, care au însă unele nuanţe 
caracteristice în bolile reumatismale şi sînt în legătură şi cu 
tulburările de metabolism, privesc dozarea în sîngele reumatici- 
lor a natriului, calciului, kaliului, fierului, cuprului, creatinei, 
creatininei, acidului uric şi fosfatazei alcaline. 

Iestele bacteriologice, mai ales pentru streptococul p-hemo- 
litic, au un rol important în etiologia bolilor reumatismale. în 
perioada puseului acut al bolii Bouillaud-Sokolski, după 10^20 
de zile de la infecţia streptococică, culturile sînt rar pozitive. 
Reşutele anginoase în Bouillaud-Sokolski pot fi produse şi de 
alţi streptococi hemolitici. 

Reacţiile imunologice constituie semne tardive, retrospec- 
tive, umorale ale unor infecţii streptococice. 

Reacţia ASLO apare la 2 — 3 săptămîni, după o infecţie 
streptococică evidentă, ajungînd la un titru maxim între a 3-a 
şi a 5-a săptămînă. Scăderea titrului sub 200 u. ne arată că 
infecţia streptococică este actualmente stinsă. La persoanele la 
care infecţia streptococică este urmată de un puseu de reu- 
matism Bouillaud-Sokolski, titrul ASLO urcă şi mai mult decît 
la bolnavii cu infecţie streptococică, care nu fac boala Bouillaud- 
Sokolski ; astfel titrul poate să crească pînă la 2 500 u. însă mai 
frecvent îl întîlnim în jurul a 600 u. 

19 



Testele pentru depistarea factorului reiimatoid în P.C.E. 
contribuie la precizarea diagnosticului în formele precoce şi 
atipice ale afecţiunii. Astfel, testul de fixare a latexului are Ia 
bază un proces de aglutinare între factorul reumatoid, prezent 
în serul bolnavului, şi y-globulina umană sau bovină, cu care 
în prealabil se învelesc particulele inerte de latex. Un alt test 
utilizat pentru evidenţierea factorului reumatoid este testul de 
hemaglutinare cunoscut sub numele de Waaler-Rose. în cadrul 
„Centrului de reumatologie" se execută adesea testul de aglu- 
tinoinhibare, după tehnica originală a lui Ziff. Acest test se 
bazează pe inhibarea factorului reumatoid existent într-un ser 
de P.C.E. în prealabil cunoscut. Interpretarea datelor de labo- 
rator trebuie coroborată cu elementele examenului clinic. în 
concordanţă cu această atitudine, I. Stoia şi P. Rîmneanţu stabi- 
lesc că, în cazurile cînd simptomele clinice sînt discrete, pozitivi- 
tatea reacţiilor care evidenţiază factorul reumatoid ne îndri- 
tueşte să fixăm un diagnostic precoce de P.C.E. ; dacă simpto- 
mele clinice nu sînt concludente, iar probele de laborator sînt 
negative, diagnosticul de P.C.E. nu poate fi acceptat. Este 
important totuşi să subliniem că negativitatea probelor de labo- 
rator nu exclude diagnosticul de P.C.E., cînd simptomele clinice 
şi radiologice pledează pentru această boală. Diagnosticul de 
P.C.E. se afirmă cu şi mai multă tărie, atunci cînd, pe lîngă 
pozitivitatea testelor care evidenţiază prezenţa factorului reu- 
matoid, găsim o V.S.H. mărită la bolnavi la care nu se decelează 
o infecţie de focar, dar care au dureri reumatice persistente. 

Printre bolile de colagen, care dispun de teste de laborator 
importante, notăm lupusul eritematos diseminat. în evoluţia 
acestei boli adesea putem pune în evidenţă celule LE, descrise 
de Hargraves, în sîngele periferic şi în măduva osoasă. 

Examenul lichidului cefalorahidian şi al lichidului sinovial 
ne furnizează date utile atît pentru stabilirea diagnosticului, cît 
şi a evolutivităţii bolii. 

Examenul radiologie, prin intermediul radiografiilor făcute 
în diferite incidenţe, ne este de mare ajutor în punerea diagnos- 
ticului. Radiografia ne este utilă atît pentru precizarea formelor 
precoce ale diferitelor boli reumatismale, cît şi pentru precizarea 
stadiului lor evolutiv. Prin radiografii ne dăm seama dacă ne 
găsim în faţa unei artrite sau a unei artroze, dacă la nivelul 
oaselor există un proces de osteoporoză sau osteoscleroză. De 
asemenea, examenul radiologie ne ajută să diferenţiem afecţiu- 
nile reumatismale de alte afecţiuni ale aparatului locomotor. 

Elementele examenului radiologie vor fi detaliate, în cadrul 
fiecărei afecţiuni reumatismale în parte. 

20 



Sumînd simptomele clinice, testele de laborator şi exame- 
nele radiologice, prin diagnostic pozitiv şi diagnostic diferen- 
ţial, ajungem la un diagnostic precis de afecţiune reuma- 
tismală. 

Terapia unei boli reumatice im;plică o strictă individuali- 
zare. Din acest punct de vedere trebuie precizat că medicul 
nu tratează boli reumatice, ci tratează reumatici. 

O dată stabilit diagnosticul de afecţiune reumatismală este 
necesar să precizăm : forma pe care o îmbracă această afecţiune ; 
stadiul evolutiv al ei ; existenţa unor eventuale complicaţii ; 
existenţa unor boli asociate (pulmonare, digestive, renale, ner- 
voase etc). 

Deosebit de important este să se precizeze dacă manifestă- 
rile care nu privesc aparatul locomotor (digestive, pulmonare, 
renale etc.) reprezintă o formă atipică de debut a bolii reuma- 
tice, o complicaţie în evoluţia ei, sau o boală asociată. 

Pentru precizarea diagnosticului la patul bolnavului, în 
afecţiunile reumatismale, noi recomandăm o gîndire anatomocli- 
nică >şi plurietiologică. 

Gîndirea anatomoclinică facilitează diagnosticul afecţiunii 
şi stadiul evolutiv, iar descoperirea cauzelor ne fundamentează 
bazele tratamentului. 

Exemplificăm acestea cu bolnava M. V., în vîrstă de 53 de ani, cu 
hidartroză. Diagnosticul de artroză cu hidartroza genunchiului este un 
diagnostic anatomoclinic. Clinica ne-a dat simptomele şi semnele ar- 
trozei. Anatomicul ne-a dat stadiul — în cazul de faţă stadiul exsuda- 
tiv al artrozei — adică o complicaţie a artrozei genunchiului. 

Ca să facem un tratament precis trebuie să precizăm cauzele, 
care au produs artroza şi complicaţia ei. Din foaia de observaţie reiese 
că bolnava este la menopauză, are hipercolesterolemie şi hiperuricemie. 
în acelaşi timp, ea are multiple focare de infecţie (dentare, colecistic, 
ci Stic). 

Dacă ne-am fi mulţumit cu diagnosticul de artroză în stadiul de 
hidartroză şi am fi făcut un tratament simptomatic, medicamentos şi 
fizioterapie, rezultatele ar fi fost cel mult parţiale. Dacă însă căutăm 
şi cauzele care au favorizat şi activat această artroză (hipercolesterole- 
mia, hiperuricemia, menopauza şi infecţiile de focar) şi le vom trata, 
rezultatele vor fi mult superioare. 

Această conduită clinico-terapeutică, la căpătîiul bolnavu- 
lui, ne-a dat rezultatele cele mai bune. 

Ajunşi la un diagnostic precis, tratamentul trebuie indivi- 
dualizat, ţinînd cont de forma şi stadiul bolii ; el trebuie să 
fie complex şi complet. 

Tratamentul acesta va fi igieno-dietetic, medicamentos, 
hidrofizioterapic, balnear şi ortopedico-chirurgical. 

21 



Vom aminti foarte sumar de tratamentul fizioterapie, bal- 
near şi ortopedic, întrucît detaliile acestor tratamente vor fi 
prezentate la expunerea tratamentului fiecărei afecţiuni reu- 
matice în parte. 

Afecţiunile reumatismale utilizează o serie de curenţi elec- 
trici în terapeutica lor. Din punctul de vedere al frecvenţei, 
aceşti curenţi pot fi : de joasă frecvenţă (curenţi exponenţiali, 
diadinamici şi interferenţiali), cu efecte sedative ; curenţi de 
frecvenţă mijlocie (miodinaf luxul, vectodinaf luxul), curenţi alter- 
nativi sinusoidali, cu acţiune analgezică şi excitomotorie ; curenţi 
de înaltă frecvenţă (diatermie, ultrascurte, microunde), cu ac- 
ţiune sedativă şi antiinflamatoare. în reumatologie se mai utili- 
zează curenţi galvanici (cu acţiune sedativă, analgezică, vaso- 
dilatatoare şi hiperemiantă), curenţi faradici (care măresc exci- 
tabilitatea neuro-musculară şi combat astfel atrofiile musculare), 
ultrasunetele (care produc hiperemie şi căldură profundă) şi 
fototerapia (solux, ultraviolete, băi de lumină). 

Este de mare importanţă ca reumatologul să prescrie corect 
fizioterapia, după forma, stadiul şi starea de reactivitate a bol- 
navului. 

în partea specială vom expune bolile reumatismale propriu- 
zise şi manifestările de tip reumatic din cadrul altor boli. Fie- 
care boală reumatismală sau manifestare de tip reumatic din 
cadrul altei boli va începe cu un mic rezumat (un memento) al 
bolii, cuprinzînd doar elementele ce interesează din punct de 
vedere practic ; apoi vom expune cazuri clinice luate din practica 
noastră medicală, vom discuta fiecare caz, cu scopul de a preciza 
diagnosticul şi de a fixa tratamentul corespunzător. în plus, 
fiecare capitol va conţine boli asociate şi complicaţii. 



arfea specială 



I. Bolile reumafismale 

A. Bolile reumatismale articulare şi viscerale 
cu caracter inflamator 

1. Boala Bouillaud-Sokoiski 

Boala Bouillaud-Sokoiski este cea mai frecventă cauză a 
imibolnăvirilor cardiace sub vîrsta de 40 de ani, reprezentîmd 
prin aceasta un pericol pentru tineret. Ea constituie aifecţiunea 
reumatismală cea mai frecvent întîlnită la copil. Diagnosticul 
•ei în stadiul incipient reprezintă una dintre problemele grele 
«de clinică infantilă. Afecţiunea se întîlneşte însă destul de 
frecvent şi la adulţi. 

Medicii, în general, socotesc orice reumatism poliarticular 
acut sau siibacut boală Bouillau'd-Sokolski. Dacă pînă la vîrsta 
de 15 ani, 90% dintre poliartritele acute sînt reprezentate de 
boala Bouillaud-Sokoiski, peste această vîrsta, multiplele forme 
de poliartrite acute şi .subacute recunosc şi alte cauze. 

Diagnosticul diferenţial de idebut în boala Bouillaud-So- 
koiski devine dificil, cînd afecţiunea îmbracă forme atipice. 

Boala Bouillaud-Sokoiski nu este numai o afecţiune arti- 
culară, însoţită sau nu de atingerea inimii, ci şi o afecţiune 
generală de sistem, care prin extinderea la cele mai variate 
ţesuturi de origine mezenohimală îmbracă un aspect multiform 
(I. Nicolau, N. Ghiţă şi colaJb.). 

Manifestările bolii la adult şi copil nu prezintă deosebiri 
fundamentale din punct de vedere anatomopatologic, caracterul 
esenţial fiind şi într-un caz şi în altul granulomul Aschoff- 
Talalaev ; la copil însă, reacţia mezenchimală este mai promptă, 
mai intensă şi mai extinsă, atingînd ide predilecţie aparatul 
cardio-vascular, pe cînd la adult ea interesează în special apa- 
ratul locomotor. 

23 




în privinţa etiologici bolii Bouillaud-Sokolski (atît de mult 
discutată), noi sîntem de acord cu majoritatea autorilor care 
consideră boala ca fiind o infectoalergie streptococică. N. Gh. 

Lupu şi V. Ciobanu sus- 
ţin şi rolul favorizant al 
alergici tuberculoase faţă 
de alergia streptococică, 
iar alţi autori susţin 
asocierea la infecţia 
streptococică a unei in- 
fecţii virotice. Infecţia 
provocată de streptoco- 
cul P-hemolitic din gru- 
pul A determină numai 
în 3% din cazuri boala 
Bouillaud-Sokolski, fapt 
care dovedeşte că în 
apariţia acestei boli in- 
Fig. 1. — Nodul Aschoff-Talalaev. tervine şi o reactivitate 

imunologică individuală. 
Ipoteza alergici streptococice se bazează pe argumente cli- 
nice, biologice, anatomice şi experimentale. 

Este dovedit că glandele endocrine şi sistemul nervos iau 
parte la declanşarea şi evoluţia acestei boli. 

Leziunea specifică proliferativă în această afecţiune este 
reprezentată de granulomul Aschoff-Talalaev. Pe lîngă această 
leziune specifică există şi leziuni nespecifice, exsudativo-proli- 
ferative, noduli reumatici tip Meynet cu necroză fibrinoidă, iar 
în faza tardivă scleroză sau cicatrice. 

Diagnosticul bolii se fixează pe baza unor semne majore 
şi minore. El este dificil în stadiul de debut, deoarece simpto- 
mele sînt uneori foarte discrete şi greu de interpretat. 

Pentru a face un diagnostic cît mai precoce este necesar să 
nu ne îndepărtăm gîndul de la această boală, să ne facem un 
reflex mintal („reflexul reumatism", cum îl numeşte pe drept 
cuvint Păunescu-Podeanu). 

Dacă poliartrita, cardita, coreea, nodulii subcutanaţi, eri- 
temul marginal, recidivele sînt socotite semne majore, mai ales 
la copii, manifestările generale minore ca paloarea, astenia,, 
anorexia, transpiraţia, epistaxisul şi febra nu pot fi negii jate> 
mai ales la copiii mici. 



24 



Caracterele care diferenţiază manifestarea afecţiunii la 
adult faţă de copil sînt : evoluţia articulară mai prelungită şi 
mai tenace, prinderea inimii într-o proporţie mai mică {25% 
din cazuri), evoluţia mai benignă, răspunsul mai dificil la 
tratamentul salicilic şi hormonal. La adulţi, intervalul dintre 
debutul amigdalitei şi apariţia poliartritei este mai mare, ajun- 
gînd uneori pînă la 30 de zile. 

în studi:ul clinic al acestei boli trebuie să ţinem cont de 
faptul că atacul acut poate începe brusc sau lent, că durerile 
articulare la copii lipsesc în 40% idin cazuri şi sînt mobile ; 
cîn'd există, atît la adulţi, cît şi la copiii mari, boala prinde mai 
multe articulaţii (mai ales articulaţiile mari ale membrelor 
inferioare). 

în forma nervoasă (coreea), cardita este mai puţin evidentă. 
Prinderea inimii este mai frecventă în formele abarticulare, iar 
leziunile congenitale cardiace ar favoriza grefarea reumatis- 
mului. 

Debutul carditei reumatismale se (produce între a 5-a şi a 
15-a zi de la debutul atacului acut, manifestîndu-se prin : endo- 
cardită cu miocardită, miocardită, pericardită cu miocardită sau 
pancardită. 

Cardita reumatismală cu miocardită se manifestă clinic prin: 
tahicardie, uneori bradicardie sau extrasistolie, asurzirea zgo- 
motelor inimii, suflu sistolic la mitrală, hipotensiune. Ca semne 
electrocardiograifice putem întîlni unda P bifidă, difazică sau 
negativă, alungirea spaţiului P — Q, bloc de ai^borizaţie, unda 
T difazică. 

Endooardita la copii o întîlnim în 81% din cazuri, exterio- 
rizîndu-se clinic prin simptome subiective (palpitaţii, dureri pre- 
cordiale) şi semne obiective (puls accelerat, paloarea tegumente- 
lor şi asurzirea zgomotelor cardiace). 

Silflul diastolic în focarul aortic precizează diagnosticul 
de insuficienţă aortică, iar uruitura diastolică în focarul mitral 
indică existenţa unei stenoze mitrale. 

Pericardita se manifestă clinic prin dureri precordiale, 
dispnee, recrudescenţa febrei, tahicardie, frecătură pericardică ; 
la examenul radiologie se pune în evidenţă o imagine caracte- 
ristică pentru existenţa lichidului în pericafd. 

Tulburările vasculare pot constitui un semn de debut, 
mai ales la copii, ele explicîrid transpiraţiile, paloarea extremi- 
tăţilor şi paresteziile. A. Moga, R. Popa, V. Gligore şi V. Papi- 
lian au arătat că în boala Bouillaud-Sokolski se pot întîlni 
leziuni asemănătoare celor din periarterita nodoasă. 

25 



Ca manifestări cutanate întîlnim frecvent eritem nodos, 
eritem marginal, eritem polimorf, purpură, nodozităţi (nodozi- 
tăţile Meynet). 

în afară de coree, ca manifestări nervoase şi psihice se mai 
pot întîlni nevralgii (Păunescu-Podeanu), nevrite, schimbări în 
caracterul bolnavilor, encefalopatii trecătoare, accese epilepti- 
forme şi psihoze hipoxemice, mai ales la invalizii cu stenoză 
mitrală. 

Manifestările viscerale pot fi pleuro-pulmonare (pleurezii, 
pneumonii — N. Ghiţă şi colab.), digestive (diaree, peritonite, 
pseudoapendicite — N. Grigore şi colab.; colecistite, hepatite — 
I. Stoia etc), celulo-miozitice (C. Zamfir şi V. Ciobanu), ocu- 
lare (irite, episclerite, coroidite), endocrine (tiroidite, orhite), 
renale (glomerulonefrite acute) etc. 

Testele de laborator, utilizate în mod obişnuit sînt hemo- 
grama (anemie şi leucocitoză moderată), V.S.H. (mărită), hiper- 
fibrinemia, creşterea globulinelor şi scăderea albuminelor, pro- 
teina G reactivă mărită, antistreptolizina O mărită (care nu este 
specifică pentru boala Bouillaud-Sokolski, ci indică o infecţie 
streptococică). 

Printre formele clinice ale bolii Bouillaud-Sokolski amin- 
tim : 1) forma latentă, descrisă de sovietici, care apare la copii 
sub 5 ani, manifestată prin scăderea ponderală, paloarea tegu- 
mentelor, astenie, anorexie, algii (mai ales la genunchi), V.S.H. 
uşor mărită, uneori stări subfebrile ; 2) forma cardio- articulară ; 
3) forma cardiacă pură ; 4) forma articulară pură ; 5) forma 
nervoasă ; 6) forma viscerală (tifică, pleuro-pulmonară) ; 7) for- 
mele abarticulare, larvate, nervoase, pulmonare şi pseudotuber- 
culoase descrise de Păunescu-Podeanu. 

Pentru diagnostic pozitiv reţinem următoarele semne prin- 
cipale : manifestări articulare, cardiace, coreea, eritemul ine- 
lar, noduli reumatici, existenţa unei angine în trecut, probe de 
laborator pozitive, recidive reumatice. 

Diagnosticul diferenţial se poate face cu : 1) reumatismul 
subacut, care apare mai frecvent între 30 şi 40 de ani, prinde 
mai ales articulaţiile medio-tarsiene, genunchii, coatele ; inima 
este normală, iar ASLO uşor mărit ; 2) reumatismul postanginos, 
care se caracterizează prin absenţa carditei ; prinde mai ales 
articulaţiile membrelor inferioare, lasă sechele (picior plat, 
echin); este mai mult oligo-articular ; 3) manifestările articulare 
care apar în cursul eritemului nodos ; 4) P.C.E. cu debut poli- 
articular (P.C.E. nu începe cu angină, nu prinde inima, se loca- 
lizează mai frecvent la degete); 5) spondilita periferică, care 
apare mai ales la bărbaţii tineri, fără leziuni cardiace ; se prind 
în mod persistent doar 1 — 2 articulaţii ; 6) guta poliarticulară 

26 



(apare mai ales la bărbaţii obezi, cu hiperuricemie) ; 7) artrozele 
activate apar mai ales la menopauză, la persoanele cu noduli 
Heberden ; 8) reumatismul palindromic (nu prinde inima, se 
repetă continuu, prinide mai ales genunchii şi pumnii); 9) reu- 
matismele secundare : postdizenterice, catarale, gonococice, prin 
infecţie de focar, Poncet ; 10) artralgiile din hepatita epidemică 
(sînt însoţite de tulburări digestive, nu reacţionează la salicilat, 
durerile dispar* o dată cu apariţia icterului); 11) poliartrita bru- 
celozică manifestată prin artralgii, febră ondulantă şi transpi- 
raţii ; 12) artralgiile din luesul secundar ; 13) artralgiile din 
limfogranulomatoză ; 14) boala Reiter (caracterizată prin artrită, 
uretrită şi conjunctivită); 15) reumatismul postscarlatinos, care 
apare mai ales între 16 şi 18 ani ; 16) reumatismul colibacilar 
şi din colita ulceroasă ; 17) artritele din colagenoze (lupus eri- 
tematos diseminat, periarterita nodoasă, sclerodermia, dermato- 
miozita); 18) boala Whipple, caracterizată prin poliartrita, febră 
şi steatoree ; 19) boala periodică, care apare mai frecvent la 
mediteranieni, fiind caracterizată prin poliartrita, febră şi crize 
abdominale ; 20) la copii între 13 şi 15 ani, o poliartrita febrilă, 
salicilorezistentă, trebuie să ne atragă atenţia asupra posibilităţii 
durerilor generate de creşterea epifizelor. 

Tratamentul în boala Bouillau'd-Sokolski este profilactic 
şi curativ. 

Profilaxia, la rîndul ei, poate fi împărţită în : 1) profilaxia 
primară a bolii ; 2) profilaxia secundară a recidivelor ; 3) pro- 
filaxia persoanelor predispuse la această afecţiune. 

în profilaxia primară, tratamentul trebuie început în pri- 
mele 2 zile ale infecţiei streptococice şi să dureze cel puţin 
10 zile. Se administrează penicilină 1 000 000 u./zi la adult, 
600 000 u./zi la copil în injecţii, iar pe cale bucală, doza este 
de 4 ori/zi cîte 100 000 u. la copii şi 200 000 u. la adulţi. 

Profilaxia recidivelor cu penicilină se face cel puţin 5 ani. 
Noi dăm penicilină-retard la 5 zile. 

Profilaxia persoanelor predispuse la această îmbolnăvire, 
adică a celor cu reactivitate mărită, are de scop să normalizeze 
reactivitatea lor imunologică alterată. Se va mări rezistenţa 
organismului prin vitaminoterapie, viaţă în aer liber şi sport. 

Afară de tratamentul antistreptococic se administrează şi o 
medicaţie antialergică şi antiflogistică : saliciloterapie, cortico- 
terapie sau saliciloterapie asociată cu corticoterapie. Unii înlo- 
cuiesc salicilatul cu aspirină, piramidon sau fenilbutazonă. Fenil- 
butazona dă efecte prompte în pericardită. 

Repausul la pat are o mare importanţă pentru reuşita tra- 
tamentului. Nu se recomanidă corticoterapia în timpul infecţiei 
streptococice ; în această perioadă există în organism o bacterie- 

27 



mie, fapt pentru care nu se indică nici asanarea focarelor de 
infecţie. O amigdalectomie sau o extracţie dentară ar putea 
declanşa o endocafdită bacteriană. 

Reumaticii cu endocardită trebuie să evite staţiunile cli- 
materice expuse la vînturi ; la mare trebuie să meargă numai 
vara, cînd este cald şi uscat şi să nu facă băi reci în mare. 
Păunescu-Podeanu a observat că schimbările atmosferice pot să 
influenţeze defavorabil atacurile acute reumatismale. 

Bolnavii cu reumooardită trebuie să fie îndreptaţi spre anu- 
mite profesiuni : legători de cărţi, funcţionari de birou, desena- 
tori, croitori, droghişti, bărbieri, laboranţi, pictori de firme. 

Toate cazurile de boală Bouillaud-Sokolski trebuie obliga- 
toriu anunţate şi luate în evidenţă. 

în tratamentul curativo-profilactic al reumaticilor trebuie 
să urmărim bolnavul, în staţionar, în sanatoriu de postcură, sau 
prin dispensarizare. 

Tratamentul spitalicesc trebuie să fie perseverent şi înde- 
lungat, ipînă la dispariţia simptomelor de reumocardită activă şi 
completa refacere a bolnavului. S-a observat că majoritatea 
bolnavilor pleacă din spital incomplet restaibiliţi, fapt care 
constituie cauza recidivelor. 

în ceea ce priveşte tratamentul balnear în boala Bouillaud- 
Sokolski, noi recomandăm marea la persoanele areactive la cel 
puţin 8 luni de zile de la ultima recidivă, sub supraveghere 
medicală ; bolnavii pot face băi de ghiol, soare şi nămol rece. 
Putem indica şi băile Victoria. 

Nu vom trimite la băi reumatici cardiaci, care au avut în 
trecut decompensări sau care au leziuni cardiace active. 

Terminăm acest capitol cu următoarele noţiuni pe care este 
bine să le reţinem : 1) reumatismul Bouillaud-Sokolski este nu 
numai o boală a copilului, ci şi a adultului ; 2) dacă o dată cu 
apariţia coreei nu apar leziuni cardiace evidente s-a dovedit că 
apar mult mai tardiv ; 3) coronarita reumatică este rară ; apare 
la tineri înainte de 20 de ani, care nu au antecedente reumatice, 
caracterizîndu-se prin angor, tahicardie, modificări ECG, ASLO, 
V.S.H. şi fibrinemie mărite ; reacţionează la salicilat. S-au des- 
cris şi infarcte miocardice de natură reumatică ; 4) pericardita 
apare la copii într-o proporţie de 10 — 20%, la adulţi în S% ; 
5) reumocardită a scăzut în general ca frecvenţă şi gravitate, a 
crescut frecvenţa ei însă sub vîrsta de 5 ani ; 6) glomerulonefrita 
este o complicaţie rară (4,8%) şi benignă ; poate evolua simul- 
tan cu endocardită, se vindecă în general, rămînînd leziunea 
endocardică. Glomerulonefrita în boala Bouillaud-Sokolski are 
aceeaşi etiologie (streptococică), dar streptococii aici sînt de 
tip 12 sau 14, care n-au afinitate nici pentru endocard, nici 

28 



pentru articulaţii ; aşa se explică raritatea ei ; reacţionează bine 
la corticoterapie asociată cu penicilină ; 7) tiroidita sau tireo- 
toxicoza. Atacul sau recidivele bolii Bouillaud-Sokolski, cînd ea 
este asociată cu boala Basedow, sînt mult mai grave ; 8) reci- 
divele sînt mai frecvente la cei trataţi prin corticoterapie decît 
la cei trataţi prin salicilat ; 9) riscul recidivelor este mai mare 
la cei trataţi prin hormoni corticoizi pe o perioadă lungă decît 
la cei trataţi pe o perioadă scurtă ; 10) reumatismul latent cu 
determinări cardiace este o realitate, însă diagnosticul locali- 
zării cardiace se face de regulă tardiv. între recidive, cu toate 
că clinic şi biologic bolnavul pare normalizat, trebuie suprave- 
gheat şi tratat; 11) în 6%, boala Bouillaud-Sokolski se poate 
croniciza : a) poate să îmbrace alura de poliartrită subacută, 
exsudativă, febrilă, prelungită luni de zile, cu reumocardită flo- 
ridă ; b) poate îmbrăca forma de poliartrită fibrozantă fără 
semne inflamatoare, cu tendinţa spre anchiloze, fără viscerali- 
zare, cu V.S.H. şi ASLO normale ; c) poate da simptome reu- 
matice funcţionale, manifestate prin artralgii, mialgii, nevralgii, 
fără leziuni obiective şi care apar după schimbări de tempera- 
tură, infecţii sau oboseală ; ultimele două forme apar mai mult 
la ajdulţi ; 12) leziunile cardiace sînt în corelaţie cu leziunile 
cerebrale. Uneori (20% din cazuri), la copiii cu reumocardită, 
,se găseşte EEG anormală, fără simptome corespunzătoare cli- 
nice cerebrale. Aceste alteraţii decelate prin EEG au persistat 
cîteodată «ani de zile după terminarea bolii. De asemenea se 
poate constata cîte(>dată, în puseul acut al bolii, hipertensiunea 
lichidului cerebro-rahidian, cu creşterea albuminorahiei, glo- 
bulinorahiei şi a numărului celulelor ; 13) în cursul bolii Bouil- 
laud-Sokolski trebuie examinat în mod amănunţit plămînul, 
deoarece se poate întîlni în 15 — 18% din cazuri pleurezii, pneu- 
mopatii, infiltraţii limfocitare, scleroză bronho-pulmonară etc. 
De la început am anunţat că ne vom ocupa în lucrarea 
noastră de afecţiunile asociate bolii reumatismale. De exemplu 
să presupunem că avem în faţa noastră un bolnav cu boala 
Bouillaud-Sokolski şi care mai are, în afară de afecţiunea arti- 
culară şi cardiacă, şi o gastrită, tulburări hepatice, bronşită şi 
fenomene de nefrită. în aceste cazuri sîntem datori să clarificăm 
dacă manifestările digestive reprezintă o formă de debut a bolii 
Bouillaud-Sokolski, dacă sînt o complicaţie în evoluţia bolii 
sau dacă este vorba de o afecţiune asociată, precizînd în acelaşi 
timp momentul cînd a apărut faţă de debutul afecţiunii reuma- 
tismale. Conduita terapeutică este diferită în cazul unei compli- 
caţii digestive în boala Bouillaud-Sokolski, cînd se va ţine cont 
atît de terapia afecţiunii de bază, cît şi de cea a complicaţiei 
(dietă, tratament medicamentos). Evident, tratamentul este altul 

29 



cînd tratăm manifestarea digestivă care constituie o asociere în 
cadrul afecţiunii reumatice. 

După ce am expus atitudinea terapeutică a medicului faţă 
de boală vom aminti sumar afecţiunile asociate, pe care le întîl- 
nim în boala Bouillaud-Sokolski şi care nu trebuie considerate 
drept complicaţii ale acestei afecţiuni. 

Bolile asociate cu boala Bouillaud-Sokolski mai frecvent 
întîlnite sînt următoarele : colicistita calculoasă care, de regulă, 
ne împiedică să facem un tratament cu hormoni corticoizi şi 
salicilat, măreşte tulburările digestive şi agravează în acelaşi 
timp afecţiunea de bază care este redeşteptată prin puseurile 
repetate de colecistită ; unele cazuri pot ajunge curînd la o 
insuficienţă cardiacă. într-un caz al nostru, angiocolecistita 
calculoasă a produs exitusul bolnavului. Cînd sîntem în situaţia 
aceasta trebuie cît mai precoce să tratăm nu numai afecţiunea 
de bază, dar şi boala asociată. 

Am întîlnit reumatism Bouillaud-Sokolski asociat cu psoria- 
zis. Problemele puse de această asociere au fost : psoriazisul 
poate să agraveze afecţiunea de bază ? tratamentul psoriazisului 
poate să fie nociv pentru reumatici ? algiile persistente din 
reumatismul Bouillaud-Sokolski ţin de psoriazis sau de afec- 
ţiunea reumatismală ? Am ajuns la diagnosticul de boală Bouil- 
laud-Sokolski cu reumocardită, asociată cu artropatie psoriazică. 

Persistenţa durerilor, ineficacitatea tratamentului antireu- 
matic şi artropatiile cronice existente ne-au pus pe calea dia- 
gnosticului de dureri iprin artropatii psoriazice. 

Hormonoterapia corticosuprarenală în doze mici (Triamci- 
nolon) ne-a dat rezultatele cele mai bune cînd am asociat-o cu 
tratamentul dermatologic al psoriazisului şi cu radioterapia în 
doze antiinflamatoare. 

Am întîlnit uneori în reumatismul Bouillaud-Sokolski cu 
reumocardită, apariţia intercurentă a unei hepatite epidemice. 
Aici greutatea a apărut de la început : artralgiile accentuate, 
însoţite de tulburări digestive, pot fi confundate cu o reşută a 
bolii Bouillaud-Sokolski, forma digestivă. Intoleranţa la salici- 
lat şi persistenţa durerilor, precum şi apariţia icterului ne-a 
pus pe calea diagnosticului. Corticoterapia, pe cale parenterală, 
ne-a dat rezultate bune ; totuşi, apariţia unei boli asociate 
(hepatita epidemică) a activat boala de bază, bolnavul rămînînid 
cu două afecţiuni (Bouillaud-Sokolski şi hepatita cronică), care 
trebuie tratate continuu şi cu multă prudenţă. 

Dacă reumatismul Bouillaud-Sokolski poate în 15 — 18% din 
cazuri să se complice cu afecţiuni pulmonare, el poate în acelaşi 
timp să se asocieze şi cu boli pulmonare acute şi cronice. Bolile 
pulmonare acute servesc ca stress de activare a bolii de bază. 

30 



Trdbuie rapid diagnosticate şi tratate cu antibiotice şi cu repaus 
la pat. Bolile pulmonare cronice, asociate cu reumatismul Bouil- 
laud-Sokolski pot agrava afecţiunea primară [de exemplu tuber- 
culoza pulmonară neglijată poate duce la insuficienţă cardiacă 
(cord pulmonar) ; în acest caz trebuie tratate ambele afecţiuni, 
timp îndelungat] . 

De asemenea am întîlnit boala Bouillauid-Sokolski asociată 
cu colita muco-memhranoasă. Starea bolnavului s-a agravat prin 
denutriţie din cauza colitei muco-membranoase şi afecţiunea reu- 
matismală s-a activat prin imposibilitatea unui tratament per os 
(salicilat, aspirină, cortizon). 

Apariţia unei colite ulceroase în evoluţia bolii Bouillaud- 
Sokolski implică un prognostic rezervat. Bolnavul trebuie supra- 
vegheat continuu. Corticoterapia în doze moderate ne dă rezul- 
tate îmbucurătoare temporare. 

O afectare colibacilară simplă a căilor urinare poate consti- 
tui o asociere serioasă în cursul reumatismului Bouillaud-So- 
kolski şi trebuie tratată de la început şi persistent, ca să evităm 
asocierea afecţiunii reumatice cu o insuficienţă renală gravă, 
produsă printr-o pielonefrită colibacilară. Asocierea pielonefri- 
tei, mai ales în timpul sarcinii, la o persoană cu cardiopatie 
reumatismală, prezintă un prognostic serios. Sarcina trebuie 
întreruptă în acest caz, iar ambele afecţiuni trdbuie tratate 
concomitent. 

T^ulburările endocrine (ovariene, tiroidiene, hipofizare, sau 
suprarenale) constituie un factor de agravare care apare în 
cursul reumatismului Bouillaud-Sokolski. 

Chiar infecţiile genitale la femei cu cardiopatii reumatis- 
male pot agrava afecţiunea de bază. 

Tot ca boli asociate, întîlnite în puseul Bouillaud-Sokolski, 
putem cita diferite infecţii generale şi virotice (rickettsioze şi 
pararickettsioze) care pot reactiva şi agrava boala reumatis- 
mală. 

Orice recidivă a bolii Bouillaud-Sokolski, care nu cedează la 
tratamentul antireumatic, trebuie să ne facă să ne gîndim la o 
boală asociată infecţioasă şi să procedăm la un tratament cores- 
punzător cît mai rapid. 

Acestea sînt doar cîteva exemple de boli asociate, întîl- 
nite în cadrul reumatismului Bouillaud-Sokolski, de care medi- 
cul trebuie să ţină cont în conduita terapeutică, deoarece de 
această conduită depinde evoluţia şi prognosticul afecţiunii reu- 
matice. 

După cum am amintit este necesar să facem deosebirea 
dintre aceste boli asociate şi complicaţiile survenite în cursul 
bolii reumatice, adică complicaţiile cardiace, nervoase (coree, 

31 



encefalită), tiroidiene (hipertiroidiism prin tiroidită reumatică), 
renale (glomerulonefrita de natură streptococică), digestive, 
hepatice. 

Infecţiile de focar (amigdalita, rinita, faringita) pot surveni 
fie în cadrul afecţiunii reumatismale, fie ca boli asociate. Aici 
este bine să facem de la început un tratament mixt cu anti- 
biotice şi antireumatice. 

Vom exemplifica cele amintite anterior, prin expunerea 
cîtorva foi de observaţie în boala Bouillaud-Sokolski fără com- 
plicaţii, cu complicaţii şi cu boli asociate. 

Aceste foi de observaţie sumare, cu discuţiile lor, sperăm 
că vor servi colegilor din teren, ca ghid în diagnosticul şi tra- 
tamentul reumatismului Bouillaud-Sokolski. 

Foile de observaţie de boală Bouillaud-Sokolski le vom îm- 
părţi : la copii între 9 şi 16 ani, la adolescenţi şi la a'dulţi. 

La copii vom expune foaia de observaţie a unui bolnav 
suspect de Bouillaud-Sokolski, a unuia cu reumocai^dită şi a unui 
bolnav care prezintă complicaţii. La toate vom ţine cont şi de 
bolile asociate existente. 

La adolescenţi şi adulţi vom expune un caz cu Bouillaud- 
Sokolski de debut (cu leziune cardiacă), un caz cu complicaţii şi 
boli asociate, un caz cu coree şi boală mitrală şi un caz cu 
Bouillaud-Sokolski la adult fără cardită. 

Capitolul bolii Bouillaud-Sokolski se va termina cu cîteva 
concluzii practice, scoase din cazurile şi experienţa noastră. 

Obs. 1. — N. O., fetiţă în vârstă de 13 ani, este consultată de noi. 
în antecedente, bolile infecţioase ale copilăriei, afară de scarlatină. 
A făcut amigdalite repetate ; în ultimul timp, puseurile amigdaliene 
s-au însoţit şi de dureri vagi reumatice, mai ales la genunchi şi articu- 
laţiile tiibio-tarsiene. V.S.H. 17/29, ASLO 230 u., nimic patologic la exa- 
menul inimii. Bolnava are o stare generală bună, este afebrilă, nu 
oboseşte la mers, are dureri reumatice şi în afara puseului. 

Părinţii au adus-o la consultaţie, pentru a preciza diagnosticul şi a 
indica tratamentul. 

Problema ce ne-am pus-o a fost : este vorba de un reumatism 
Bouillaud-Sokolski sau de artralgii prin infecţii de focar. Am făcut 
examenul inimii, găsind-o normală. Am pus diagnosticul : suspectă de 
reumatism Bouillaud-Sokolski şi infecţie de focar amigdalian. Am 
indicat un tratament cu salicilat, 6 g/zi, per os, şi penicilină V, la 5 
zile 600 000 u. Am găsit la copil cîteva carii dentare, recomandînd tra- 
tarea lor. După o lună de zile de tratament mixt am recomandat asa- 
narea amigdalelor sub protecţie de penicilină, după care am lăsat bol- 
nava sub tratament cu aspirină, 1,5 g/zi şi penicilină-retard 600 000 u. la 
interval de 5 zile. iBolnava este în al patrulea an de tratament, ASLO 
a scăzut sub 120 u., V.S.H. s-a normalizat, polialgiile apar intermitent, 
inima a rămas îndemnă. 

Cu toate că pînă în prezent nu au apărut semne evidente de reu- 
mocardită, iar diagnosticul este numai de suspiciune de boală Bouillaud- 
Sokolski şi bolnava se simte bine, rămînînd numai cu dureri vagi arti- 

32 



culare intermitente, am tratat-o şi o tratăm în continuare ca avînd o 
boală Bouillaud-Sokolski, ţinînd-o sub observaţie. Am recomandat în plus 
bolnavei cură la mare (helioterapie, ungeri cu nămol reci) şi la Victoria. 

Din acest caz se dfeigajă o concluzie precisă : este imai prudent să 
tratăm bolnavii suspecţi de boală Bouillaud-Sokolski sub 15 ani ca pe 
veritabili reumatici, timp îndelungat (pînă la 21 de ani), deoarece 90% 
din durerile reumatice survenite pînă la vîrsta de 15 ani sînt expresia 
unui reumatism Bouillaud-Sokolski. Reumatismul latent, fără manifestări 
cardiace clinice şi radiologi ce, este o realitate ; aceste manifestări apar 
mult mai tardiv, după puseuri amigdaliene foarte discrete. 

Obs. 2. — P. S. băiat în vîrstă de 14 ani, vine la consultaţii pentru 
dispnee, dureri precordiale, dureri vagi reumatismale, paloare, oboseală. 
Părinţii declară că bolnavul a făcut o amigdalită uşoară cu 2 luni 
înainte, cu stare subfebrilă ; a avut dureri la genunchi, umeri şi coate. 
Cu repaus de câteva zile la pat, aspirină, penicilină, totul a revenit la 
normal. Examinat cardiac s-a găsit un suflu diastolic şi un suflu holo- 
sistolic în focarul mitral cu propagare spre axilă. Examenul radiologie 
confirmă diagnosticul de leziune mitrală. ASLO 570 u., tahicardie la orice 
efort şi dispnee accentuată ; V.S.H. 47/63 mm. Bolnavul şi părinţii neagă 
că ar fi avut amigdalite în trecut. Pe frotiul faringian nu se găseşte 
streptococul p-hemolitic din grupa A, ci doar o floră microbiană 
banală. Se recomandă repaus la pat, salicilat 6 g/zi, 20 mg predni- 
son/24 de ore şi 800 000 u. penicilină injectabilă zilnic. După 31 de zile 
de repaus şi tratament medicamentos mixt (salicilat, prednison şi peni- 
cilină), durerile reumatice au dispărut complet, concomitent cu dispneea 
de efort ; de asemenea V.S.H. a scăzut la 14/21, iar ASLO la 320 u. 
S-a recomandat bolnavului să întrerupă anul şcolar, dar să înveţe acasă, 
să nu facă eforturi şi să urmeze tratamentul cu penicilină V 600 000 
u./săptămînă. Bolnavul este socotit ameliorat, avînd nevoie timp înde- 
lungat de tratament şi supraveghere medicală. 

La 3 luni de la începutul tratamentului i s-a recomandat scoate- 
rea amigdalelor sub protecţie de antibiotice. în prezent se simte bine ; 
V.S.H. s-a normalizat, dispneea şi durerile articulare au dispărut. 

Face continuu penicilină-retard injectabilă 600 000 u./săptămînă şi 
1,5 g aspirină zilnic, timp de 10 zile/lună. S-a recomandat repaus relativ 
(nu va face sporturi, nu va alerga), iar la orice infecţie intercurentă 
va sta în pat şi va chema medicul. 

Cazul de faţă nu pune probleme de idiagnostic ; este interesant că 
părinţii nu au fost avizaţi că la un copil, o amigdalită însoţită sau nu 
de dureri reumatice poate să fie debutul unui reumatism cardiac, pentru 
a fi chemat medicul şi a i se face un tratament adecvat. 

în cazul de faţă, leziunea mitrală fiind organizată, am căutat să 
împiedicăm grefarea pe această leziune a unei infecţii bacteriene (o 
endocardită lentă) ; pentru aceasta am indicat amigidalectomia sub pro- 
tecţie de penicilină. A doua problemă pe care o ridică cazul de faţă 
este împiedicarea evoluţiei reumatisonului cardiac fie prin reşute, fie 
insidios, lent. Pentru aceasta, bolnavul este ţinut sub supraveghere me- 
dicală, i se dă penicilină, aspirină şi este pus în repaus relativ, evitîn- 
du-se infecţiile intercurente. Lunar i se repetă hemograma şi V.S.H., 
iar la 3 luni, ASLO. 

Obs. 3. — R. P. fetiţă în vîrstă de 10 ani, este adusă de părinţi 
la consultaţie pentru dispnee de efort, palpitaţii, tulburări digestive 
şi slăbiciune generală. Părinţii afirmă că bolnava a făcut cu 2 ani îna- 
inte o amigdalită, care s^a repetat de mai multe ori. Nu s-a făcut un 
tratament special de la început, cu penicilină, cu salicilat sau cu corti- 
coizi. Bolnava a avut în antecedente rujeolă, rubeolă şi scarlatină, după 
care nu a rămas cu nici o complicaţie. Fetiţa a fost dusă la medic 

3 — Reumatismul cronic 33 



r>umai la 1 an de la debutul primei amiigdalite, deoarece părimţii au 
observat că oboseşte, a slăbit şi are inapetenţă. 

La examenul clinic s-a găsit : o paloare a feţei, contrastând cu 
buzele cianotice ; la inimă, aria cardiacă mult mărită, suflu sistolic şi 
diastolic la mitrală, tahicardie, cu rare extrasistole, raluri subcrepitante 
la ambele baze ale plămânilor, hepatomegalie (ficatul întrece falsele 
coaste cu 4 laturi de degete), splina percutabilă pe linia axilară, nepal- 
pabilă, abdomenul balonat, edeme discrete la membrele inferioare ; 
V.o.H. 53/111 mm, ASLO 970 u., în urină cilindri hialini, rari cilindri 
granuloşi şi hematii. Diagnosticul : reumatism cardiac evolutiv (leziune 
mitrală), insuficienţă cardiacă totală. 

Cazul de faţă este important pentru următoarele : 1) debutul amig- 
dalian nu a a;tras atenţia asupra posibilităţii survenirii unui reumatism ; 
2) prin puseuri repetate, reumatismul cardiac a progresat pînă la insu- 
ficienţă cardiacă ; 3) se pune întrebarea : ce rol a avut în cazul de faţă 
scarlatina (a lăsat o endocardită plastică sau a preparat numai terenul 
pentru boala Bouillaud-Sokolski ?) ; 4) ce tratament trebuia să facă 
bolnava de la început, ca să nu ajungă în starea actuală ? ; 5) ce se mai 
poate face astăzi ? 

După scarlatina, aproape în 50% din cazuri se poate instala boala 
Bouillaud-iSokolski ; deci, cu atît mai mult apariţia unei amigdalite 
dujpă scarlatina trebuie să atragă ateniţia că isintem în faţa unui Bouil- 
laud-Sokolski de debut. 

Faptul că reumatismul Bouillaud-Sokolski nu a fost tratat de 
la început la un copil mic a dus la cardiopatia cu evoluţie rapidă. 
Bolnava trebuia internată în spital de la primele simptome şi tratată 
cu hormoni corticoizi, penicilină şi repaus la pat, pentru a opri evoluţia. 
La câteva luni după oprirea evoluţiei trebuia pusă problema dacă este 
tmomentul să se scoată amigdalele. 

în prezent, bolnava are o insuficienţă cardio-hepato-renală ; avem 
puţine speranţe să putem opri evoluţia afecţiunii. Tratamentul necesar 
actual este : corticotera-pie, antibiotice, digitală, repaus complet la pat, 
regim alimentar şi supraveghere medicală zilnică. 

Din cele 3 observaţii se desprind următoarele : 

Un bolnav suspect de boală Bouillaud-Sokolski trebuie tratat ca un 
adevărat bolnav de Bouillaud-Sokolski. 

— Orice amigdalită la un copil cu dureri reUimatice trebuie tra- 
tată cu toată grija şi suspectată de un reumatism Bouillaud-Sokolski. 

— iBolnavii care după scarlatina au făcut amigdalită sînt mult 
mai predispuşi la reumatism Bouillaud-Sokolski. 

— Cu cît copiii sînt mai mici, cu atât fenomenele articulare sînt 
mai discrete, iar prognosticul mai grav. 

Obs. 4. — Bolnavul M. I., în vârstă de 19 ani, vine la consultaţie 
■pen'tru dureri în articulaţiile igenunchilor, umărului şi articulaţiile trbio- 
tarsiene, fără modificări clinice ; afebril, nu are dispnee, nici palpitaţii. 

Cu o lună şi jumătate înainte, bolnavul a avut o amigdalită uşoară, 
pe care a tratat-o pe picioare,, cu aspirină, ceaiuri şi sulfamide. în 
antecedente nu a avut decît rujeolă şi cataruri sezoniere ; neagă că 
ar fi avut amigdali'tă în trecut. Părinţii sînt sănătoşi, de asemenea 
fratele şi cele două surori mai mici. Examenul clinic arată o sensibi- 
litate la presiune şi la mişcări a articulaţiilor umerilor, genunchilor şi 
articulaţiilor tibio-tarsiene. Amigdalele sânt hipertrofiate, în prezent 
neinflamate, deglutiţia este nedureroasă, ganglionii submaxilari nu 
sînit sensibili la palpare. Nimic patolo,gic pulmonar. 

Examenul cardio-vascular : puls normal, vîrful inimii bate în al 
5-lea -spaţiu intercostal, fremismentul cardiac prezent şi rulment dia- 
stolic la mitrală, suflu sistolic la vârf cu propagare spre axilă. 

34 



Pentru ibolnav şi părinţi a fost o surpriză aifirmaţia noastră că 
reumatismul a lăsat o leziune cardiacă ; bolnavul nu a simţit obo- 
seală în mers, nici dispnee de dfort ; V.S.H. 40/72 mm, ASbO 730 u. ; 
nimic deosebit în urină. în flora microibiană farinigiană nu s-a decelat 
streptococul g-^hemolitic din grupa A. 

Bolnavul este pus în repaus la pat, se administrează 8 g salicilat 
şi 20 mg Prednison/24 de ore şi penicilină zilnic 800 000 u., în 2 reprize, 
timp de 10 zile, după care se dă 600 000 u. penicilină-retard la 5 zile. 
După o lună de tratament şi repaus la pat, V.S.H. s-a normalizat, ASLO 
a scăzut la 320 u., bolnavul se simte bine. Este lăsat să circule puţin ; 
se dă 2 g aspirină zilnic, vitamina C 1 g/zi şi penicilină-retard 
600 000 u. la 5 zile. După 60 de zile se scot amiigdalele sub penicilină, 
1 000 000 u./zi, timp de 10 zile. 

în prezent, /bolnavul mai are dureri articulare vagi, intermitente, 
mai ales la oboseală, nu are dispnee, leziunea cardiacă persistă. Este 
sfătuiit să facă o muncă fără oboseală, sănşi facă 600 000 u. penicilină 
la 5 zile, să ia aspirină 2 g/zi, timp de 15 zile/lună ; în zilele de pauză 
va lua aspirină numai dacă survin dureri. 

Cazul de faţă este important pentru următoarele : 1) la vîrsta de 
19 ani, după o uşoară amigdalită, apare un reumatism Bouillaud- 
Sokolski cu leziune cardiacă (mitrală) ; 2) bolnavul vine la medic nu 
pentru fenomenele cardiace care, ou toate că existau, nu se exteriori- 
zează clinic cu nimic, ci pen'tru dureri reumatice sub formă de artralgii 
uşoare ; 3) dhiar la adolescenţi, o amigdalită însoţită de artralgii trebuie 
să ne facă să suspectăm un reumatism Bouillaud-iSokolski şi să pre- 
venim prin tratament prinderea inimii ; 4) diagnosticul idiferenţial în 
cazul de faţă s-a putut face numai cu reumatismul prin infecţie ide focar 
(amigdalian) ; este mai bine să socotim o amigdalită cu artralgii ca boală 
Bouillaud-Sokolski şi să o tratăm de la început serios ; 5) prognosticul 
cazului de faţă poate fi socotit relativ bun, dacă bolnavul va urma 
tratamentul cu penicilină şi va duce o viaţă cu eforturi puţine ; scopul 
tratamentului aici este să evite reşutele şi să împiedice decompensarea 
cardiacă. 

Obs. 5. — Bolnava H. S. în vîrstă de 33 de ani, vine pentru dureri 
articulare (localizate mai ales la genunchi, artieulaţiile tibiotarsiene şl 
umeri) şi dispnee de efort. Este căsătorită, are 1 copil iSănătos. în anter- 
cedente, amiigdalite repetate, pentru care i s-au scos amigdalele ; ştiş 
că suferă ide stenoză mitrală. 

La examenul obiectiv : genunchiul stîng este dureros la palpare şi 
la mişcări şi este uşor inflamat ; genunchiul drept este sensibil la 
palpare şi mişcări şi nu este edemaţiat. Articulaţiile gleznelor şi ume- 
rilor sînt dureroase la pallpare şi mişcări, fără să fie edemaţîate. Bol- 
nava este conistiipată, suferă de salpingită cronică şi icolitoaciloză după 
sarcină. 

Inima prezintă tahicardie, cu extrasistole şi cu semne evidente de 
stenoză mitrală. Ortodiagra,ma : inima dilatată, mai ales ventriculul şi 
auriculul stîng. Ficatul este palpaibil, sensibil ; sensibilitate pe colonul 
stîng, precum şi în fosa iliacă dreaptă şi istlîngă. V.S.H. 27/35 mm, 
ASLO 470 u. La examenul urinii : puroi, prezenţă de colibacili. Hemo- 
gramă : 4 200 000 eritrocite, 9 300 leucocite cu 73 % polinucleare. 

iSîntem în faţa unui reumatism Bouillaud-Sokolski, formă cardio- 
artioulară (cu boală mitrală), iîn faza de insuficienţă cardiacă incipientă, 
aviînd ca 'boli asociate : o afecţiune renal-infecţioasă (de natură ooli- 
bacilară), intestinală (colită dreaptă) şi genitală (salpingiită dublă). 

Complicaţia în cazul de faţă este insuficienţa cardiacă. Bolile aso- 
ciate sînt : coliita cronică, colibaciloza şi salpingita dublă. 

35 



In aoest caz a trebuit să tratăm mai întiîi afecţiunea de bază (cu 
piramidon 2 g/zi), antibiotice (penicilină 1 000 000 u./zi, şi 1 g strepto- 
mi-cină) ; prin această medicaţie am tratat şi infecţia genitală şi coU- 
bacilară. De asemenea am recomandat laxative uşoare, repaus la pat 
şi regim. Nu am dat digitală. După 10 zile de repaus la pat, inima s-a 
normalizat. în urma tratamentului, bolnava s-a simţit bine ; durerile 
articulare şi dispneea de efort au dispărut ; nu mai are micţiuni frec- 
vente, iar sensibilitatea în fosa iliacă stingă a dispărut. După alte 
10 zile am prescris un repaus relativ, 1 g piramidon, laxative la nevoie 
şi penicilină-retard la 5 zile, regim ( s-au redus sarea, grăsimile, sosurile, 
tocaturile) ; s-a recomandat evitarea supărărilor. VJS.H. s-a (normalizat, 
oolibacilii din urină au dispărut, ASLO a scăzut la 260 u., leucocitele 
la 7 300. 

Importanţa cazului de faţă constă în următoarele : 1) nu s-a făcut 
un tratament de la începutul amigdalitei, pentru a evita prinderea 
inimii şi nici mai tSrziu, pentru a opri evoluţia spre insuficienţa car- 
diacă ; 2) cu toate că s-au scos amigdalele, boala a evoluat din cauza 
lipsei de tratament (penicilină), a sarcinii şi a bolilor asociate (colită, 
colibaciloză, anexită) netratate ; 3) prognosticul în cazul de faţă este 
rezervat, mai ales dacă bolnava nu va respecta un repaus relativ şi 
nu-şi va trata boala de bază (prin penicilină, piramidon, digitală) şi 
bolile asociate (colita, colibaciloză, salpingita), care pot declanşa reşute 
ale "bolii de bază. 

Obs. 6. — Bolnavul I. B., în vîrstă de 24 de ani, vine pentru coree 
cu tulburări nervoase (insomnie, agitaţie, schimbare de caracter). Ante- 
cedente eredocolaterale : părinţi sănătoşi, are o soră de 35 de ani, 
care suferă ide leziune mitrală. Nu a avut amigdalită. La vîrsta de 
12 ani a apărut coreea, care a revenit în general de două ori pe an, 
asociată cu tulburări nervoase. A devenit nervos, irascibil, mai ales în 
timpul puseurilor de coree. Nu are şi nici n-a avut simptome articulare, 
suferă de cefalee. V.S.H. 27/43 mm. Nimic patologic în urină, hemo- 
grama normală. Amigdale normale, apetit bun, nimic patologic 
pulmonar. 

Examenul inimii evidenţiază o insuficienţă aortică compensată. 
Bolnavul nu acuză dispnee, nici palpitaţii. Declară că nu a ştiut şi 
medicii nu i-au spus că suferă de inimă. Bolnavul a fost pus la pat, 
i s^âu dat sedative, piramidon şi penicilină. 

Interesul cazului de faţă constă în următoarele : 1) coreea a 
apărut fără nici un simptom de debut articular sau general decelabil 
clinic; 2) cu toate că bolnavul a fost urmărit de medici de specialitate, 
leziunea cardiacă nu a fost decelată ; deci, apariţia ei clinică a fost 
mult mai tardivă ; 3) coreea, cu timpul s-a asociat şi cu fenomenele 
nervoase (irascibilitate, schimbări de caracter, insomnie, cefalee) ; 4) 
coreea trebuie tratată ca o boală Bouillaud-iSokolski, suspectând o 
leziune cardiacă, chiar când clinic, radiologie şi electrocardiografie nu 
găsim nimic patologic (lucrul acesta este valabil în special la copii) ; 
5) prognosticul în cazul de faţă este rezervat prin cele două localizări 
impK)rtante (cerebrală şi cardiacă) ; bolnavului trebuie să i se reco- 
mande un repaus fizic şi psihic, antireumatice, antibiotice intermitent ; 
i se va interzice cor tico terapia care ar putea agrava fenomenele 
cerebrale. 

Obs. 7. — Bolnavul P. L, în vîrstă de 21 de ani, se internează 
pentru dureri articulare (la genunchi, glezne, coate), cu caracter mobil ; 
are stare subfebrilă, impotenţă funcţională, lichid la genunchiul stîng, 
un şoc rotulian. Boala a început cu 27 de zile înainte, cu o angină 
eritematopultacee. După 27 de zile a apărut o poliartrită acută, cu stare 
subfebrilă şi inapetenţă. în antecedente bolnavul nu a avut amigdalite ; 

36 



a avut în schimb ibolile infecţioase ale copilăriei, cataruri sezoniere şi 
o igastroenterită acută. 

La examenul clinic nu se constată nimic deosebit cardiac, pulmo- 
nar, gastro4ntestlnal sau renal ; V.S.H. 53/109 mm, ASLO 1 011 u., 
fibrinemia mărită ; în faringe nu s-a găsit streptococul ^-'h^i^o^itic 
din grupul A. 

Prima proiblemă care se pune este precizarea diagnosticului. Este 
vorba în acest caz de un reumatism Bouillaud-Sokolski la adult ? Este 
un reumatism subacut benign sau un reumatism postanginos ? Reu- 
matismul subacut benign prinde mai ales articulaţiile tibio-tarsiene şi 
genunchii, inima fiind normală, iar ASLO uşor mărit. Reumatismul 
poliarticular postanginos nu dă atingeri cardiace, este oligo-articular, 
articulaţia prinsă este tenace la tratament, lasă sechele şi apare la 
1 — 2 săptămiîni după angină, iar ASLO nu întrece cifra de 600 — 700 u. 

Am ajuns la diagnosticul de boală Bouillaud-Sokolski la adult prin : 
1) absenţa puseurilor anginoase în antecedente ; 2) debutul cu angihă 
eri'tematoipulitaoee ; 3) apariţiiia la un interval destul de lung de la 
debutul anginei (27 de zile) ; 4) faptul că a prins articulaţiile mari, 
îmbrăcînd o formă mobilă ; 5) absenţa reumocarditei ; 6) lipsa coreei, 
a nodulilor subcutanaţi, a eritemului marginal şi a manifestărilor 
viscerale (pulmonare şi abdominale) ; 7) evoluţia prelungită şi tenace 
la tratament obişnuit ; 8) V.S.H. mărită, dar rniai ales ASLO foarte 
crescut (1 011 u.). 

Tratament : bolnavul a fost pus în repaus, i s-a administrat 
penicilină 800 000 u. zilnic, salicilat 8 g/zi şi 20 mg Prednison ; după 
10 zile febra a scăzut, durerile au diminuat mult, fără să dispară 
complet. V.S.H. a scăzut la 27/44 mm, ASLO se menţine la 970 u. 
starea generală este bună. 

Examenul clinic, radiologie şi ECG arată absenţa reumocarditei. 
S-a redus treptat corticoterapia, iar cu timpul, salicilatul a fost înlocuit 
cu 3 g aspirină şi s-a dat intermitent şi fenilbutazonă în caz de dureri. 
După 2 luni, cu toate că starea generală este bună şi V.S.H. şi fibri- 
nogenul s-au normalizat, bolnavul a rămas cu uşoare artralgii, care 
survin imai ales dimineaţa la deşteptare, la schimbarea vremii şi la 
oboseală. Aceste artralgii reziduale sînt suprimate prin aspirină şi 
fenilbutazonă. S-a procedat la ablaţia amigdalelor după 3 luni sub 
penicilină. Cu toate acestea, artralgii le reziduale, mai ales la membrele 
inferioare, nu au fost suprimate complet. Bolnavului i s-a prescris 
aspirină la apariţia durerilor, penicilină-retard la 5 zile cîte 600 000 u., 
pînă când ASLO se va normaliza (şi după ablaţia amigdalelor ASLO 
se menţine la 560 u.). 

Prognosticul acestui caz este relativ bun : boala nu a lăsat 
sechele cardiace, iar starea generală este excelentă. Prognosticul va 
depinde de posibilitatea evitării reşutelor. 

Evoluţia acestui caz ne îndreptăţeşte să credem că diagnosticul 
nostru a fost bun. Diagnosticul de reumatism subacut ibenign a fost 
respins, pentru că artritele aici sînt persistente (nu mdbile), iar ASLO 
este normal isau uşor crescut. De asemenea, diagnosticul de reumatism 
postanginos nu a fost acceptat, deoarece boala nu apare aşa tardiv 
după amigdalită, nu este însoţită de un ASLO aşa de ridicat, iar după 
asanarea focarului amigdalian dispar durerile articulare şi ASLO 
scade mai rapid. 

Din aceste observaţii putem trage următoarele concluzU : J) 
reumatismul Bouillaud-Sokolski nu este numai apanajul copilului sau 
adolescentului ; el poate să debuteze la orice vîrstă ; 2) atingerea car- 
diacă este mai puţin frecventă la adult decît la copil şi are o evoluţie 
mai puţin gravă ; 3) în boala Bouillaud-iSokolski la adult se întâlneşte 

37 



rar coreea, nodozităţile subcutanate, eritemul marginal, pleurezia, 
pneumonia sau tulburările gastro-intestinale ; 4) testul ASLO este 
totdeauna mult crescut în această boală, în comparaţie cu reumatismul 
postanginos sau cu reumatismul subacut ; 5) reumatismul la adult 
îmbracă forma prelungită şi răspunde greu la tratament antiinfla- 
mator ; 6) repausul la pat este necesar pînă la dispariţia febrei şi 
vindecarea poliartritei, iar antibioticele nu sînt necesare un timp aşa 
de îndelungat ca la copii, mai ales cînd inima nu este prinsă. 

Terminăm expunerea reumatismului Bouillaud-Sokolski prin 
următoarele consideraţii generale: 

— Tratamentul cardiopatiilor reumatismale a beneficiat 
mult în ultimii 15 ani, prin medicaţia antiinflamatoare şi anti- 
infecţioasă. Evoluţia mortală în cursul crizelor acute a devenit 
excepţională, graţie precocităţii şi individualizării tratamentului. 
Semnele clinice din puseul reumatismal acut dispar astăzi în 
cele mai multe cazuri în mai puţin de 48 de ore, dar testele 
biologice se normalizează mai încet, ceea ce denotă că tratamen- 
tul nu trebuie întrerupt. 

— Prognosticul vital al formelor grave a fost transformat 
şi ameliorat consideraibil, prin tratamentul de urgenţă, utilizînd 
corticoterapia sau fenilbutazona. 

— Cele 3 tipuri de medicamente (hormoni corticoizi, fenil- 
butazona, salicilat) au o acţiune rapidă şi aproape identică asu- 
pra febrei şi artralgiilor. Semnele de cardită acută sînt reduse 
însă de aceste medicamente în mod progresiv. Se constată astfel 
dispariţia tahicardiei şi normalizarea intervalului P — R la ECG. 
Pericardita este cel mai bine influenţată de fenilbutazona şi 
hormoni. 

— Din punct de vedere biologic, în boala Bouillaud-So- 
kolski V.S.H. rămîne testul evolutiv cel mai practic ; fibrinogenul 
sanguin are o evoluţie comparabilă cu V.S.H. ambele influen- 
ţîndu-se rapid sub tratamentul hormonal. Studiul electroforetic 
al proteinelor serice arată că în cursul crizei reumatismale seri- 
nele scad, iar globulinele «i şi «2 cresc, mai tîrziu constatîndu-se 
şi o creştere a y-globulinelor. 

Proteina C reactivă este pozitivă în criza reumatismală 
şi dispare ra,pid în timpul tratamentului antiinflamator ; pen- 
tru aceasta, testul este util în cursul evoluţiei acestei boli. 

în criza acută întîlnim anemie şi leucocitoză moderată, 
normalizate în 3 săptămîni prin tratamentul cu salicilat şi 
fenilbutazona ; din contra, sub tratamentul corticoid, consta- 
tăm o creştere a leucocitelor, depăşind uneori cifra de 20 000 u. 
în primele 10 zile de tratament hormonal. 

Antistreptolizina O scade mai rapid sub tratamentul cu 
hormoni steroizi decît sub tratamentul salicilic. Fenilbutazona 

38 



are o acţiune slabă asupra V.S.H., idar ameliorează bolnavul în 
mod evident din punct de vedere clinic. 

— Tratamentul cu corticoizi este bine suportat de copil, 
cu toate că uneori poate da hemoragii intestinale sau tulburări 
psihice. 

Tratamentul salicilic poate da intoleranţe şi uneori into- 
xicaţii. 

Fenilbutazo'na poate da epigastralgii, greaţă, vomismente, 
epistaxis, erupţii toxice şi hiperazotemii trecătoare. 

Referindu-ne la cele 3 medicamente (hormoni steroizi, fe- 
nilbutazonă şi salicilat) putem spune că printr-o supraveghere 
individuală, accidentele amintite devin rare. 

— Hormonoterapia cea mai indicată este reprezentată de 
A-cortizon, A-hidrocortizon sau metil-A-cortizon. 

Doza de A-cortizon va fi de 1 mg/kilocorp la copil ; la 
adult se recomandă să nu se depăşească doza de 80 mg/24 de 
ore. Această doză masivă se va da între 8 şi 12 zile, după care 
va scădea la 40 mg/24 de ore la adult. Doza va fi scăzută trep- 
tat, ţinînd cont de semnele clinice şi biologice, corticoterapia 
fiind înlocuită cu salicilat sau aspirină. 

Fenilbutazona poate fi utilizată ca tratament de atac în 
criza acută, cînd hormonoterapia este contraindicată ; se dă 
10 mg/kilocorp, timp de 4 săptămîni. 

Tratamentul salicilic nu este utilizat în general în trata- 
mentul de atac al reumocarditei decît atunci cînd corticotera- 
pia este contraindicată, în acest caz, el trebuie aplicat atît 
per os, cît şi intravenos. Tratamentul salicilic are indicaţia cea 
mai bună în formele prelungite de crize reumatismale. Cîte- 
oidată se înlocuieşte salicilatul cu aspirina. Lenoch utilizează 
doze mari de aspirină (între orele 6 şi 22, cîte 1 g/oră) ; dacă 
nu se obţin rezultate bune, după o săptămînă el recurge la cor- 
ticoterapie. Constantinescu şi Petrescu-Coman asociază salicila- 
tul cu hormoni corticoizi, cu efecte bune. 

Coreea beneficiază în urma unui tratament antiinflamator 
energic, asociat cu rezerpina (Hiposerpil), care este bine tole- 
rată de copil în doză de 3—4 mg pînă la 1,5 mg, după vîrstă, 
timp de 24 de ore ; se poate asocia la nevoie 25—50 mg 
clorpromazină. 

— Tratamentul antiinflamator este reprezentat de peni- 
cilina V pe cale bucală (600 000—800 000 u./zi, timp de 10 
zile), penicilina G pe cale intramusculară (1 000 000 u./zi, timp 
de 10 zile) ; unii preferă benzatin-penicilina (o injecţie unică 
intramusculară de 1 200 000 u. la copil, 2 400 000 u. la adult). 

39 



Pentru evitarea recidivelor dăm penicilină-retard (600 000 u./săjp- 
tămînă), timp de 3 — 5 ani. 

Repausul la pat este indispensabil în faza activă a bolii. 

2. Reumatismul secundar infecfios de cauza cunoscuta 

între boala Bouillaud-Sokolski şi poliartrita cronică evo- 
lutivă (P.C.E.) există diferite manifestări reumatismale articu- 
lare, de natură infecţioasă, produse de infecţii cu germeni cu- 
noscuţi. A. Robecchi le numeşte reumatisme inflamatoare se- 
cundare, în comparaţie cu reumatismele inflamatoare primi- 
tive (R.B.S., P.C.E. şi spondilita anchilopoietică). 

în lucrarea de faţă am redus acest subcapitol, expunînd 
sumar cîteva forme clasice de reumatism secundar de cauză 
cunoscută. Noi sîntem adepţii teoriei plurietiologice, conform 
căreia numeroasele infecţii cunoscute nu dau la toate per- 
soanele manifestări reumatice. Pentru ca să apară manifestări 
reumatice, în afară de o infecţie cunoscută trebuie să existe 
şi alte cauze externe şi interne, care contribuie la declanşarea 
lor. Infecţiile de focar sau infecţiile generale pot însă să acti- 
veze sau să declanşeze manifestări reumatice la persoane pre- 
dispuse. Una dintre cauzele care facilitează manifestările cli- 
nice reumatice din reumatismul degenerativ o reprezintă infec- 
ţiile de cauză cunoscută, avînd localizări orale sau în întreg 
organismul. 

Printre reumatismele de cauză cunoscută amintim : reu- 
matismul prin infecţii de focar, reumatismul gonococic, scarla- 
tinos, dizenterie, tuberculos, sifilitic, cataral etc. 

Tot în cadrul acestui subcapitol vom discuta şi reumatismul 
subacut, reumatismul palindromic şi hidartroza intermitentă. 

a) Reumatismul prin infecfie de focar 

Problema infecţiei de focar în general şi în reumatism în 
special a preocupat în mod deosebit şcoala medicală din Cluj, 
în frunte cu I. Goia. 

Infecţia de focar este o inflamaţie cronică, frecvent latentă, 
localizată şi susceptibilă să producă la distanţă manifestări 
reumatice. Microbii care se găsesc în aceste focare pot fi 
multipli. între focar şi organism se stabileşte un echilibru asi- 
gurat printr-o barieră mecanică şi una imunochimică. Acest 
echilibru poate fi rupt, ceea ce are drept consecinţă diverse ma- 
nifestări, printre care şi cele reumatismale. Infecţiile de focar 

40 



amig'daliene, dentare şi sinuzale au o importanţă mai mare decît 
infecţiile din restul organismului (colecist, prostată, organe ge- 
nitale, tub digestiv etc). 

Infecţia amigdaliană pare să fie focarul cel mai frecvent 
incriminat. în ceea ce priveşte mecanismul de producere a in- 
fecţiei de focar, aceasta s-ar explica prin trei ipoteze : metastaza 
microbiană, toxemia şi reacţia hiperergică. 

Localizarea secundară interesează stratul subsinovial cel mai 
vascularizat, propagîndu-se în afară la capsula articulară şi ţe- 
suturile periarticulare, iar intraarticular la sinovială,dînd uneori 
exsudat. 

Din punct de vedere anatomopatologic este votha, de o in- 
flamaţie nespecifică, hiperergică, a ţesuturilor. 

Debutul manifestărilor reumatismale prin infecţie de focar 
survine după 7 — 21 de zile de la infecţia primară. 

Tabloul clinic se manifestă prin : mono-, oligo- sau poli- 
artrite. De obicei, manifestările reumatice prin infecţii de focar 
au în general un debut poliarticular, după care se localizează 
numai la 1 — 2 articulaţii, unde inflamaţia persistă, lăsînd sechele, 
manifestate prin redori, anchiloze sau deformaţii. 

Diagnosticul reumatismului prin infecţie de focar se spri- 
jină pe : prezenţa infecţiei de focar şi legătura sa cu manifes- 
tările reumatismale ; probele de laborator (V.S.H. mărită, 
leucocitoză moderată) ; influenţa favorabilă a asanării foca- 
relor ; se poate însă ca, după înlăturarea focarelor, fenomenele 
reumatismale să nu cedeze decît parţial ; în acest caz sau foca- 
rele s-au asanat prea tîrziu, leziunile articulare jucînd ele însele 
rol de focare secundare, sau bolnavul prezintă în organism şi 
alte infecţii de focar. 

O formă de infecţie de focar bine identificată este şi reu- 
matismul postanginos descris de Ghevalier şi Coste, care apare 
între 20 şi 50 de ani la bolnavi cu antecedente anginoase mul- 
tiple. Boala debutează printr-o angină febrilă, care durează şi se 
prelungeşte, caracterizîndu-se prin dureri tenace la deglutiţie. 
Manifestările reumatice apar în general la interval de 15 zile 
după debutul anginei. Localizările articulare sînt mai frecvente 
la picioare, prinzînd tendonul lui Achile, după care afectează 
regiunea medio-tarsiană şi numai secundar articulaţiile tibio- 
tarsiene. Boala nu prinde niciodată articulaţiile meta- şi inter- 
falangiene. Tardiv poate să prindă şi genunchii, coatele sau 
pumnii. Starea generală nu este alterată, bolnavii nu au nevoie 
să stea în pat ; V.S.H. este uşor accelerată, leucocitoză şi polinu- 
cleoza sînt moderate. Frotiul din gît ne evidenţiază un streptococ 
din grupul A, iar ASLO este mărit. Inima nu este interesată. 

41 



Evoluţia este variabilă : cîteodată rapidă, altă dată prelun- 
gindu-se săptămîni şi luni, cu tot tratamentul făcut (penicilină, 
salicilat etc.) ; uneori iasă sechele (picior plat, valg, dureros). 

Vom exemplifica cele de mai sus în observaţia următoare : 

Obs. 8. — Bolnavul S. G,, Sn vfinstă de 27 ani, se pMnge de dureri 
reumatice generalizate, mai ales în picioare (se plânge de talalgii), în 
pumni, coate şi genunchi. Boala actuală a debutat cu 40 de zile 
înainte printr-o angină, care persistă şi în prezent, iar după 2 săptă- 
mîni de la debut au apărut talalgii şi dureri generalizate, mai ales în 
picioare, genunchi, coate şi umeri. 

La examenul clinic se constată : dureri difuze la palpare, mai 
ales în regiunea retrocalcaneană, mediotarsiană şi în genunchi ; V.S.H. 
39/67 mm, ASLO 720 u. ; nimic deosebit cardiac. 

Ca tratament s-a dat penicilină şi fenilbutazonă după care V.S.H. 
scade, ASLO se reduce la 510 u. ; bolnavul merge greu din cauza talal- 
giilor. După 6 săptămîni de tratament s-au scos amigdalele sub 
protecţie de penicilină, după care fenomenele s-au amendat aproape 
complet ; s-au prescris ultrascurte la picioare, cu rezultate bune. 

Cazul de faţă este un reumatism postanginos, cu dureri iniţiale 
şi persistente la picioare, rezistent la salicilat, ceea ce-1 deosebeşte 
de boala Bouillaud^Sokolski la adult, unde durerile sînt mai imobile, 
reacţionează mai bine la salicilat şi nu lasă sechele dureroase şi 
prelungite. 

Dacă acelaşi caz ni s-ar fi prezentat la un copil sub 15 ani, 
teama de reumocardită ne-ar fi impus să începem tratamentul 
cu doze mari de hormoni steroizi, penicilină, repaus la pat şi 
să-1 supraveghem timp îndelungat. 

Cînd avem manifestări reumatice prin infecţie de focar amig- 
dalian începem tratamentul prin salicilat, aspirină şi penicilină 
şi numai după 6 săptămîni indicăm asanarea focarelor. Asa- 
narea chirurgicală a amigdalelor are avantajul că împiedică 
recidivele, iar cura balneară dă rezultate mai bune după asanare. 

întîlnim adesea angine streptococice, care la unii nu dau 
manifestări reumatice, la alţii dau reumatism postanginos, iar 
la copii provoacă boala Bouillaud-Sokolski cu cardită. B. Olha- 
gen a o'bservat numeroase poliartrite acute şi subacute, cu ASLO 
mărit ; acestea au fost provocate printr-un streptococ hemolitic 
din grupul G, nu din grupul A responsabil de reumatism Bouil- 
laud-Sokolski. 

Putem să întîlnim şi infecţii de focar reprezentate de sinu- 
zite, otite cronice sau infecţii rino-faringiene. A. I. Nesterov 
a descris o poliartrită infecţioasă curabilă, cu punct de plecare 
rino-sinuzal. 

Infecţiile dentare (granuloamele) pot să dea manifestări de 
tip reumatismal ; după unii ar fi responsabile de nevralgiile cefa- 
lice sau la distanţă. Artralgiile temporomaxilare ar fi produse de 
granuloamele dentare de vecinătate. Noi am observat uneori 

42 



dispariţia manifestărilor reumatismale după asanarea infecţiilor 
de focar dentare. 

b) Reumatismul scarlatinos 

Dintre febrele eruptive cu manifestări anginoase amintim 
reumatismul scarlatinos, care complică scarlatina în 5% din 
cazuri, mai ales la adolescenţi şi adulţi. Manifestările reumatis- 
male de natură scarlatinoasă pot apărea în perioada de exantem 
a bolii, de convalescenţă, sau tardiv. Manifestările clinice pot fi : 
artralgii, mai ales în perioada de erupţie, artrite scarlatinoase, 
care apar de obicei în perioada de stare a bolii ; ele pot să dea 
leziuni cardiace, mai ales endocardită plastică, lăsînd sechele val- 
vulare. Unii autori cred că endocardită scarlatinoasă ar fi pro- 
dusă de o asociere a scarlatinei cu boala Bouillaud-Sokolski ; 
alţii că leziunea cardiacă este produsă de scarlatin însăşi ; 
autorii sovietici cred că scarlatina acţionează asupra unui reuma- 
tism latent, pe care îl transformă într-un reumatism manifest. 

c) Reumatismul gonococic 

Printre reumatismele secundare cu infecţii cunoscute amin- 
tim şi reumatismul gonococic, care astăzi se întîlneşte rar. Mani- 
festările articulare de natură gonococică sînt uneori greu de 
diagnosticat, deoarece în momentul instalării manifestărilor arti- 
culare, uretrita dispare ; alteori, manifestările articulare ^ apă- 
rînd tardiv nu mai facem legătura cu infecţia gonococică. La 
femei, unde leucoreea este frecventă, de multe ori pierdem din 
vedere acest focar. Din punct de vedere articular întîlnim leziuni 
şi manifestări clinice diferite. Clinic putem avea forma artral- 
gică, fără modificări anatomice, uneori destul de persistentă ; 
putem întîlni hidartroză la genunchi ; mai rar la glezne, coate, 
umeri şi şolduri. Atrofia muşchilor în jurul articulaţiilor prinse 
este precoce şi evidentă. Uneori putem avea forma pseudofleg- 
monoasă, caracterizată printr-o inflamaţie difuză, nu numai 
a articulaţiei, dar şi a ţesuturilor periarticulare. Formele pseu- 
doflegmonoase ating mai ales pumnii, genunchii şi articulaţiile 
tibio-tarsiene. 

Goxita neisseriană are o evoluţie gravă, manifestîndu-se 
prin dureri accentuate, tumefacţie şi impotenţă funcţională ; lasă 
sechele şi uneori leziuni mutilante grave : anchiloze, deformaţii 
articulare, luxaţii şi scurtări de membre. 

Forma poliarticulară începe cu febră, cu localizări mai 
ales la genunchi, glezne şi coate ; cînd se localizează în articu- 
laţia sterno-claviculară sau temporo-mandibulară ne ajută în 
diagnostic. în stadiul cronic lasă sechele, mai ales la picioare 

43 



(osteofite calcaneene şi bursite retrocalcaneene). Printre mani- 
festările cutanate amintim keratodermia blenoragică, manifes- 
tată prin papule paracheratozice ; această manifestare o întîl- 
nim şi în sindromul Reiter. Radiologie întîlnim leziuni osoase 
precoce, constînd în decalcifieri şi hipercalcifieri. Cele mai se- 
rioase leziuni le întîlnim în coxita gonococică, unde din cauza 
distrugerii sprîncenei cotiloide se produce luxaţia capului femu- 
ral cu deformări ale bazinului. în diagnosticul de laborator, 
gonoreacţia este uneori pozitivă. Tratamentul cu antibiotice, re- 
pausul şi ultrasunetele, făcute cît mai precoce, dau rezultate 
bune. 

d] Reumatismul postdizenteric şi posttific 

Manifestările reumatismale postdizenterice sînt cunoscute 
din vechime. S-au descris manifestări articulare, nu numai în 
dizenterie, dar şi chiar în cursul enteritelor dizenteriforme, mai 
ales în formele uşoare. 

După unii autori, artritele dizenterice precoce ar fi dato- 
rite unei hipersensibilităţi anterioare a organismului, produsă 
printr-o infecţie de focar existentă, în timp ce artrita postdizen- 
terică ar fi provocată printr-un mecanism alergic, declanşat 
de focarele intestinale. Clinic se manifestă prin artralgii, mono- 
artrite, oligo- şi poliartrite. Monoartritele se localizează mai 
ales la genunchi şi la articulaţiile coxo-femurale. Forma poli- 
articulară prinde genunchii, gleznele, umerii, pumnii, coatele, 
articulaţiile sacro-iliace şi coloana vertebrală. V.S.H. este mult 
crescută în cursul artritelor postdizenterice, datorită probabil 
şi coexistenţei unei infecţii de focar. 

O formă specială de artrită postdizenterică este sindromul 
Leroy-Fiessinger, manifestat prin uretrită, conjunctivită şi ar- 
trită. Asemănător sindromului Leroy-Fiessinger este sindromul 
Reiter, care nu ar fi de natură digestivă. Microorganismele 
L ar fi cauza sindromului Reiter. Deosebirea dintre sindromul 
Leroy-Fiessinger şi Reiter este că, în primul, etiologia este sigur 
dizenterică, nu găsim keratodermie, iar evoluţia este mai benignă; 
Reiter susţine că o parte din spondilitele anchilopoietice sînt 
produse de boala ce-i poartă numele. După noi există o legătură 
strînsă între tubul digestiv, leziunile digestive şi diferitele mani- 
festări reumatismale. 

întîlnim boli reumatismale (Bouillaud-Sokolski, P.C.E., spon- 
dilita anchilopoietică) cu forme digestive ; există tulburări gaş- 
tro-intestinale cu manifestări de tip reumatismal (reumatismul 
postdizenteric, colibacilar etc.) ; există afecţiuni digestive (ulcer 
duodenal, colite), care simulează afecţiunile reumatismale ale 

44 



coloanei vertebrale ; de asemenea intîlnîm afecţiuni ale coloa- 
nei vertebrale (discopatii, spondiloze), care prin durerile radi- 
culare la distanţă simulează afecţiuni abdominale. 

în ceea ce priveşte afecţiunile hepato-colecistice, în afară 
de artralgiile din hepatita epidemică, întilnim artralgii de tip 
reumatismal în colecistite şi angiocolecistite, produse printr-o 
infectoalergie, avînd ca punct de plecare colecistul. 

în bolile reumatismale trebuie să ţinem cont şi de tulbu- 
rările digestive şi să le tratăm în consecinţă. 

Există şi artrite şi poliartrite prin infecţii cu Salmonella 
typhimurium. Sindromul articular apare după 2 săptămîni, ma- 
nifestîndu-se prin tulburări digestive şi dureri articulare, intere- 
sînd mai ales genunchii, gleznele şi pumnii. 

Artritele tifo-paratifice sînt descrise, apărînd la început, în 
cursul evoluţiei afecţiunii sau în convalescenţă. Localizările 
pe coloana vertebrală se întîlnesc mai ales la copii, prinzînd 
coloana cervicală şi lombară, dînd sindromul cervicolombar de 
natură eberthiană, care simulează uneori meningita şi tetanosul. 

Prinderea articulaţiei coxofemurale în cursul febrei tifoide 
dă un tablou clinic de coxită acută gravă. 

Noi am descris forma de poliartrită acută de debut în 
febra tifoidă. Bolnavii au venit să fie consultaţi pentru reuma- 
tism acut, dar boala se deosebea de o poliartrită acută clasică 
prin tulburările digestive (diaree, inapetenţă), stare febrilă, stare 
generală rea ; reacţiile pentru febra tifoidă au fost pozitive. Ma- 
nifestările reumatismale din perioada terminală a febrei tifoide 
sînt mai frecvente la copii decît la adulţi, avînd în general 
evoluţie benignă, dar existînd totuşi uneori anchiloze. 

Manifestări de tip reumatismal pot da şi infecţiile coliba- 
cilare (artralgii, artrite, rahialgii, nevralgii etc). 

e) Reumatismul meningococic 

Infecţiile meningococice pot da determinări articulare, ma- 
nifestate prin artralgii şi artrite. Articulaţiile mai frecvent inte- 
resate sînt : genunchii, pumnii şi gleznele. O caracteristică a 
manifestărilor articulare de natură meningococică este mobilita- 
tea lor ca şi în reumatismul Bouillaud-Sokolski. 

f) Reumatismul pneumococîc 

Manifestările articulare de natură pneumococică sînt de di- 
ferite grade ; de la simple artralgii pînă la artrite, interesînd 
de predilecţie marile articulaţii. La copii întîlnim frecvent coxite 
pneumococice. 

45 



Mai putem întîlni reacţii osteo-articulare de tip reumatismal 
după prostatectomii, cu localizări în simfiza pubiană, mai rar 
coxite, spondilite. 

g) Reumatismul melitococic 

Reumatismul melitococic (brucelozic) se manifestă prin ar- 
tralgii şi artrite ; artritele sînt date mai frecvent de Brucella 
TTielitensis decît de cea ahortus. Se însoţeşte de febră ondulantă, 
fenomene digestive şi transpiraţii. Serodiagnosticul este cel mai 
constant test ; intradermoreacţia la melitină nu are sensibilitatea 
serodiagnosticului. Cîteodată găsim prinsă numai o articulaţie, 
simulind o artrită gonococică. Localizări brucelozice întîlnim 
pe coloana vertebrală (spondilita brucelozică), pe articulaţiile 
sacro-iliace şi coxo-femurale. Spondilita brucelozică se locali- 
zează mai ales la coloana lombară, simulind un Pott lombar ; ea 
evoluează spre vindecare, fără sechele. 

Sacroileita brucelozică este mai rară, putînd fi confundată 
cu sacroileita din spondilita anchilozantă, iar cînd este unilate- 
rală cu sacroileita tuberculoasă. Artrita coxo-femurală melito- 
cocică se poate confunda cu coxalgia. 

Vom exemplifica cele de mai sus cu un caz clinic : 

Obs. 9. — Bolnavul A. N., în vârstă de 47 de ani, agricultor, vine 
la consultaţii pentru dureri poliarticulare, mai accentuate în regiunea 
lombară, însoţite de febră şi transpiraţii. Bolnavul afirmă că suferă 
de mai mult timp de această boală, care se manifestă cu transpiraţii, 
frisoane, febră şi dureri reumatice, avînd o durată maximă de 
10 zile, după care totul intră în normal. S-a tratat cu chinină fără 
rezultate. 

Examinat, bolnavul prezintă : paliiditatea feţei, astenie accentuată, 
febră ; nimic deosebit cardiac, splina percutabilă şi palpabilă. Bolnavul 
acuză dureri ân regiunea lombară inferioară, mai ales sacro-iliacă 
dreaptă. Se suspectează un reumatism melitococic ; reacţia la melitină 
este ix>zitivă, iar radiografia arată leziuni în articulaţia sacro-iliacă 
dreaptă. 

Trebuie să suspectăm această boală, mai ales la persoanele 
de la ţară, care beau lapte nefiert. 

h) Reumatismul virotic 

Numeroase virusuri au fost incriminate în producerea unor 
manifestări articulare de tip reumatismal. Astfel s-au descris 
manifestări reumatice în gripă, mononucleoza infecţioasă, zona 
zoster, encefalita epidemică, poliomielită, boala Bornholm, lim- 
fogranulomatoza benignă, hepatita epidemică şi bolile infecţioase 
ale copilăriei. Se discută încă, dacă algiile sînt provocate exclu- 
siv de aceste virusuri. Virusul uretritei, organismele L dau 

46 



manifestări de tip reumatismal, mai ales sindromul Reiter. Zona 
zoster dă fenomene mai ales radiculare, mai puţin artralgice. 
Boala Bornholm produce polimialgiile, cauzate de virusurile 
Coxsackie. 

Notăm de asemenea că limfogranulomatoza benignă dă ar- 
trite, simulînd uneori reumatismul Bouillaud-Sokolski sau hidar- 
troze cu distrucţii cartilaginoase. 

Urmărind problema rectitelor infiltrante de natură limfo- 
granulomatoasă am avut ocazia să tratăm numeroase cazuri de 
artrită, de natură limfogranulomatoasă. Toate fenomenele arti- 
culare s-au ameliorat o dată cu ameliorarea afecţiunii de bază. 

Concepţia reumatismului cataral se datoreşte lui Neergaard 
din Ziirioh. Siib denumirea ide infecţie catarală postgripală se 
înţeleg o serie de cataruri ale căilor aeriene superioare şi ale 
tubului digestiv, produse de un virus (Kruze-Dochez), la care 
se mai adaugă în unele cazuri bacilul influenţei. Această infec- 
ţie poate evolua în 3 stadii : primul stadiu, caracterizat prin 
cataruri ale căilor respiratorii superioare şi ale tractusului gas- 
tro-intestinal, poate îmbrăca o formă gravă sau uşoară ; stadiul 
al doilea este stadiul cronicizărji catarurilor ; în afară de mani- 
festările locale putem întîlni o serie de manifestări generale, 
cuprinse sub numele de toxicoză catarală ; în această fază se pot 
produce activări ale unui focar infecţios latent. în stadiul al trei- 
lea apar manifestări reumatice. 

Reumatismul cataral postgripal se deosebeşte de manifes- 
tările articulare produse de infecţiile cocice : este mult influenţat 
de factorii climatici (frig, umiditate) şi reacţionează prompt la 
termoterapie. El îmbracă un tablou clinic polimorf : localizările 
articulare şi periarticulare sînt fugace, iar simptomele subiec- 
tive sînt mult exagerate faţă de cele obiective. Articulaţiile sînt 
sensibile la palpare şi mobilizare, nu sînt edemaţiate, bolnavul 
acuză dureri, însă mersul nu este împiedicat, deoarece articula- 
ţiile sînt numai parţial inflamate, la nivelul lor întîlnindu-se 
prezenţa unor tenosinovite multiple. Unieori, boala prinde regiu- 
nea cervicală, dînd rigiditate, alteori interesează articulaţiile mîi- 
nilor. Bolnavii cu reumatism postgripal sînt astenizaţi, se plîng 
de dureri generalizate, însă pot umbla, ceea ce face să nu fie 
crezuţi de medic. 

Reumatismul postgripal este frecvent ; mulţi dintre bolnavii 
care merg la băi şi au polialgii nu suferă în fond decît de aceste 
tenosinovite şi fibrozite postgripale. Este vorba deci de un reu- 
matism alergic, care reacţionează bine la cură balneară, dar 
recidivează uşor. 

47 



Tratamentul este medicamentos (aspirină, piramidon, fenil- 
butazonă, vitaminoterapie), helio-, balneo- şi fizioterapie. 

Rubeola poate să dea manifestări reumatismale, simulînd 
o P.C.E. 

i) Reumatismul bacilor şi luetic 

Tuberculoza şi sifilisul pot să dea manifestări de tip reu- 
matismal. 

Artrita tuberculoasă de tip reumatismal este o reacţie aler- 
gică, declanşată fie de tuberculină, fie de bacilul Koch, la nive- 
lul unor ţesuturi sensibilizate anterior. Tuberculoza poate crea 
un teren alergic. 

Nu avem dreptul să vorbim de un reumatism tuberculos 
decît în cazul în care polialgiile sau poliartritele survin conco- 
mitent cu activarea unei tuberculoze pulmonare sau ganglionare 
şi dispar cînd leziunea s-a vindecat. Manifestările reumatismale 
de natură tuberculoasă pot îmbrăca formele artralgică, hidartro- 
zică sau poliarticulară. Forma poliarticulară uneori se poate 
vindeca fără sechele, alteori se cronicizează ducînd la redori, 
anchiloze, subluxaţii şi deformări. 

Diagnosticul manifestărilor reumatismale de natură tuber- 
culoasă se bazează pe date clinice, semne de impregnaţie baci- 
lară şi existenţa unor focare tuberculoase în diverse organe. 
Evoluţia acestor focare şi a manifestărilor articulare concomi- 
tente constituie un argument în plus pentru diagnostic. Exa- 
menul radiologie al articulaţiilor nu ne clarifică etiologia. O 
serie însă de examene de laborator — V.S.H. mărită, reacţia 
la tuberculină pozitivă, inocularea lichidului articular la cobai, 
biopsia sinovialei — în general ne ajută în diagnostic. Formele 
exsudative de reumatism tuberculos trebuie diferenţiate de tuber- 
culoza osteo-articulară. Primoinfecţia bacilară poate da artraJ- 
gii. în afară de aceasta, eritemul nodos de natură tuberculoasă 
se poate însoţi de artralgii. Noi am întîlnit tuberculoză miliară 
cu manifestări de poliartrită inflamatoare. De asemenea am 
întîlnit peritonită bacilară, cu simptome de polisinovită tuber- 
culoasă. 

Diagnosticul de reumatism tuberculos este uneori dificil de 
făcut, cerînd pe lîngă abilitate clinică şi examene speciale. 

Vom exemplifica cele de mai sus printr-o foaie de obs>er- 
vaţie. 

Ohs. 10. — Bolnava M. I., în vSrstă de 18 ani, este consultată 
pentru polialgii localizate la umeri, genunchi, coate şi articulaţiile 
tibio-tarsiene. Nu prezintă semne de inflamaţie, nici impotenţă func- 
ţională ; suferă de aceste artralgii de ani de zile, artralgiile fiind 

48 



însoţite de o stare subfebrilă. Nu tuşeşte, nu a avut nimic bacilar 
evident în antecedente. Examenul inimii este negativ. La radioscopda 
pulmonară se constată o adenopatie hilară, ASLO este normal, 
Waaler-Rose şi latex negative, V.iS.H. 33/58 mm. Nu a avut şi nici nu 
are amigdalită, iar artralgiile nu sânt în legătură cu infecţiile rino- 
faringiene. 

Reumatismul subacut tip Ravault-Vignol a fost exclus în acest 
caz din cauza vîrstei, a localizării articulare şi a lipsei de răspuns la 
antibiotice, la salioilat şi la oorticoterapie. 

Diagnosticul de P.iCjE. nu a fost admis, deoarece localizările nu 
au fost simetrice, bolnava nu a reacţionat la terapia cortizoni că, iar 
factorul reumatoid a fost negativ. 

înidreptîndu-ne cercetările spre un reumatism iPoncet am constatat 
reacţia la tuberculină intens pozitivă, iar radiografie am decelat 
pulmonar o adenopatie hilară dreaptă în activitate, S-a prescris strep- 
tomicină, hidrazidă, vitaminoterapie, regim de supraalimentaţie, anti- 
algice, climatoterapie la munte. în urma acestei terapii febra a scăzut, 
bolnava a cîştigat în greutate, iar durerile au dispărut. 

Gîteodată, reumatismul tuberculos poate îmbrăca forma unui 
reumatism Bouillaud-Sokolski. Am avut un caz de peritonită 
tuberculoasă cu poliartrită acută de aceeaşi natură. 

Reumatismul tip Poncet se deosebeşte de reumatismul Bouil- 
laud-Sokolski, prin faptul că nu prinde inima, nu reacţionează 
aşa de bine la salicilat, iar artralgiile şi artritele nu sînt mobile, 
în general este voiiba ide persoane mai tinere, care au un trecut 
bacilar. 

Sîntem datori să ne gîndim la reumatismul tip Poncet în 
poliartritele febrile sau subfebrile, la persoanele tinere, fără 
leziuni cardiace, cu ASLO normal, care nu reacţionează la tera- 
pie antireumatică şi antiinfecţioasă. Este drept că Poncet şi 
şcoala sa au exagerat rolul tuberculozei în etiologia reumatismu- 
lui, însă am face o greşeală să negăm complet reumatismul de 
natură tuberculoasă. Dacă, înainte, multe poliartrite cronice evo- 
lutive erau socotite reumatisme Poncet, astăzi autorii anglo- 
saxoni neagă existenţa reumatismului tuberculos. Noi credem 
că şi aceasta este o exagerare. într- adevăr, sfera reumatismului 
Poncet a diminuat mult ; majoritatea din poliartritele cronice, 
socotite în trecut Poncet, astăzi sînt socotite poliartrite reuma- 
toide, dar există însă şi un număr de cazuri care prezintă reu- 
matism Poncet. 

Sifilisul articular poate îmbrăca forme de tip reumatismal 
în perioada secundară şi terţiară. 

în perioada secundară putem avea forma artralgică, carac- 
terizată prin dureri discrete, mai ales nocturne, uneori accen- 
tuate prin repaus şi atenuate prin mişcări. 

Forma mono- sau poliarticulară cu substrat morfologic de 
sinovită se caracterizează clinic prin tumefacţii articulare, uneori 
cu licihid intraarticular abunident. Aceste articulaţii nu sînt prea 

4 — Reumatismul cronic 49 



dureroase, iar mişcările sînt păstrate. Manifestările articulare 
nu sînt mabile ca în boala Bouillaud-Sokolski. 

Articulaţiile cele mai frecvent atinse sînt : genunchii, coa- 
tele, gleznele şi rareori coloana vertebrală. Caracteristic este 
prinderea simetrică a genunchilor şi articulaţiilor sternoclavicu- 
îare. Evoluţia depinde de tratament ; frecvent se vindecă, une- 
ori virează spre o hidartroză cronică dublă simetrică sau spre 
un reumatism deformant. Manifestările inflamatoare se însoţesc 
de dureri osteocope nocturne, produse de periostita sifilitică. în 
faza )de sifilis terţiar întîlnim leziuni sclerogomoase. 

Leziunile scleroase interesează sinoviala şi capsula, iar cu 
timpul distrug şi cartilajul, înlocuindu-1 printr-un ţesut fibros. 
Vindecarea acestor leziuni se face prin anchiloză. Tabloul clinic 
este al unor artrite cronice anchilozante. 

Leziunile gomoase pot fi localizate în membrana sinoviala, 
în epifiză şi în ţesuturile periarticulare. 

Forma sinoviala evoluează ca o hidartroză cronică, uneori 
cu sinovită uscată cu tendinţă la scleroză, anchiloză şi deforma- 
ţii. Hidartroză cronică este nedureroasă, interesînd articulaţiile 
mari şi cu lichid abundent. Uneori, goma pătrunde în cavitatea 
articulară, producînd leziuni ale cartilajului, osului şi liga- 
mentelor. 

Forma osoasă este caracterizată printr-o gomă epifizară, 
care pătrunde în articulaţie, producînd leziuni ale cartilajului 
şi ale sinovialei, dînid exsudat. Cînd goma nu pătrunde în arti- 
culaţie, fenomenele articulare sînt mai discrete. în epifiză întîl- 
nim condensări şi rarefieri, iar marginal osteofite, ceea ce face 
să se deformeze articulaţia. Clinic, sifilisul osteo-articular se 
manifestă fie ca o pseudotumoare albă cu hidartroză, mai ales 
la genunchi, fie ca o artroză deformantă cu osteofitoză accen- 
tuată, fie ca o formă algică fără alteraţii vizibile şi cu simptome 
inflamatoare discrete. Evoluţia merge spre anchiloze. 

Forma periartriculară este rară ; aici gomele se dezvoltă 
la nivelul tendoanelor şi ligamentelor. 

între 8 şi 16 ani întîlnim hidartroză genunchilor nedure- 
roasă, puţin inflamatoare, bolnavii păstrîndu-şi mişcările arti- 
culare ; este boala Clutton sau hidartroză produsă de sifilisul 
congenital. 

O formă rară este poliartrita cronică de origine sifilitică. 
Ea se deosebeşte de P.C.E. prin faptul că prinde mai întîi arti- 
culaţiile mari şi apoi degetele, iar articulaţiile sterno-claviculare 
sînt prinse totdeauna. Diagnosticul de artrită cronică sifilitică 
se bazează pe antecedente, existenţa concomitentă a unei aortite, 
reacţiile serologice pentru lues pozitive, periostita oaselor lungi 

50 



din vecinătatea articulaţiei prinse şi osteita rarefiantă şi con- 
densantă. 

Există anumite forme de reumatism de natură inflamatoare, 
care nu fac parte nici din reumatismul Bouillaud-Sokolski, nici 
din reumatismele secundare de cauză cunoscută şi nu îmbracă 
nici forma de P.C.E. Este vorba de reumatismul subacut, reuma- 
tismul palindromic şi hidartroza intermitentă. Socotim că este 
necesar să le amintim la sfîrşitul acestui capitol. 



Reumatismul subacut 

Reumatismul subacut, descris de Ravault-Vignol, la care de 
Seze a aidăugat epitetul de „curabil", constituie după unii o 
modalitate de evoluţie particulară a bolii Bouillaud-Sokolski Ia 
adult. Uneori evoluează către un P.C.E., mai rar către o spon- 
dilită anchilopoietică. După unii ar fi forma curaibilă a P.C.E. 
îl întîlnim mai ales la persoanele tinere de ambele sexe, debutînd 
după o răceală, şoc emotiv, angină. în 30% din cazuri, debutul 
este brusc. 

Tabloul clinic este al unei poliartrite fdbrile, cu evoluţie 
trenantă. Articulaţiile atinse sînt puţin inflamate, dureroase^ 
la presiune şi mişcare ; îmbracă frecvent forma oligoarticulară^ 
afectîrid uneori marile articulaţii şi respectînd aproape totdeauna, 
articulaţiile mici. Articulaţiile prinse rămîn timp îndelungat fără 
deformaţii. Cel mai frecvent prinse sînt articulaţiile tibio-tar- 
siene şi ale genundhilor. 

Simptomele generale sînt moderate ; bolnavii au o stare 
subfebrilă, însoţită de uşoară oboseală şi slăbiciune ; V.S.H. 
este uşor accelerată ; anemia este frecventă, leucocitoza şi poli- 
nucleoza sînt discrete. Boala nu prinde inima niciodată ; recidi- 
vează rar, luînd uneori forma de P.C.E. sau spondilită anchilo- 
poietică. De cele mai multe ori se vindecă fără sechele. Ravault 
şi Vignol au descris cazuri de reumatism subacut, care s-au vin- 
decat, iar mai tîrziu au recidivat, luînd forma de P.C.E. Trata- 
mentul se face ca şi în P.C.E. : săruri de aur, fenilbutazonă, 
antimalarice de sinteză şi corticoterapie. Am întîlnit şi noi nu- 
meroase cazuri, pe care le-am etichetat reumatism subacut. Evi- 
tăm să punem diagnosticul de reumatism subacut la persoanele 
tinere. în aceste cazuri indicăm un tratament identic cu cel din 
boala Bouillaud-Sokolski. Punem diagnosticul de reumatism sub- 
acut la o persoană adultă, mai ales cînd afecţiunea debutează în 
articulaţiile tibio-tarsiene, are ASLO normal sau uşor mărit, nu 
are infecţii de focar evidente, reacţionează la corticoterapie şi 
antibiotice şi are o stare generală bună. Am avut şi cazuri pe 

51 



c.a,re le-am etichetat drept reumatism subacut, dar care pînă la 
sfîrşit au evoluat spre P.G.E. Evoluţia aceasta am întîlnit-o mai 
ales la femei, la bărbaţii tineri boala evoluînd spre o spondilită 
a,Qchilozantă. 



Reumatismul palindromic 

Reumatismul palindromic (Hench-Rosenberg) este o afec- 
ţiune rară, care atinge ambele sexe, caracterizîndu-se prin atacuri 
repetate de artrită şi periartrită, durînd de la cîteva ore pînă la 
cîteva zile şi fiind urmate, un timp mai lung sau mai scurt, de o 
dispariţie totală a fenomenelor. Articulaţiile cele mai frecvent 
:prinse sînt : pumnii, genunchii, umerii, mai rar coatele, articula- 
.ţiile temporo-mandibulare şi sterno-claviculare. Uneori sînt prinse 
şi articulaţiile metacarpo-falangiene şi interfalangiene. Recidi- 
vele sînt foarte frecvente. Examenele de laborator nu sînt carac- 
şţeristice : V.S.H. este normală sau uşor crescută în timpul acce- 
iselor. Atacurile nu se însoţesc de febră, nici de alterarea stării 
generale. în fazele acute s-a observat o congestie capsulo-sino- 
-vială, care se normalizează după acces. Se poate confunda cu 
reumatismul alergic, descris de Kahlmeter ; reumatismul alergic 
prezintă o stare febrilă, care se însoţeşte de urticarie, edem 
.Quincke sau migrenă şi răspunde la tratamentul antialergic. 
.: Tratamentul în reumatismul palindromic este ineficace. Noi 
am urmărit reumatisme palindromice, care după ani de zile s-au 
transformat în P.G.E. clasic. Pentru aceasta tratăm reumatismul 
palindromic ca P.G.E., cu corticoterapie în timpul crizei şi anti- 
malarice şi crizoterapie între crize. 



Hidartroza intermitenta 
\\ . ■ ...-'■ 

Hidartroza intermitentă este tot o afecţiune rară, care debu- 
tează între 20 şi 50 de ani. Puseurile hidartrozice apar frecvent 
la genunchi, durează de la cîteva zile pînă la cîteva săptămîni, 
repetîndu-se la intervale variabile. Grizoterapia, radio- şi cor- 
ticoterapia şi sinoviectomia au dat rezultate variabile. Este mai 
frecventă la femei şi mai ales în jurul pubertăţii ; în unele ca- 
zuri se pune în evidenţă o stare alergică de natură alimentară. 
Această afecţiune este caracterizată prin periodicitatea puseuri- 
lor inflamatoare. 

Hidartroza intermitentă poate face parte şi din tabloul 
bolii perioidice, care se însoţeşte de crize abdominale, accese fe- 
brile, n^fropatie şi a cărui etiologie este necunoscută. 

52 



Hidartroza intermitentă nu trebuie confundată cu hîăar- 
trozele criptogenetice sau esenţiale, care interesează frecvent ge- 
nunchii. Acestea sînt epanşamente unilaterale, cîteodată bilate- 
rale, jenînd puţin bolnavul, fără semne radiologice, dar dînd 
amiotrofii de vecinătate. Aici este vorba totdeauna de o cauză 
organică, cîteodată greu de decelat. Artrotomia a decelat entorse 
sau sinovite inflamatoare, uneori artroze, sau corpi străini arti- ' 
cui ari ; s-au întîlnit şi tumori benigne ale sinovialei. Cînd 'nu 
găsim o cauză locală trebuie să ne gîmdim la hiperfoliculinemie,' 
distiroidie, insuficienţă venoasă sau edeme ale membrelor ' in^' 
ferioare. 

Injecţiile locale cu hidrocortizon sau butazolidină dau, fe-^ 
zultate bune uneori. - a, ;i;;;; 



3. Poliartrita reumatoidâ (P.C.E.) ' 

Consideraţii generale ! 

Poliartrita cronică evolutivă (P.C.E.) este una din cele mai . 
grave afecţiuni reumatismale, deoarece dă invalidităţi mari, . 
mai ales cînd tratamentul nu este făcut de la început. ; ; 

în studiul nostru vom face o descriere a diferitelor stadii :>. 
ale acestei boli, insistînd mai mult asupra diagnosticului clinic - 
şi radiologie, deoarece efectele tratamentului depind de forma şi 
stadiul afecţiunii. Poliartrita cronică evolutivă este o boală a j. 
întregului organism, însă aparatul locomotor prezintă leziunile; ; 
cele mai importante. în această boală sînt interesate deopotrivă ^ 
articulaţiile şi ţesuturile periarticulare (muşchii, tendoanele, bur- 
sele, tegumentele), aparatul cardiovascular, renal, digestiv şi şiş- ^ 
temui nervos. Această afecţiune este progresivă, prinzînd la 
început în formele tipice articulaţiile mîinilor în mod simetric 
şi centripet. Este de patru ori mai frecventă la femei decît la 
bărbaţi, afectînd mai ales persoanele de vîrstă între 20 şi 50 de . 
ani, în special cele cu constituţie astenică. 

Etiologia P.C.E. pînă în prezent nu este cunoscută. Nu s-a 
reuşit să se producă experimental la animale boala ; la şoareci ^ 
s-a produs un tablou asemănător cu P.C.E. prin organismele \ 
L. Ceea ce ştim este că leziunea iniţială în P.C.E. se găseşte în .. 
substanţa bazală a ţesutului conjunctiv, că este o boală fami^, ^ 
lială, iar factorii psihici, frigul, umezeala etc. contribuie la de- ,. 
clanşarea ei. Deci, P.C.E. nu este o boală pur infecţioasă, .ci o ., 
reacţie deosebită a ţesutului mezenchimal la diferite noxe şi 
chiar la excitanţi neinfecţioşi care au tulburat echilibrul lui. . 
De obicei, în P.C.E., puseurile nu apar în legătură cu infecţia 

53 *" 



amigtlaliană ; totuşi, o infecţie poate precipita debutul bolii sau 
agrava evoluţia ei. 

în forma clasică, P.C.E. prinde la început articulaţiile mîi- 
nilor în mod simetric, avînd mai multe stadii : 1) stadiul poli- 
algic ; 2) stadiul exsudativo-articular cu degete fusiforme, uşor 
de diagnosticat ; 3) stadiul exî>udativo-productiv ; 4) stadiul pro- 
ductiv ; 5) stadiul caşectic sau terminal. în formele atipice, 
P.C.E. este asimetric, ceea ce produce în stadiul precoce greutăţi 
în diagnostic. Chiar în formele tipice de P.C.E., greutatea în 
diagnosticul stadiului precoce rezidă în faptul că predomină 
simptomele generale extraarticulare, avînd o evoluţie insidioasă, 
ceea oe face ca uneori de abia după 1—2 ani boala să capete 
aspectul caracteristic. 

în cele ce urmează vom căuta să expunem clinico-radiologic 
această afecţiune, ţinînd cont de formele tipice şi atipice. 

Uneori, P.C.E. are ca simptome iniţiale : inapetenţă, pier- 
dere în greutate, oboseală generală, febră moderată, transpiraţie 
la mîini şi picioare, pe care continuu bolnavul le simte reci, 
tahicardie, hipotensiune, anemie hipocromă, parestezii în degete, 
sensibilitate la frig şi umezeală şi depresiune psihică. în ceea 
ce priveşte vîrsta trebuie să suspectăm P.C.E. la persoanele în- 
tre 20 şi 50 de ani, mai ales cele astenice de sex feminin, fără 
să excludem bătrînii şi copiii. După cum am văzut, simptomele 
generale sînt cu totul necaracteristice. 

Stadiul prodromal apare frecvent după o infecţie generală, 
oboseală, şoc emoţional, expunere la frig, uneori chiar după un 
traumatism. Primele semne subiective sînt : durerile şi crampele 
musculare intermitente, mai ales noaptea, artralgiile şi mialgiile, 
mai ales la contact cu apa rece. în această fază prodromală, 
bolnavii se plîng de oboseală, nervozitate, slăbire generală, sen- 
zaţie de rău general, incapacitate de lucru, mici frisoane, cu 
sau fără ascensiune termică de 0,2 — 0,3°. La aceste simptome 
generale se adaugă tulburări vasomotorii şi neuro-vegetative, ca 
parestezii ale extremităţilor (mai ales noaptea), degete amorţite, 
mîini reci şi umede, acrocianoză, furnicături (mai ales în braţe 
şi gambe), dureri nevralgiforme şi balena rău mirositoare. 
Această perioadă de debut este uneori mai scurtă, alteori mai 
lungă, durînd săptămîni, luni şi ani, pînă apar simptomele arti- 
culare, în alte cazuri, cu ani de zile înaintea declanşării bolii, 
bolnavii acuză o rigiditate musculară şi dureri migratoare, mai 
ales periarticulare cu caracter fibrozitic dimineaţa sau după 
inactivitate. 

Din punct de vedere biologic, bolnavii prezintă V.S.H. 
crescută, anemie hipocromă, disproteinemie şi leucocitoză. 

54 



Unii autori au căutat să sistematizeze simptomatologia de 
debut în P.C.E. Astfel, M. Ropes prezintă următoarea schemă : 
redoare matinală ; dureri la mobilizarea uneia sau a mai multor 
articulaţii ; tumefierea linei articulaţii ; tumefierea mai multor 
articulaţii ; noduli subcutanaţi ; decalcifierea epifizelor articu- 
lare ; reacţia Waaler-Rose pozitivă. Autoarea afirmă că, dacă 
găsim cinci din cele şapte simptome de mai sus, care persistă 
cel mai puţin 6 săptămîni, diagnosticul de P.C.E. este sigur ; 
dacă găsim numai trei, diagnosticul este probabil. 

Frecvent, debutul articular este localizat în pumni şi arti- 
culaţiile interfalangiene proximale ale degetelor al Il-lea şi al 
IlI-lea ale mîinilor. 

Printre semnele de debut din punct de vedere radiologie gă- 
sim osteoporoza subcondrală a epifizelor falangelor şi aceasta 
nu totdeauna ; articulaţiile în acest stadiu pot fi normale, osul 
şi cartilajul rămînînd neatinse, deoarece boala interesează în 
acest stadiu numai sinoviala şi capsula. în puseurile repetate de 
P.C.E., cu timpul panusul invadează cartilajul şi osul, distru- 
gîndu-1 ; atunci apar la radiografie o micşorare neregulată a 
spaţiului interarticular şi eroziuni profunde ale contururilor arti- 
culare. Anatomopatologic în P.C.E. găsim la început : sinoviala 
congestionată ; vilozităţile sinoviale treptat invadează cartilajul, 
care cu timpul se alterează, constituind panusul articular fibros. 

în P.C.E. de debut, decalcifierea subcondrală este însoţită 
şi de osteoporoza întregului schelet ; microgeodele ce le întîl- 
nim subcondral la degete se pot observa şi la articulaţiile pum- 
nului, cotului şi coloanei cervicale, alteori la genunchi, unde 
putem găsi puţin lichid. 

în P.C.E., de cele mai multe ori, atrdfia musculară apare 
precoce (cîteodată în primele săptămîni de la începutul bolii), 
mai ales la persoanele în vîrstă, fiind localizată la muşchii inter- 
osoşi. 

Geodele osoase se observă pe radiografii mai frecvent Ia 
bătrîni în faza de debut decît la aidolescenţi ; în schimb, spaţiul 
articular este diminuat mai rar şi mai puţin la bătrîni ; eroziunile 
osoase le întîlnim în aceeaşi proporţie la adolescenţi şi la vîrst- 
nici. în general, P.C.E. la cei în vîrstă nu este un proces torpid, 
ci de multe ori rapid progresiv. Cu toate acestea, prognosticul 
final este mai favorabil la adolescenţi, pentru că la aceştia 
boala răspunde bine la tratament, mai ales la cel crizoterapic. 
Coloana cervicală, frecvent atinsă, la cei în vîrstă înaintată, 
arată leziuni ale discurilor intervertebrale şi subluxaţii verte- 
brale în partea inferioară. Discurile sînt subţiate totdeauna, mai 
ales cele dintre C2 — ^Cs şi Cs — C4, dar osteofitoza şi scleroza 
plăcilor vertebrale este mai rară în P.C.E. decît la persoanele de 

55 



control de aceeaşi vîrstă. în P.G.E. juvenil, subluxaţiile sînt 
mai frecvente între atlas şi axis. Cîteodată întîlnim leziuni radio- 
grafice ale coloanei cervicale la bolnavi cu testul de aglutinare 
Waaler-Rose pozitiv, dar cu radiografiile mîinilor şi picioarelor 







1 



Fig. 2. — Radiografia mîinii într-un caz 
de PjCE. 



normale ; aici radiografia coloanei cervicale ne poate ajuta la 
precizarea diagnosticului precoce. Examenul radiologie în sta- 
dml de debut al P.G.E. , după unii autori, în 47% "din cazuri 
rămîne negativ. La bărbaţi, articulaţia atinsă care este cel mai 
precoce vizibilă pe radiografie este a V-a articulaţie metatarso- 
falangiană, iar la femei, articulaţia pumnului. 

Primul semn radiologie în P.G.E. este edemul periarticular 
al ţesuturilor moi, mai ales la degetele mîinilor, de aspect fuzi- 

56 



form. Ulterior apar osteoporoza şi eroziunile marginale corti- 
cale şi ale suprafeţelor articulare la degete. Un semn radiologie 
precoce frecvent în P.C.E. este osteoporoza. Ea se explică prin 
faptul că osul demineralizîndu-se îşi pierde densitatea ; gradul 
osteoporozei depinde de mobilitatea şi intensitatea durerilor bol- 
navului, în articulaţii apare lichid, iar pe radiografie observăm 
o uşoară mărire a spaţiului interarticular, conturul articulaţiei 
rămînînd nemodificat. Microgeodele se întîlnesc la început mai 
frecvent în regiunea subcondrală. Geodele mari sînt rare şi se 
întîlnesc mai ales la bărbaţi. Dacă încetează activitatea procesu- 
lui reumatoid, osteoporoza poate regresa şi osul se poate densi- 
fica normalizîndu-se. Deşi osul este osteoporotic, fracturile sînt 
rare în P.C.E. şi se consolidează relativ repede. 

După autorii sovietici, osteoporoza în P.C.E. este o trofo- 
neuroză. 

în P.C.E. juvenilă edemul iniţial al ţesuturilor moi şi exsu- 
datele articulare sînt mai pronunţate. Ţesuturile la copil sînt 
relativ plastice şi permit o distensiune, dilatare şi acumulare 
importantă de lichid intracapsular. Procesul articular aici este 
mai difuz, prinzînd aproape toate articulaţiile, dar existînd totuşi 
o predilecţie pentru articulaţiile mari, mai ales pentru genunchi. 
Osteoporoza este de acelaşi grad la bătrîni ca şi la copii dar ea 
generează în primul caz deformări importante ale epifizelor. 

Prinderea coloanei cervicale la copii se întîlneşte în 80% 
din cazuri, ceea ce face să se producă o anchiloză cervicală, iar 
clinic un torticolis permanent. în general, copiii cu P.C.E. au 
tendinţă mare la contracturi şi anchiloze. La copii intîlnim 
frecvent (34%) coxite (la adulţi în 16%), mai ales sub forma 
densificantă, avînd o evoluţie benignă. în general, caracterul 
leziunilor articulare şi osoase în P.C.E. este diferit, depinzînd de 
vîrstă, sex şi gradul de imobilizare a bolnavului. Cele mai frec- 
vente anormalităţi în dezvoltarea osoasă din P.C.E. juvenil sînt: 
brahignaţia (faţa de pasăre), produsă prin dezvoltarea anor- 
mală a mandibulei, blocul verteibral, brahidactilia (degete 
scurte) şi nanismul. 

La bărbaţi, procesul reumatoid este mai benign ; începe 
atipic de obicei în articulaţiile mari, de multe ori îmbrăcînd 
forma acută ; prinde ţesuturile periarticulare şi dă periostite 
descoperite la examenul radiografie. Boala ia forma asimetrică, 
mai frecvent la bărbaţi. După localizare, articulaţiile cel mai 
frecvent atinse sînt cele ale mîinilor şi picioarelor ; umărul este 
prins în 57% din cazuri, iar şoldul în 10% din cazuri la băr- 
baţi şi 29 % din cazuri la femei. Coxitele în P.C.E. îmbracă forma 
distructivă la adulţi. Am observat frecvent artrita celei de a 
V-a articulaţii metatarso-falangiene, ca semn de ddbut în P.C.E. 

57 



masculin, împreună cu semnul tarso-metatarsian (Stoia) pozitiv 
în 90 7o din cazuri. 

Ca semn de debut, în afară de osteoporoza subcondrală a 
degetelor mîinilor, mai putem aminti : creatinuria, creatinemia, 



îngrop rea ten donului lui Mile 




^Moduli ^^^^ ^<^/^^ Degete In Giocdn 

subcutanaţi f roz iu ni calcâneene /la lux valgus 

au b ursită 



Fig. 3. — Schema piciorului în P.C.E. (faţă şi profil). 

crampe musculare nocturne, scăderea ponderală fără cauză pre- 
cisă, tulburări neuro-vegetative şi ineficacitatea medicaţiei an- 
tialgice obişnuite. 

După experienţa noastră, oboseala fizică şi cea psihică sînt 
prodroame aproape constante în P.C.E. Suspectăm un P.C.E. la 
o femeie între 20 şi 50 de ani, la care există tulburări neuro- 
vegetative, artralgii şi mialgii persistente, cu V.S.H. mărită, 
fără să decelăm focare de infecţie. 

în forma de debut, în primele luni, întîlnim frecvent o bur- 
sită subcalcaneană cu eroziuni ; la radiografia calcaneului obser- 
văm o osteoporoză accentuată. Clinic, bolnavii se plîng de 
dureri, mai ales la mers, în regiunea călcîiului ; la examenul 
local găsim un edem şi o hipersensibilitate la palpare. Afecţiu- 
nea a fost descrisă prima dată sub numele de achilodinie de na- 
tură neisseriană, însă cauza cea mai frecventă este P.C.E. Dia- 
gnosticul diferenţial se face cu condromatoza sinovială, celulita 
peritendinoasă traumatică Raynaud şi osificarea tendonului lui 
Achile. 

în P.C.E. de debut, mai ales la bărbaţii tineri, întîlnim 
adesea o cervicalgie accentuată, mai mult nocturnă, iar radio- 
grafia este normală. 

Uneori, debutul bolii nu prinde în mod simetric articulaţiile, 
această prindere simetrică observîndu-se mai tîrziu. La persoa- 
nele tinere reacţionează precoce sistemul limfatic şi deci întîl- 

58 



nim frecvent adenopatii în axilă ; cîteodată, la copii, se constată 
şi splenomegalie. 

Pielea articulaţiilor prinse devine netedă, subţire, atrofică, 
fiin'd rece la atingere ; culoarea nu este niciodată roşie, ci palidă. 
Unghiile cîteodată chiar de la început sînt friabile şi striate. 
Simptomele locale descrise mai sus se asociază uneori cu cele 
generale (febră, oboseală, sialoree, paliditate). în general, for- 
mele de debut, care apar mult înainte de menopauză, evoluează 
mai acut. Coste a găsit foarte rar la debut simptome acrosimpa- 
tice ; dacă se constată existenţa sindromului Raynaud, boala evo- 
luează de regulă spre un lupus eritematos sistematizat (L.E.S.) 
şi nu spre un P.C.E. veritabil. 

Radiografie, în faza de debut s-au descris, în afară de 
decalcifieri epiifizare, eroziuni şi geode în scafoid, carp şi 
degete. Uneori, sindromul clinic de canal carpian, manifestat 
prin dureri la palparea degetului mare pe faţa anterioară, este 
un semn de debut în P.C.E. 

în ceea ce priveşte formele atipice de P.C.E. trebuie să ac- 
centuăm de la început că nici o altă boală nu are atîtea forme 
atipice ca P.C.E.; la bărbaţi am întîlnit aceste forme în 37% 
din cazuri, iar la femei în 29,8%. Cunoaştem forme atipice de 
debut cu hidartroza genunchiului sau cu polihidartroză rezistente 
la tratament, chiar la hidrocortizon. Rar întîlnim forme de 
debut în P.C.E. cu acrosclerodermie, care la examenul radiolo- 
gie prezintă o osteoporoză difuză accentuată. La persoanele în 
vîrstă apare un reumatism periarticular inflamator rizomelic, 
care prinde centura scapulo-humerală şi pelviană şi care cedează 
la corticoterapie şi antibiotice ; uneori, aceste forme de debut 
evoluează spre P.C.E. 

Coxitele în P.C.E. de debut sînt foarte rare. Ceva mai 
frecvent se întîlnesc în P.C.E. infantilă. De obicei, coxitele apar 
tardiv în P.C.E. Localizarea este mai frecventă la stînga, dar 
de multe ori este bilaterală. Simptomele clinice ale coxitelor de 
debut la copii apar ani de zile înaintea semnelor radiologice 
care se traduc prin : micşorarea spaţiului interarticular supero- 
extern, osteoporoza capului femural şi a regiunii cotiloidiene, 
fără condensare. Coxitele se deosebesc de artrozele coxo-femu- 
rale prin faptul că, în ultimele micşorarea spaţiului se întîlneşte 
la polul superior sau inferior, nu supero-extern ca în artrite. în 
coxitele de debut din P.C.E., contururile articulare apar neregu- 
late şi însoţite de osteoporoza capului sau acetabului. în stadiul 
mai evoluat poate apărea distrucţia capului şi a acetabului ; 
partea superioară a capului dispare, fundul cotilului este împins 
spre bazin, capul femural este deplasat în sus şi înăuntru, cîte- 
odată producîndu-se o protruzie acetabulară. După osteoliza 

59 



capului femural poate să se formeze o anchiloză fibroasă. La 
copii se pot întîlni coxite densifiante şi mai rar forme osteolitice 
parţiale unilaterale, cu o frecvenţă egală la ambele sexe. în 
P.C.E., la bărbaţi, coxita este rară, mai frecventă fiind prinderea 
genunchilor şi gleznelor. Dacă în P.G.E., capul femural cu timpul 
se distruge, în spondilita anchilopoietică (S.A.) nu există distru- 
gere osoasă, ci fibroză. 

O sinovită sau o artrită monoarticulară cronică radiocar- 
piană verificată radiologie sau o hidartroză intermitentă pot fi 
suspectate de P.C.E. incipientă. 

în statistica noastră de P.C.E. am găsit debut clasic polial- 
gic în 60% din cazuri, poliarticular acut în 26 7o, monoarticular 
în 9 % şi oligoarticular în 5 % . 

Examinarea unei radiografii a unui bolnav cu P.C.E. tre- 
buie să precizeze : dacă edemul este articular sau periarticular ; 
dacă există osteoporoză ; dacă spaţiul interarticular este mărit 
sau micşorat ; dacă există schimbări în conturul osos (proliferare 
sau distrucţii). 

în cazurile de debut, edemul periarticular poate să fie sin- 
gurul simptom radiologie vizibil, apărind ca o umbră mai densă 
a ţesuturilor moi. în sinovită exsudativă se găseşte lărgirea spa- 
ţiului interarticular. 

în sindromul Still la copii (P.C.E. juvenilă), de la început, 
toate articulaţiile pot fi prinse, luînd înfăţişarea radiologică de 
sinovite edematoase cu decalcifiere osoasă şi edem peri- şi intra- 
articular ; în 39% din cazuri, însă, boala poate să înceapă 
monoarticular. 

în articulaţia pumnului, evoluţia radiologică poate merge 
de la o uşoară osteoporoză pînă la un bloc carpian. 

Cauza distrugerii articulaţiei în P.C.E. este panusul articu- 
lar fibros, care este de fapt un ţesut conjunctivo-vascular ; acest 
panus constituie un factor de bază în determinarea distrucţiilor 
şi deformaţiilor din P.C.E. în locul ţesutului granulomatos sub- 
condral format de panus apar formaţiuni osteoide care, cu 
timpul, se transformă în ţesut osos compact. 

P.C.E. de debut prezintă radiologie zone clare de decalci- 
fiere ; aici nu se formează sechestre ca în osteomielită. 

La bătrînii cu P.C.E., deviaţiile cubitale şi contracturile 
sînt mai puţin frecvente din cauza vitalităţii scăzute a ţesuturi- 
lor senile şi din cauza reducerii mişcărilor care se remarcă 
la această vîrstă. La bătrînii cu P.C.E. se remarcă concomitent 
leziuni artrozice. 

Stadiul de debut în P.C.E. este caracterizat prin remisiuni 
şi recidive ; cu toate acestea, articulaţia, o dată prinsă, nu mai 
revine complet la normal. 

60 



Semnele de prognostic nefavorabil în P.C.E. incipient sint : 
existenţa nodulilor subcutanaţi ; starea de activitate a bolii cu 
tot tratamentul persistent ; V.S.H. constant mărită, testul Waaler- 
Rose pozitiv ; prezenţa unor stări psihice depresive accentuate. 

Diagnosticul diferenţial se face cu : 

— boala Bouillaud-Sokolski la copii ; aici pot fi prinse 
şi articulaţiile mici ale degetelor, lăsînd uneori o relaxare în 
uşoară flexiune cubitală ; este vorba de forma dislocantă a bolii 
Bouillaud-Sokolski, cu deformarea mîinilor prin hiperlaxitate 
ligamentară. Deformaţiile nu se extind însă şi nici nu dau 
invalidităţi ca în P.C.E. Reumatismul Bouillaud-Sokolski se 
diferenţiază de P.C.E. prin aceea că apare la indivizi mai 
tineri (în 90% din cazuri sub 15 ani), prezintă mobilitatea şi 
fugacitatea determinărilor articulare, prinderea inimii şi răs- 
punde la terapia cu salicilat ; 

— artropatia psoriazică ; în această afecţiune, leziunile de 
artrită interfalangiană sînt în articulaţiile distale, nu proximale 
ca în P.C.E., iar unghiile sînt distruse în parte şi testul Waaler- 
Rose este negativ ; 

— spondilita anchilopoietică, forma de debut periferică 
sau forma scandinavică ; se întîlneşte în proporţie de 20%, în 
special la băr^baţi ; mai devreme sau mai tîrziu apar leziunile 
caracteristice în articulaţiile sacro-iliace sau la coloana verte- 
brală şi nu există modificări biologice ca în P.C.E. ; 

— dactilita sifilitică prezintă degete în formă de fus, 
dar aici este vorba de copii între 1 şi 3 ani, la care găsim şi 
eticheta unui sifilis congenital ; 

— poliartroza acromegalicilor, asociată cu infecţie de 
focar ; V.S.H. este mărită, articulaţiile mîinilor sînt prinse, rea- 
lizînd hipertrofia ultimei falange şi luînd înfăţişarea de degete 
de tanibur ; durerile pot lipsi sau sînt atenuate, iar mişcările 
sînt păstrate ; uneori, chiar mobilitatea unei articulaţii este 
crescută din cauza hiperlaxităţii ligamentare ; 

— boala Besnier-Boeck-Schaumann se manifestă prin de- 
formări ale degetelor, însoţite sau nu de împăstare a ţesuturilor 
moi şi de eritrocianoză ; aici nu găsim nici o reacţie periostică, 
degetele realizînd aspectul de dactilita tuberculoasă sau spina 
ventosa. Examenul radiologie arată prezenţa unor chisturi sau 
un proces de osteită circumscrisă cu pete de decalcifiere cu 
aspect tigrat ; 

— reumatismul degenerativ al articulaţiilor interfalangiene 
(proximale — nodulii Bouchard şi distale — nodulii Heberden), 
unde aspectul clinic nu este de fus, ci de nodozitate ; examenul 
radiografie arată osteofite şi inele hiperostotice, cu păstrarea 
interliniei interarticulare. Dificultăţi de diagnostic există atunci 

61 



cînd reumatismul degenerativ se asociază cu infecţia de focar 
sau cînd P.C.E. evoluează concomitent cu un reumatism dege- 
nerativ al articulaţiilor mîinilor ; 

— guta cronică cu localizări poli- şi oligoarticulare ; în 
acest caz, diagnosticul se face pe existenţa unei imagini radio- 
logice caracteristice, creşterea acidului uric în sînge şi absenţa 
modificărilor biologice specifice din P.C.E. ; 

— sindromul umăr-mînă dublu, este foarte rar şi se poate 
confunda cu P.C.E., forma ectosimpatozică ; aici, degetele îm- 
bracă forma de cîrnaţi, sînt cianotice şi bolnavii prezintă tulbu- 
rări trofice şi circulatorii, iar starea generală nu este alterată ; 

— pahidermoperiostoza este o boală familială, ereditară, 
caracterizată prin edemaţierea degetelor în „baghete de tambur", 
incur*barea unghiilor în formă de sticlă de ceasornic, îngroşarea 
şi încreţirea pielii frunţii, dînd aspectul de faţă îmbătrînită, 
cu toate că boala apare la tineri ; 

— boala Raynaud primitivă sau secundară ; 

— sclerodermia ; adesea începe cu sindrom Raynaud şi 
artralgii ; nu rareori bolnavii prezintă o meteorosensibilitate şi 
o rigiditate articulară ; pe radiografii găsim atrofii ale falan- 
gelor terminale, dînd impresia că acestea ar fi fost resorbite. 

Trebuie de asemenea făcut diagnosticul diferenţial al P.C.E. 
adevărate cu o pseudoreacţie reumatoidă. 

Diagnosticul de P.C.E. se poate afirma cu toată certitudinea, 
cînd afecţiunea este întovărăşită de reacţia Waaler-Rose pozi- 
tivă. Distincţia este uneori greu de făcut între P.C.E. incipientă 
şi o reacţie reumatoidă, deoarece la început reacţia Waaler-Rose 
este negativă şi în P.C.E. Putem cita printre pseudopoliartrite 
cronice evolutive sau reacţii reumatoide : artropatiile reuma- 
toide prin infecţie de focar, spondilita anchilopoietică forma 
periferică, colita ulceroasă cu artropatii, lupusul eritematos siste- 
matizat, sclerodermia, dermatomiozita, reacţiile reumatoide din 
anemia Cooley, artropatiile din anemia pernicioasă, leucemia, 
boala Kahler, hipercorticismul, poliartritele cu focare cronice 
amigdaliene, supuraţiile pulmonare cronice, neoplasmul pulmo- 
nar şi sindromul Caplan. Reacţiile reumatoide se caracterizează 
prin aceea că suprimînd cauza, boala primitivă se vindecă. O 
reacţie reumatoidă care după amigdalectomie se vindecă poate 
fi considerată drept o pseudopoliartrită cronică evolutivă sau 
o artropatie reumatoidă. 

în cele ce urmează amintim cîteva dintre formele atipice 
de debut, pe care le-am întîlnit mai frecvent în practica noastră: 
1) forma talalgică cu bursită subcalcaneană rebelă şi osteoporoza 
calcaneului cu geode mari ; 2) forma fibrozitică, care apare mai 
ales la femei în menopauză, caracterizată prin artralgii şi mial- 

62 



gii migratoare, fără să prindă articulaţii, cu V.S.H. mărită ; 
radiografiile articulaţiilor arată în acest caz osteoporoză ; 3) 
forma monoarticulară a P.C.E. cu localizare la genunchi, care 
frecvent este considerată drept tuberculoză ; 4) forma de debut 
poliarticulară acută sau subacută, care poate simula boala 
Bouillauid-Sokolski ; apare la adulţi, este rezistentă la salicilat 
şi se transformă în cîteva luni în P.C.E. clasică ; 5) forma care 
se manifestă cu artrite acute, cu accese scurte, recidivante, prin- 
zJînd mai ales pumnii şi articulaţiile metacarpo-falangiene ; 6) 
forma de P.C.E. masculină subacută, formă monoarticulară, 
foarte torpidă, cu V.S.H. normală sau uşor accelerată, cu ten- 
dinţa la remisiune spontană; aici am găsit în 15% din cazuri 
traumatisme în antecedente. Ca forme visceralizate de P.C.E. 
notăm : 7) forma complicată cu hepatomegalie şi tulburări func- 
ţionale hepatice, pe care am întîlnit-o în 32% din cazuri ; de 
cele mai multe ori a fost vorba de distrofic hepatică. La con- 
gresul de reumatologie de la Copenhaga din 1947, am comu- 
nicat 7 cazuri de P.C.E. cu ciroză hepatică şi ascită ; 8) formele 
de P.C.E. complicate cu nefropatii ; apar într-o proporţie de 
7,5% după crizoterapie, în al 2-lea stadiu de boală şi se mani- 
festă prin albuminurie, hematurie, amiloidoză, glomerulonefrită, 
sindrom nefrosclerotic ; 9) forma atipică Chauffard-Ramond care 
apare la bărbaţi tineri cu limfadenopatii ; această formă se 
manifestă mult mai tîrziu ca P.C.E. ; 10) forma cardiacă, cu 
determinări valvulare, am întîlnit-o in circa 100 de cazuri în 
practica noastră medicală ; boala a început de obicei acut, 
evoluînd ca o cardită benignă, iar mai tîrziu, testele de aglu- 
tinare Waaler-Rose şi latex au devenit pozitive; 11) sindro- 
mul Caplan (P.C.E. asociat cu pneumoconioze) apare în urma 
unei reactivităţi anormale a organismului reumatoid ; densifică- 
rile pulmonare rotunde întîlnite în această boală se deosebesc 
din punct de vedere histologic de pneumoconiozele obişnuite, 
deoarece prezintă zone marginale de ţesut inflamator acut ; 
12) P.C.E. asociată cu sclerodermie ; 13) forma scandinavică a 
sponidilitei anchilopoietice reprezintă de multe ori o P.C.E. ati- 
pică ; 14) P.C.E. asociată cu gută, formă benignă, pe care am 
decelat-o adesea în cazurile torpide, de durată lungă, însoţite 
de hiperuricemie ; este mai frecventă la bărbaţi şi răspunde bine 
la terapia antigutoasă ; 15) P.C.E. asociată cu acromegalie ; 16) 
P.C.E. asociată cu boala Paget ; 17) xantomatoza hipercolestero- 
lemică, care simulează o P.C.E. 

După vîrstă, P.C.E. poate să îmbrace următoarele forme : 
a) P.C.E. senilă ; b) P.C.E. la adolescenţi ; c) P.C.E. la adulţi ; 
d) P.C.E. la copii. 

65 





Fig. 4. — Articulaţia coxo-femurală la 
un copil de 14 ani sănătos (1) şi la un 
copil de 10 ani cu P.C.E. (2) — articu- 
laţia în poziţie valgus cu subluxaţie 
incipientă. 



P.C.E. senilă aoare între 50 şi 70 de ani : edemele articulare 
sînt mai puţin frecvente decît la adulţi ; deviaţiile cubitale, con- 
tracturile şi anchilozele apar mai rar, iar osteocondrozele şi 
leziunile artrozice sînt mai frecvente. Prognosticul este mai 

favorabil. La bătrîni, 
P.C.E. este mult mai frec- 
ventă la femei decît la 
bărbaţi. 

P.C.E. la adolescenţi 
prinde adesea coloana cer- 
vicală şi o fixează în atitu- 
dine vicioasă (torticolis). 
Debutul acut se re- 
marcă în 30% din cazuri, 
este monoarticular în 25% 
din cazuri ; frecvent, boala 
evoluează rapid cu V.S.H. 
accelerată ; sînt prinse 
cu predilecţie articulaţiile 
scapulo-humerale, ale ge- 
nunchilor, ale pumnilor şi 
mai rar articulaţiile mici. 
P.C.E. la copil poate îmbrăca : 1) forma acută la copiii 
mici (sindromul Still); 2) forma mai puţin acută (P.C.E. juve- 
nilă); 3) forma mixtă. Forma Still, este însoţită de febră, poli- 
adenopatie, splenomegalie, eriteme şi poliartrite. Boala este 
relativ rară, factorul ereditar pare să aibă aici importanţă mare. 
în 10% din cazuri se întîlnesc manifestări cardiace şi pulmo- 
nare ; pericardita este manifestarea cardiacă cea mai frecventă. 
P.C.E. la copii poate îmbrăca fie forma poliarticulară, fie 
pe cea oligo- sau monoarticulară ; prinderea simetrică se întîl- 
neşte mai rar. Articulaţiile genunchilor, pumnilor, şi gleznelor 
sînt cel mai frecvent prinse. Cîteodată, boala începe în coloana 
cervicală producînd un torticolis permanent şi o anchiloză 
fibroasă. Prinderea articulaţiilor mîinilor se face rar de la 
început, degetele fuziforme apărînd rar şi tardiv. Tulburările 
de creştere, frecvente la copii, interesează mai ales degetul mare 
şi cel mic şi conduc la apariţia degetelor scurte ; prinderea arti- 
culaţiilor temporo-mandibulare realizează aşa-zisa „faţă de 
pasăre". 

în general, semnele radiologice apar mai tîrziu la copii 
decît la adulţi ; ele nu sînt specifice şi diagnosticul nu se poate 
baza numai pe examenul radiologie. în multe cazuri, osteoporoza 
este singura manifestare radiologică. Se mai pot întîlni : peri- 
ostite, eroziuni, distrucţii cartilaginoase şi alteraţia spaţiului 



64 



interarticular. Osteoporoza apare întîi în epifizele mîinilor şi 
picioarelor. 

Un semn radiografie tipic în P.C.E. la copil îl constituie 
îngroşarea periostului juxtaarticular, mai ales la metacarp şi 
metatars. Periostita evoluează rapid între 18 zile pînă la 3 luni 
după debutul bolii. Cartilajul se subţiază, mai ales la pumni 
şi degete. S-au semnalat chisturi osoase în capul metacarpului 
la index, leziunile ajungînd la distrucţii osoase cu dezaxări şi 
deformaţii în flexiune. 

La şold găsim frecvent, la copii, subluxaţia capului femural, 
pe cînd la adult întîlnim protruzia acestuia. De asemenea, la 
copil, se formează o anchiloză fibroasă la genunchi şi coloana 
cervicală. Anchiloza, asociată cu osteoporoza, predispune copilul 
la fracturi osoase spontane, care se pot produce chiar cînd 
acesta stă în pat. 

Nu există un test de laborator specific pentru diagnosticul 
unei P.C.E. infantile ; unii autori au găsit factorul reumatoiid 
prezent numai în 13% din cazuri ; ASLO este mărit în 50% 
din cazuri, iar V.S.H. în 90% ; leucocitoza este prezentă în 33% 
din cazuri. Testul de inhibiţie Ziff este pozitiv în 50% din 
cazuri. 

La coloana cervicală se constată micşorarea discurilor şi a 
corpurilor vertebrale şi cu timpul fuziunea articulaţiilor apo- 
fizare, mai des, şi a articulaţiilor corpurilor vertebrale, mai rar. 

Apariţia tardivă a semnelor radiologice, fuziunea coloanei 
cervicale, luxaţiile în articulaţiile coxo-femurale şi brahignaţia, 
împreună cu tulburările de creştere sînt semne caracteristice 
de P.C.E. infantilă. 

Din punct de vedere radiologie, diagnosticul de P.C.E. la 
copil este confirmat prin lipsa de proliferare şi de scleroză 
osoasă. 

Substratul anatomopatologic în forma de debut, în ceea 
ce priveşte articulaţia, este reprezentat de o atingere discretă 
a sinovialei (sinovită), tradusă printr-o uşoară hiperproducţie de 
mucină. Concomitent se produce o inflamaţie minimală a ţesu- 
tului subsinovial, a capsulei articulare şi a tendoanelor. Aceste 
modificări anatomopatologice, abia schiţate în faza de debut, 
se vor dezvolta la maximum în fazele următoare. 

Stadiul al Il-lea este stadiul exsudativ. în acest stadiu, 
articulaţiile sînt sediul unei inflamaţii, care interesează sino- 
viala, capsula şi toate ţesuturile articulare, inclusiv fibrele 
musculare din vecinătatea articulaţiilor afectate. Sinovită se 
caracterizează printr-o reacţie exsudativă, care poate fi seroasă, 
serofibrinoasă sau leucocitară, putînd duce la hidartroză. Infla- 
maţia capsulei şi a ţesuturilor periarticulare produce un edem 

5 — Reumatismul cronic 65 



periarticular de o consistenţă specială, gelatinoasă. Aceste mo- 
dificări anatomice au un rol important, deoarece prin sclero- 
zarea şi retracţia ţesuturilor periarticulare se produce o limitare 
a funcţiilor articulare. Procesele anatomopatologice din faza 
exsudativă sînt încă reversibile. De obicei însă, ele progresează 
lent, propagîndu-se de la sinovială la cartilaj şi os şi produ- 
cînd în decurs de 1 — 2 ani o adevărată panartrită. în faza 
exsudativă, boala evoluează prin mici puseuri subacute, care 
nu se sting niciodată complet ; fiecare nou puseu agravează 
fenomenele locale şi generale, în mod lent şi progresiv. 

Primele manifestări articulare le găsim în general la arti- 
culaţiile mici : metacarpo-falangiene (în special ale indexului 
şi mediusului) şi interfalangiene proximale (atît la mîini, cît şi 
la picioare). Apoi sînt atinse articulaţiile genunchilor, cele 
tibio-tarsiene, articulaţiile pumnilor şi ale umerilor. Prinderea 
articulaţiilor în P.CE. are următoarele caracteristici : este sime- 
trică ; are predilecţie pentru articulaţiile mici ; unele articulaţii 
sînt foarte rar prinse (articulaţiile şoldurilor, articulaţiile tem- 
poro-mandibulare, sterno-claviculare şi articulaţia metacarpo- 
falangiană a policelui). în ceea ce priveşte coloana vertebrală 
am observat rareori o interesare a ei în toată lungimea, spon- 
dilita fiind de oibicei limitată la regiunea cervicală. 

Din punct de vedere clinic, bolnavii se plîng în această 
fază de dureri şi redoare articulară. Ulterior apar fluxiuni arti- 
culare, la început interfalangiene şi metacarpo-falangiene. Din 
cauza tumefacţiei degetele capătă o înfăţişare fuziformă. Arti- 
culaţiile metacarpo-falangiene, în special ale indexului şi me- 
diusului, sînt tumefiate şi dureroase. Pielea local este caldă şi 
prezintă o uşoară coloraţie roşie. Durerea spontană este mai 
accentuată noaptea, fiind declanşată prin mişcări active şi 
pasive. La palparea liniei interarticulare şi a inserţiilor liga- 
mentare şi tendinoase se produc dureri. Flexiunea degetelor este 
limitată, din cauza tumefacţiei ţesuturilor, a devierilor şi a cram- 
pelor musculare. Exsudatul articular este în general redus. 

Acest proces inflamator, cu caracter exsudativ, prinde mai 
mult sau mai puţin rapid articulaţiile pumnilor, ale genun- 
chilor, coatelor şi articulaţiile tibio-tarsiene, care devin de ase- 
menea tumefiate şi dureroase. Atrofiile musculare regionale se 
instalează de timpuriu. Este caracteristică atrofia muşchilor 
interosoşi ai mîinilor, care duce la descărnarea spaţiilor inter- 
metacarpiene, evidenţiate prin tumefacţia articulaţiilor meta- 
carpo-falangiene şi radio-cubito-carpiene. Atrofia cuprinde 
repede muşchii antebraţelor, ai gambelor şi ai coapselor. Cauza 
acestei atrofii precoce ar fi o tulburare nervoasă, de origine 

66 



reflexă, cu punct de plecare în articulaţia bolnavă ; dacă arti- 
culaţia inflamată se vindecă, atrafia poate să dispară. 

Din punct de vedere radiologie, în faza aceasta a P.C.E., 
exsudatele articulare se observă pe radiografii ca umbre ale 
ţesuturilor moi. Dacă aceste exsudate persistă un timp înde- 
lungat produc dilataţia capsulei articulare, care are ca urmări 
tardive subluxaţii şi dezaxaţiuni ale articulaţiilor. La mîini se 
formează contracturi cu deviaţia eubitală a degetelor. La cot, 
sinovita apare frecvent, dînd un exsuldat ; la genunchi, sino- 
vita dă o gonită, simulînd uneori o tumoare albă, mai ales în 
formele atipice întîlnite la bărbaţi. Articulaţiile coxo-femurale 
în P.G.E. sînt prinse rar. Tarsul suferă de la început, ca şi 
carpul ; la fel degetele piciorului. 

Dacă la început modificările sînt minime, leziunile intere- 
sînd sinoviala, ulterior ele se însoţesc şi de decalcifiere osoasă 
şi epifizele iau aspectul „şters"; apar alteraţii distructive, spa- 
ţiul interarticular se micşorează, osteoporoza se accentuează, 
dînd uneori geode subcondrale în scaifoid şi carp. Aici nu găsim 
condensare subcondrală ca în artroze, ci, din contra, osteopo- 
roză accentuată ; în stadiul mai avansat apare şi distrucţia 
epifizei şi f ibroză. 

Deci, în stadiul al Il-lea al bolii, din punct de vedere 
radiologie, se observă : edem articular şi periarticular ; osteopo- 
roză ; mărirea sau micşorarea spaţiului interarticular ; schim- 
bări de contur osos (proliferare sau distrucţie). în stadiul al 
Il-lea, cu edeme fuziforme periarticulare ale degetelor, găsim o 
decalcifiere generală a scheletului mai pronunţată la mîini ; 
micşorarea spaţiului articular denotă uzura cartilajului. 

în acest stadiu exsudativ întîlnim şi prezenţa lichidului în 
articulaţiile genunchilor, coatelor şi mai rar ale pumnilor. 

în sindromul Still, în stadiul exsudativ, toate articulaţiile 
pot fi edemaţiate, întîlnindu-se în plus adenosplenomegalie. 
Edemul acut al ţesuturilor moi şi exsudatele articulare în stadiul 
mai avansat dispar şi apare îngroşarea cronică a sinovialei şi a 
capsulei articulare. în acest stadiu putem găsi microgeode în 
regiunea subcondrală ; geodele mari le întîlnim mai rar şi mai 
ales la băieţi. Totuşi, dacă încetează activitatea procesului reu- 
matoid în orice stadiu, osteoporoza poate regresa, osul se poate 
densifica şi nu se mai formează alte deformaţii osoase ; cele 
existente sînt însă ireversibile. 

în coxita din P.G.E. întîlnim trei elemente anatomice : 1) 
panus ; 2) reacţii medulare osoase ; 3) circulaţie colaterală peri- 
articulară. Coxita din P.C.E. se deosebeşte, prin multiplicarea 
alteraţiilor radiologice, de coxita din spondilita anchilopoie- 
tică, în care se remarcă uniformitatea modificărilor radiologice. 

67 



Conservarea volumului osos din coxita spondilitei anchilopoie- 
tice contrastează cu reducerea considerabilă a volumului capu- 
lui femural şi, uneori, cu protruzia acetabulară din P.C.E. 

Stadiul al IlI-lea (productiv). în acest stadiu, exsudatul 
fibrinos se transformă într-un ţesut granulos. Substanţa carti- 
laginoasă suferă pe alocuri o degenerescentă hialină ; ea devine 
neregulată, îşi pieiide elasticitatea şi umiditatea şi este înlo- 
cuită iprintr-un neocartilaj fibros, neelastic, deficient din punct 
de vedere funcţional. Suprafeţele articulare, care au devenit 
neregulate, nu mai corespund, iar funcţia articulară este foarte 
mult îngreuiată. Leziunile cartilajului, asociate cu capsulită, 
periartrită, tendinite cronice sclerozante şi retracţii, duc la defor- 
mări şi subluxaţii. Sinoviala dă uneori proliferări papiloma- 
toase, care, pătrunzînd în cavitatea articulară, grăbesc anchiloza 
prin panusul fibros. Osul este de asemenea interesat in pro- 
cesul inflamator. La început observăm o decalcifiere difuză 
sau lacunară sub formă ide microgeode ; mai tîrziu se poate 
produce o adevărată osteoliză a epifizelor, la care se adaugă 
uneori un proces de scleroză şi de densificare. Extremităţile 
epifizare se măresc, uneori apărînd în vecinătatea oaselor mici 
depozite osoase (osteofite). 

în faza productivă, articulaţiile prezintă trei simptome 
majore : deviaţii, deformări şi anchiloze, care se asociază între 
ele într-un mod particular la fiecare bolnav. 

Deviaţiile sînt schimbări în poziţia oaselor, care fac ca 
axele longitudinale a două oase vecine să nu mai fie în pre- 
lungire, ci să formeze între ele un unghi. Prin evoluţia proce- 
sului anatomic, aceste deviaţii devin cu timpul ireductibile. Cea 
mai caracteristică şi mai frecventă este deviaţia degetelor spre 
marginea cubitală (main en coup de vent). Cauza acestei deviaţii 
pare să fie poziţia antalgică, contractura şi scleroza anumitor 
grupe musculare. Rolul cel mai important îl au flexorii degetelor 
care, fiind mai puţin atrofiaţi decît extensorii, exercită pe lîngă 
flexiune şi o tracţiune cubitală a degetelor. Printr-un mecanism 
asemănător se produce deviaţia externă a degetelor de la 
picioare. 

Deformaţiile se datoresc întinderii procesului inflamator la 
cartilaj şi os, avînd ca substrat panartrita. Articulaţiile sînt 
mărite de volum, adesea în mod neuniform, pentru că la îngro- 
şarea părţilor moi se adaugă revărsate intraarticulare şi hiper- 
trofia extremităţilor osoase. Subluxaţiile contribuie şi ele în 
mare măsură la producerea deformaţiilor. Mişcările sînt limi- 
tate şi dureroase, cu producerea de cracmente. La palpare, arti- 
culaţia are o consistenţă neomogenă, iar extremităţile osoase şi 
sinoviala sînt dureroase la apăsare. 

68 



Anchilozele siînt fixări definitive ale articulaţiilor, pro- 
duse prin procese intraarticulare (hiperplazie de ţesut fibros şi 
uneori încrustarea cu- săruri de calciu) şi prin procese periarti- 
culare (retracţia şi scleroza capsulei, a ligamentelor, tendoane- 
lor şi muşchilor vecini). Aceste procese, asociindu-se în proporţii 
diferite, fixează articulaţiile în poziţii particulare. Degetele de 
la mînă pot fi fixate în rectitudine, în hiperextensie, în formă 
de gheară sau în zig-zag. Cîteodată nu toate degetele au aceeaşi 
poziţie, unele fiind în flexiune, altele în extensiune. Genunchii 
şi coatele se fixează în semiflexiune, iar braţele în abducţie. 
Articulaţiile pumnilor sînt fixate rareori în flexiune, de obicei 
în rectitudine. Articulaţia tibio-tarsiană este deformată în valg 
sau în varuR ecvin. Coloana vertebrală este prinsă tîrziu, de 
o^bicei în regiunea cervicală, care devine rigidă. 

în raport cu procesul care predomină (hidartroză, infla- 
maţie periarticulară, fibroză intra- sau extraarticulară) iau naş- 
tere diferite tipuri clinice : tipul sclero-edematos cu infiltraţie 
dură şi omogenă periarticulară ; tipul hidartrozic cu exsudat 
abundent intraarticular, reproducîndu-se repede după puncţie ; 
tipul dislocant, în care articulaţiile interfalangiene şi metacarpo- 
fa'langiene prezintă o mobilitate excesivă, datorită relaxării 
aparatului capsulo-ligamentar ; tipul telescopant, în care epi- 
fizele erodate se întrepătrund, ducîn'd la o scurtare a segmen- 
tului respectiv ; tipul anchilozant, cu predominanţa fibrozei cap- 
sulare, a aderenţelor intrasinoviale şi a fuziunilor osoase. 

Fazele exsudativă şi productivă nu sînt totdeauna strict 
separate ; din intricarea lor rezultă faza sau stadiul intermediar, 
denumit exsudativo-productiv. 

în aceste staidii (productiv şi exsudativo-productiv), pe lîngă 
fenomene articulare, bolnavii prezintă şi o serie de simptome 
generale : febră, tahicardie, astenie, slăbire, achilie gastrică etc. 
Splenomegalia discretă şi adenopatia regională, observate uneori, 
denotă o cointeresare a sistemului reticulo-endotelial. 

Tabloul radiologie cel mai elocvent în P.C.E. îl întîlnim la 
mîini, unlde degetele sînt dislocate sau anchilozate, iar oasele 
articulaţiilor pumnilor pot forma un bloc atrofie şi deformant. 
Articulaţiile metacarpo-falangiene şi interfalangiene proximale 
sînt deformate şi grav lezate, pe cînd cele interfalangiene dis- 
tale sînt relativ bune. 

în extremităţile inferioare, cu timpul se formează un picior 
plat, cu deformări mari ale degetelor. în caz că boala evoluează, 
epifizele iau la examenul radiologie un aspect fiu, apar alte- 
raţii distructive, iar spaţiul interarticular dispare, extremităţile 
osoase formînd un bloc. 

69 




Din punct de vedere radiologie mai putem întîlni : osteo- 
poroză chistică ; îngroşarea marginilor osoase ; osteofitoză ; dis- 
trucţii osoase şi eroziuni. 

în faza exsudativo-productivă întîlnim : edem fuziform al 
ţesuturilor moi periarticulare ; decalcifierea generală a schele- 
tului, mai marcată la degete ; exsudat arti- 
cular depistat prin lărgirea degetelor ; 
micşorarea cu timpul a spaţiului interarti- 
cular, care denotă distrucţia cartilajului ; 
în stadiul tardiv, articulaţiile de suport ale 
corpului (coxo-femurale şi ale genunchilor) 
se hipertrofiază ; tîrziu, în cazurile grave, 
edemul periarticular este aproape dispărut, 
dezvoltîndu-se o atrofie remarcabilă ; se 
constată distrucţia cartilajului şi prezenţa 

^- ^; "" '^•9-?- ^^^" osteofitelor, a deformaţiilor şi a anchilo- 
ma destructiva (co- , , ^ i ,- .1 

xită, cu capul femu- zelor ; daca procesul activ se opreşte, den- 

ral aplatizat). sitatea osoasă se măreşte ; se constată tre- 

cerea de la osteoporoză spre os normal. 

Tardiv în articulaţiile carpului găsim geode, dispariţia 
interliniilor articulare, oasele carpului formînd un bloc osos, 
sudat la oasele antebraţelor. 

în P.C.E. cu coxită, examenul radiologie evidenţiază : sub- 
ţierea interliniei articulare la partea centrală, prezenţa unei de- 
calcifieri difuze, absenţa osteofitozei, iar într-un stadiu mai 
avansat protruzia acetabulară. 

în forme de P.C.E. cu manifestări atipice putem găsi forme 
cu hidartroze multiple (genunchi, pumni, cot) şi forme rare cu 
osteoliză, dînd un veritabil telescopaj. 

La genunchi şi la articulaţiile tibio-tarsiene găsim adesea 
hipertrofie osoasă, asociată cu atrofie şi anchiloză. 

Leziunile coloanei cervicale se întîlnesc mai frecvent pe 
radiografiile bolnavilor de P.C.E. a căror afecţiune a debutat în 
copilărie. în P.C.E. juvenilă, subluxaţiile întâlnite se produc mai 
frecvent între atlas şi axis ; aici, fuziunea între articulaţiile 
apofizare este relativ frecventă. 

în fazele tardive ale bolii, la nivelul articulaţiei coxofemu- 
rale se constată o neregularitate a conturului capului femural ; 
capul femural este redus de volum, dînd impresia că are aceeaşi 
mărime ca şi colul femural. Uneori, şoldul se blochează, iar la 
radiografie apar geode multiple, cu o structură analogă cu cea 
din artroză. La marginea capului femural apare uneori un pin- 
ten osos ; mai tîrziu apare şi o consolă pe marginea corticalei, 

70 



formînid adevărate cupole de osteofite, dînd imaginea de dublu 
fund. 

în formele mutilante ale coxitei din P.G.E., distrucţiile sînt 
întinse, ajungînd pînă la o adevărată amputaţie a segmentului 
supero-extern al capului femural. 




Fig. 6. — Articulaţie interfalarxgiană normală (1) şi 
în P.C.E. [stadiul de debut, cu edem periarticular 
(2), stadiul al doilea cu micşorarea spaţiului articular, 
osteoporoză şi chiste (3), stadiul productiv (4), stadiul 
de anchiloză (5)]. 

Goxita în P.C.E. apare la toate vîrstele, de obicei tardiv, 
îmbrăcînd forma cronică, fibrozantă, iar radiologie dînd un 
aspect de artroză. 

Anchilozele osoase în P.C.E. sînt mai frecvente în articula- 
ţiile cu mobilitate mică, cum ar fi articulaţiile sacro-iliace sau 
articulaţiile oaselor carpului. Muşchii în jurul articulaţiilor se 
atrofiază foarte mult. ' 



m 



Testele pentru depistarea factorului reumatoid 
şi a factorului lupic în P.C.E. 

Probele serologice utilizate pentru diagnosticul P.C.E. con- 
firmă un mare număr de cazuri diagnosticate clinic şi contribuie 
la depistarea formelor precoce şi atipice. Reacţiile acestea însă 
sînt pozitive şi în alte boli. 

Metodele de cercetare se bazează pe evidenţierea factorului 
reumatoid şi au fost expuse mai amănunţit în partea generală. 

Probele de evidenţierea factorului reumatoid sînt : testul 
de fixarea latexului ; testul de hemaglutinare Waaler-Rose- 
Heller şi testul de inhibiţie Ziff . 

Probele serologice sînt foarte utile, însă la început sînt 
pozitive numai în 44% din cazuri, iar la copii în 18% ; cu 
cît boala înaintează, proporţia creşte, ajungînd pînă la 90%- 

La începutul bolii, o probă negativă nu exclude un dia- 
gnostic de P.C.E. ; chiar o probă pozitivă nu trebuie luată 
uneori în consideraţie decît în cadrul simptomelor clinice pozi- 
tive de P.C.E. 

Testele de laborator au valoare şi în depistarea gradului 
de evolutivitate a bolii ; astfel, testele de aglutinare sînt mai 
net pozitive în perioadele de activitate decît în cele de remi- 
siune ; după o evoluţie de peste 5 ani a bolii, testele de agluti- 
nare încep să diminueze. 

în cazurile cînd simptomele clinice sînt discrete, reacţiile 
pozitive de laborator ne îndreptăţesc să punem diagnosticul 
precoce de P.C.E. ; dacă simptomele clinice nu sînt concludente, 
rezultatul negativ de laborator elimină prezumţia diagnosti- 
cului de P.C.E. Probele negative de laborator nu exclud dia- 
gnosticul de P.C.E., cînd simptomele clinice şi radiologice ple- 
dează pentru această boală. 

Printre testele de laborator pentru depistarea bolilor de 
colagen, amintim : corpusculii lupioi, rozeta lupică şi celulele 
lupice, descrise de Hargraves în sîngele periferic şi în măduva 
osoasă. 

Alte probe utilizate în P.C.E. sînt : intradermoreacţia cu 
antigen streptococic polivalent ; testul cu roşu de Congo pentru 
amiloidoza în P.C.E. etc. 

Simptomele clinice, împreună cu semnele radiologice şi tes- 
tele de laborator ne ajută în punerea unui diagnostic cît mai 
precoce şi în determinarea gradului de activitate a bolii în 
vederea unei terapeutici adecvate. 

72 



Tratamentul în P.C.E. 

Tratamentul medicamentos în P.C.E. se realizează prin 
hormonoterapie corticală, crizoterapie, antimaldrice de sinteză, 
derixmţi pirazolonici, salicilaţi şi vitaminoterapie . Această me- 
dicaţie trebuie prescrisă după forma, stadiul şi reactivitatea bol- 
navului. Frecvent, medicamentele amintite se pot combina. în 
marele arsenal terapeutic medicamentos, descoperirea cortizo- 
nului a însemnat deschiderea unei căi noi în medicină atît pe 
plan teoretic, cît şi practic. 

Vom aminti mai jos preparatele hormonale romîneşti simi- 
lare cu cele străine : 

1. Prednisonul, care are o activitate antiinflamatoare şi 
antialergică de 4 — 5 ori mai puternică decît a cortizonului. 
Indicaţia majoră a Prednisonului o constituie formele de P.C.E. 
cu evoluţie rapidă şi mutilantă. Nu se foloseşte terapia cu 
hormoni decît în cazurile în care alte metode terapeutice nu 
se dovedesc eficace. Cu ajutorul hormonului corticoid se poate 
ajunge la o re'ducere a suferinţelor sau la încetinirea producerii 
leziunilor ireversibile. Noi nu utilizăm hormonoterapia în peri- 
oada de acalmie a bolii, cu V.S.H. normală. Totuşi, atunci cînd 
există necesitatea administrării corticoterapiei pentru suprima- 
rea atacului articular, principiul nostru este să-1 prescriem cît 
mai rar, în doze cît mai mici şi într-un timp cît mai scurt posibil. 
Prednisonul este prezentat sub forma de comprimate, conţinînd 
5 mg. Ai-cortizon. Rar începem cu mai mult de 3 compri- 
mate/24 de ore. Doza se va mări numai atunci cînd organismul 
este suprasolicitat (boli febrile, operaţii), ajungînd pînă la 40 
mg/zi. în general, tratamentul se începe cu doze mai mari, care 
apoi sînt scăzute cît mai repede posibil, pentru a se trece la 
doza de întreţinere, care este doza minimă eficace. In formele 
cronice de P.C.E., dozele de întreţinere vor fi de 1 comprimat 
şi jumătate/zi (3 jumătăţi luate din 8 în 8 ore), la care se mai 
poate adăuga 2 — 3 g aspirină sau piramidon şi 1 comprimat de 
Clorochin, luat după masă. Perioada de terminare a trata- 
mentului hormonal pune deseori probleme dificile. Niciodată 
tratamentul nu se va întrerupe brusc. 

Din cauza inhibiţiei hipofizare, produse de Prednison, şi 
a atrofiei suprarenale consecutive, la orice bolnav tratat mai 
mult de 3 săptămîni cu hormoni corticoizi se va administra 
în ultimele 3 zile de tratament cîte 25 u. ACTH intramuscular 
sau în perfuzie ; administrarea de testosteron în timpul trata- 
mentului, 1 — 2 fiole/săptămînă, este de asemenea necesară. 

73 



ACTH produs la noi în ţară este corlicotrofina A, flacoane 
de 50 u. Răspunsul la ACTH depinde de reactivitatea cortico- 
suprarenalei, care variază foarte mult de la individ la individ. 

întrebuinţarea de ACTH se face pentru stimularea cortico- 
suprarenalei spre sfîrşitul tratamentului cu glicosteroizi şi pentru 
probele de explorare funcţională a cortico-suprarenalei (proba 
Thorn). Apariţia rezistenţei la ACTH este frecventă, mai ales 
cînd se administrează fără întrerupere. ACTH nu este indicat 
în tratamentul insuficienţei suprarenalei. 

Cînd tratăm P.C.E. cu corticoizi trebuie să intercalăm, la 
tratamentul prelungit cu Prednison, 1 — 3 zile de ACTH pentru 
a evita una dintre cele mai grave complicaţii ale hormonote- 
rapiei prelungite — inerţia suprarenală — responsabilă de 
accidente, cîteodată mortale, survenite mai ales la întreruperea 
bruscă a tratamentului ; deci cînd se administrează ACTH nu se 
opreşte niciodată cor ticoter apia. 

Toate aceste fapte trebuie să ne facă mai atenţi cînd 
utilizăm corticoterapia în P.C.E. Fracturile ivite sub corticotera- 
pie apar mai ales la femei, în timpul menopauzei şi la bolnavii 
cu P.C.E. care au necesitat imobilizări de lungă durată. Aici 
trebuie să adăugăm vitamina D2, medicaţia anabolizantă (Dia- 
nabol, Madiol) şi săruri de calciu. Nu numai osul, dar şi carti- 
lajul suferă din cauza corticosteroizilor ; sînt cunoscute atinge- 
rile osteo-cartilaginoase ale şoldului şi protruziile acetabulare 
după corticoterapie prelungită. 

Industria noastră de medicamente ne-a pus la dispoziţie şi 
Supercortizolul, Superprednolul, iar pentru administrare locală 
hidrocortizonul acetat. 

2. Supercortizolul este Ai-hidrocortizon, care reţine ceva 
mai mult clorura de sodiu decît Prednisonul, avînd în acelaşi 
timp o acţiune diabetogenă mai accentuată ; are avantajul că, 
administrat pe cale parenterală, el rămîne o vreme mai îndelun- 
gată în organism sub formă activă. Se prezintă în fiole de 1 ml, 
în suspensie apoasă, injectabil intramuscular. Noi îl întrebuin- 
ţăm în cazurile în care starea bolnavului nu permite adminis- 
trarea orală. 

3. Superprednolul este 16-a-metil-9a-fluoroprednisolon. Pare 
mai puţin diabetogen şi mai puţin iritant gastric decît Predniso- 
nul ; osteoporoza este mai redusă ; purpura apare mai rar. în 
reumatism, efectul este rapid şi puternic la doza de 0,4 — 2,8 
mg/zi. Principiul şi aici trebuie să fie administrarea de doze 
minime ; la copii şi adolescenţi, chiar cu doza de 1 mg/zi, după 
3 săptămîni de tratament, pot să apară semne de retenţie hidro- 
salină. Doza medie este de 3 mg/zi ; dozele de întreţinere sînt 
de 0,5 mg/zi. 

74 



Produsul Superprednol este prezentat în comprimate de 0,5 
mg. Noi îl utilizăm în cazurile de P.G.E., în care bolnavii nu 
mai reacţionează la Prednison sau la cei cu tulburări digestive, 
diabet sau osteoporoză. 

Dintre corticoizi, în prezent, este considerat ca cel mai 
bun Betametazonul, care este de 5 ori mai puternic decît 
Prednisonul, de 4 ori decît Triamcinolonul, de 2 ori decît Para- 
metazonul şi ceva mai puternic decît Dexametazonul (Super- 
prednolul). Doza de atac în Betametazon este de 3 mg/zi, iar 
doza de întreţinere 1,5 mg/zi. Combinaţia Betametazon cu 
Triamcinolon este adesea utilă. 

Cel mai nou antireumatic care se utilizează în P.C.E. este 
Indometacinul, care este un derivat al triptofanului, aVînld for- 
mula (l-p-clorbenzol-5-metoxi-2-metilindol-3-acid acetic); nu 
este nici corticosteroid, nici derivat pirazolonic ; are acţiune 
rapidă şi intensă antiinflamatoare. Doza este 200 — 300 mg/zi. 
Efecte toxice serioase nu s-au observat, totuşi în 50% din cazuri 
dă cefalee şi ameţeli, cîteodată şi tulburări gastro-intestinale. Nu 
influenţează V.S.H., tabloul sanguin, testele funcţionale şi renale, 
nu măreşte greutatea corporală. Prin tratament cu Indometacil 
se ameliorează mobilitatea articulaţiilor, cedează durerile şi 
edemul în 70% din cazuri. 

Combinaţia de corticosteroizi cu steroizi anabolici, de exem- 
plu, Parametazonul cu Oximetalonul, care permite reducerea 
dozei corticosteroizilor cu 40%, se poate recomanda uneori. 

La centrul de reumatologie din Bucureşti căutăm să utilizăm 
cît mai puţin corticosteroizi pe cale parenterală, însă administrăm 
destul de frecvent hidrocortizonul intraarticular sau la locul 
dureros. 

Hidroccwtizonul-acetat romînesc este în suspensie apoasă 
de microcristale, conţinînd 25 mg substanţă/l ml. La injecţia 
făcută în cavitatea articulară se produce o rapidă dispariţie a 
microcristalelor din lichidul sinovial, ele fiind absorbite de 
membrana sinovială. Ameliorarea clinică se produce deseori în 
cîteva ore şi persistă zile sau săptămîni. 

Un alt tratament relativ recent în P.C.E. e reprezentat de 
antimalaricele de sinteză : Plaquenilul, Nivaquinul, Resochinul. 
Industria noastră a scos preparatul Clorochin. Pînă în pre- 
zent nu este clarificat în ce constă efectul antireumatic al 
antimalaricelor ; poate, combinîndu-se cu acidul dezoxiribonu- 
cleic, opreşte depolimerizarea. Efectele toxice ale antimalarice- 
lor se manifestă prin tulburări gastro-intestinale şi vizuale, 
dispnee, cefalee, ameţeli şi dermatite. Oprirea tratamentului cu 
antimalarice este necesară în 5 — 15% din cazuri; tratamentul 
este contraindicat la bolnavii care suferă de boli renale, hepa- 

75 



tice, pulmonare, psoriazis şi la cei hipersensibili faţă de chinină. 
Se recomandă multă prudenţă atunci cînd se asociază cu săru- 
rile de aur sau f^nilbutazona, pentru a nu se acumula toxicitatea 
lor. Complicaţii care se întîlnesc mai rar după antimalaricele 
de sinteză sînt anemia, leucopenia şi retinopatiile. Răspunsul la 
tratamentul cu antimalarice este tardiv (în 2 — 3 luni) şi nu 
prompt ca după hormonoterapie. 

Antimalaricele au un efect bun în 40 7o din cazuri, slab 
în 20% din cazuri, fără efect la 40 7o din cazuri. Se reco- 
mandă combinaţia : antimalarice şi hidrocortizon intraarticular. 
în recidivele apărute în urma tratamentului cu antimalarice 
s-au încercat doze moderate de fenilbutazonă asociate cu hidro- 
cortizon intraarticular, cu rezultate bune. Asocierea de anti- 
malarice cu corticosteroizi permite reducerea corticosteroizilor. 

în terapia de bază a P.C.E. se utilizează aspirina, salici- 
latul de sodiu, piramidonul şi fenilbutazonă, la care se mai 
adaugă uneori şi medicaţie calmantă : Meprobamat, Niamid, 
relaxante musculare şi vitamina C şi B ; R. Brauner şi colab. 
au obţinut rezultate bune prin hialuronidază testiculară. 

Să nu uităm că în P.C.E. , cel mai bun tratament rămîne 
tot crizoterapia care singură poate modifica în bine evoluţia 
P.C.E. 

Altă cauză a creşterii recidivelor la bolnavii studiaţi, a 
fost asocierea poliartritei cu diferite stări morbide. 

în studiul nostru făcut cu P. Rîmneanţu, O. Ghenoiu şi 
R. Petcu, pe 150 de bolnavi de P.C.E., principalele scheme 
terapeutice folosite au fost : a) Solganal : b) hormoni corticoizi, 
local şi general ; c) hormoni corticoizi şi antimalarice de sin- 
teză (AMS); d) hormoni şi crizoterapie, ambele în doze mici ; 
e) hormoni, local, AMS şi solganal ; f) AMS. 

Cei 150 de bolnavi au primit toţi în timpul spitalizărilor 
una din schemele de tratament de mai sus ; în perioadele dintre 
internări, 78% din bolnavi au continuat schema terapeutică din 
spital ; 18% au modificat schema terapeutică indicată în spital 
fie din cauza evoluţiei particulare a bolii, fie din proprie ini- 
ţiativă, 4% din bolnavi nu au făcut nici un tratament în perioa- 
dele dintre spitalizări. Tratamentul aplicat bolnavilor a fost 
individualizat în funcţie de stadiul de boală, forma clinică şi 
reactivitatea particulară fiecărui bolnav, iar alegerea medica- 
mentelor a fost făcută, pentru a da maximum de eficacitate 
şi cele mai puţine accidente. în acest sens, orientarea noastră 
a fost de a folosi, în formele de început ale bolii, scheme de 
tratament care cuprind mai ales aspirina şi AMS ; în cazul 
cînd acestea nu au dat rezultate am adăugat Solganal în doze 
moderate 0,01 g/săptămînă. Hormonoterapia s-a aplicat în doze 

76 



variind între 5 şi 25 mg ; cînd starea bolnavului a impus-o am 
preferat hormonoterapia locală, asociată cu aspirina şi AMS, 
mai ales în formele care au depăşit stadiul algic. 

Noi utilizăm mai rar în P.G.E. fenil'butazona, din cauza 
toleranţei dificile ; atunci cînd recurgem la ea nu o asociem cu 
hormoni corticoizi, deoarece efectele nocive ale ambelor medi- 
camente se cumulează. 

Adăugăm acestor medicamente anabolizante, de tipul Ma- 
diolului (în scopul ameliorării stării generale ^i potenţării doze- 
lor mici de hormoni), vitamina C (pentru binecunoscutele efecte 
de protecţie ale peretelui vascular şi de stimulare a glandei su- 
prarenale), precum şi aspirină sau piramidon. 

Rezultate foarte bune am obţinut utilizînd Solganalul singur 
sau asociat cu AMS şi aspirină ; în 72,8% din cazuri am obţinut 
remisiuni de lungă durată, de 1 pînă la 3 ani. în aprecierea 
acestor rezultate trebuie să ţinem seama că Solganalul a fost 
aplicat în stadiile de început ale bolii <şi în formele moderat 
active. Totalul cazurilor din studiul nostru care a primit această 
schemă a fost redus ; majoritatea bolnavilor cercetaţi fiind în 
stadii de boală înaintate şi avînd forme intens active, numai 
corticoterapia a fost eficientă temporar. 

Schema terapeutică cu corticoizi s-a aplicat în doze care au 
variat între 5 şi 25 mg/24 de ore, în funcţie de necesitate, cu 
doze de întreţinere de 5 — 7,5 mg/zi. în aceste cazuri, 70,5% din- 
tre bolnavi au prezentat remisiuni între 1 şi 6 luni, boala 
revenind de obicei la întreruperea hormonilor corticoizi. Un alt 
grup de bolnavi au primit hormoni în dozele de mai sus şi 
antimalarice de sinteză în doze de 100 mg/zi ; 68,2% au avut 
remisiuni de durată scurtă, variind între 1 şi 6 luni. 

Dintre bolnavii cărora li s-au administrat corticoterapie 
şi crizoterapie, 83,4% au prezentat remisiuni de durată mijlocie, 
între 6 şi 12 luni şi între 1 şi 3 ani, cu rărirea recidivelor şi cu 
forme mai puţin grave de recidivă. 

Rezultate asemănătoare grupului tratat prin asocierea hor- 
monilor cu Solganal am obţinut prin administrarea simultană 
a Solganalului în doze mici cu AMS, hormoni local şi aspirină, 
mai frecvent în stadiile de început. 

Din lotul la care s-au folosit numai AMS, o proporţie de 
38,4% bolnavi au prezentat ameliorări de scurtă durată, între 1 
şi 6 luni, cu o frecvenţă mai mare a recidivelor. 

Cele mai durabile rezultate, remisiuni lungi, recidive rare şi 
mai puţm grave, le-a dat tratamentul cu Solganal în doze de 
0,01 g/săptămînă, asociat cu corticoizi în doze mici de 5 — 10 
mg/zi (de obicei 7,5 mg Prednison), care a rărit recidivele la 

77 



83,4% din bolnavi şi a scăzut procentul de bolnavi cu evoluţie 
continuă. 

După experienţa noastră, această asociere permite o mai 
bună toleranţă a crizoterapiei, evitînd efectele nedorite ale aces- 
teia şi permiţîndu-ne întreţinerea unei stări de bine a bolnavului, 
cu doze mult mai mici de hormoni decît ar folosi în mod obişnuit. 

Coste apreciază că administrarea de săruri de aur după 
corticoterapie nu este lipsită de pericole, din cauza fenomenelor 
de inhibiţie suprarenală secundară tratamentului hormonal şi 
sfătuieşte să se înceapă crizoterapia la 6 săptămîni după opri- 
rea hormonului. Or, experienţa ne-a arătat că suprimarea tra- 
tamentului cu corticoizi, în această perioadă, duce la reapariţia 
rapidă a unei recidive, pe care tratamentul cu aur nu o va putea 
amenda în timp scurt, dat fiind cunoscuta sa acţiune lentă şi 
posibilitatea exacerbării fenomenelor inflamatoare la primele in- 
jecţii de aur. 

După crizoterapie cu doze mici, reacţia obişnuită de exacer- 
bare temporară a fenomenelor inflamatoare este foarte discretă 
şi astfel bolnavilor li se evită pericolul recidivelor, cît şi al 
intoxicaţiei cu săruri de aur ; pe de altă parte, dozele mici de 
hormoni, care se dau asociate, nu suprimă reacţia terapeutică a 
crizoterapiei. 

Administrarea simultană a celor două medicamente, în for- 
mele în care reacţia inflamatoare intensă a fost moderată iniţial 
cu corticoterapie, permite evitarea unor neplăcute incidente şi 
adaugă la efectele spectaculare, dar tranzitoare ale cortizonu- 
lui, rezultatele de durată pe care le scontăm de la tratamentul 
cu săruri de aur ; se răresc recidivele, se micşorează gravitatea, 
limitîndu-se progresivitatea bolii. 

în ceea ce priveşte frecvenţa recidivelor rezultă că eşecu- 
rile ţin, în afară de felul tratamentului şi de momentul cînd 
acesta a fost instituit, de felul în care a fost urmat şi de even- 
tualele complicaţii şi accidente ivite pe parcurs. Din datele 
noastre reiese că una din cauzele importante ale creşterii frec- 
venţei recidivelor este instituirea tîrzie a tratamentului. în 68 7o 
din cazuri s-au obţinut ameliorări atunci cînd durata intervalu- 
lui dintre debutul bolii şi începutul tratamentului ştiinţific aplicat 
a fost mai scurtă de 1 an. Cu cît tratamentul a fost mai precoce, 
rezultatele în ceea ce priveşte progresivitatea bolii au fost 
mai bune. 

Sărurile de aur se dau în stadiul activ al P.C.E. şi nu se 
dau în formele ireversibile. Dozajul trebuie individualizat. Noi 
facem Solganal B oleosum 20%, începînd cu o diviziune dintr-o 
seringă de 1 ml (0,02^ g) săptămînal şi mărind doza pînă la 3 
diviziuni. Facem pauză 3 luni şi repetăm. Bune rezultate dă cri- 

78 



zoterapia urmată de antimalarice. Noi utilizăm, cu rezultate bune 
în cazurile unde nu putem opri corticoterapia, doze mici de 
Prednison (10 mg) combinate cu săruri de aur. 

Tratamentul în P.C.E. infantilă. Tratamentul se adresează 
nu numai articulaţiilor, ci şi organismului în întregime. Repau- 
sul combinat cu fizioterapia are o mare importanţă. Articulaţia 
bolnavă trebuie pusă în aţele ; trebuie făcută fizioterapia care 
ajută să prevină deformaţiile, contracturile, foarte precoce la 
copii, precum şi atrc^fiile musculare. Ca tratament medical se dă 
salicilat, butazolidină, antimalarice de sinteză şi hidrocortizon 
intraarticular. Hormonoterapia se face cu prudenţă, pe timp 
scurt. Tratamentul ortopedico-chirurgical se recomandă, pentru 
a evita deformaţiile în flexiune ; se face sinovectomia, mai rar 
osteotomia. 

Prognosticul este rezervat, boala nu se vindecă, recidivează, 
iar exacerbările pot surveni şi după 20 de ani de inactivitate a 
procesului reumatoid. Remisiunile prelungite sînt un semn de 
prognostic bun, iar debutul în fragedă copilărie indică un prog- 
nostic sumbru ; chiar în absenţa simptomelor articulare, starea 
reumatoidă în P.C.E. la copil persistă. 

După noi, P.C.E. este boala cel mai dificil de tratat cu fac- 
tori naturali de cură şi agenţi fizici ; trebuie să-i utilizăm, 
numai atunci cînd cunoaştem la perfecţie reactivitatea bolnavu- 
lui în cadrul tratamentului complex, în care terapia medicamen- 
toasă este pe primul plan şi numai dacă avem posibilitatea să 
urmărim bolnavul. 

în cele ce urmează, după ce vom arăta foarte succint fac- 
torii naturali şi agenţii fizici utilizaţi în tratamentul P.C.E., 
vom expune tratamentul balneo-fizioterapic. 

Prin balneoterapie putem, pe de o parte să prevenim îm- 
bolnăvirile aparatului locomotor, fortificînd şi călind organis- 
mul (latura preventivă a balneoterapiei) ; iar pe de altă parte 
putem trata sechelele după diferite afecţiuni ale acestui aparat 
sau să întregim tratamentul complex făcut anterior (latura cu- 
rativă a balneoterapiei). Tratamentul balnear nu trebuie făcut 
la întîmplare. 

Trimiterea reumaticilor la băi (P.C.E.) pentru a obţine 
rezultate bune trebuie să fie făcută în aşa mod, încît să norma- 
lizeze starea de reactivitate ; numai în felul acesta cura bal- 
neară va fi utilă. 

Medicul care trimite la cură un reumatic sau prescrie fizio- 
terapie trebuie să cunoască complicaţiile eventuale, care pot 
surveni şi cum va evolua reumaticul după sau în timpul acestei 
cure, adică să întrezărească şi prognosticul reumaticului 

79 



Starea de reactivitate este strîns legată de starea trofică, 
metabolică, hormonală şi de starea sistemului neuro-vegetativ ; 
aceşti factori variază după sex, vîrstă şi constituţie. 

Tratamentul balneo-fizioterapic este un tratament funcţio- 
nal şi patogenetic şi aici precizarea diagnosticului are o deose- 
bită importanţă, stabilindu-se în fiecare caz stadiul de boală. în 
stadiile cronice, torpide şi areactive ale P.C.E. se pot indica 
factori balneari mai excitanţi (Amara, Techirghiol), băi sărate 
concentrate (Ocna Sibiului, Sovata) sau sulfuroase termale (Her- 
culane). în stadiile acute sau subacute ale P.C.E. nu se reco- 
mandă trimiterea la băi. 

Starea de oboseală de asemenea comportă indicaţii speciale. 
Bolnavii obosiţi nu suportă băile sărate concentrate sau băile 
sulfuroase termale (care dau insomnii, slăbirea forţelor etc), 
dar suportă băile de la Victoria sau băile sărate de la Ocna 
Sibiului. 

Pentru convalescenţi şi debilitaţi se indică staţiunile slab 
mineralizate şi slab excitante, cu efect tonifiant, cum sînt cele 
cu ape sărate iodurate de la Bazna sau cele cu ape diluate de 
la Ocna Sibiului. 

Un alt factor, de care trebuie să ţinem cont este anotimpul : 
în sezonul de iarnă se vor trimite la băi reumaticii cu dureri 
minime, fără procese inflamatoare mari ; în sezonul cald se vor 
trimite bolnavii cu afecţiuni inflamatoare mai accentuate, însă 
fără dezechilibru nervos marcat. 

Poliartrita cronică evolutivă cere multă atenţie pentru o 
justă indicaţie balneară. Tratamentele moderne în P.C.E. nu 
trebuie să ne facă să neglijăm balneoterapia şi fizioterapia, 
care trebuie considerate ca un tratament preţios, ce întregeşte 
complexul terapeutic (medicamentos, igieno-dietetic) ; experienţa 
noastră ne-a arătat că rezultatele obţinute cu tratamentul aso- 
ciat dau o ameliorare superioară şi rapidă, atît în ceea ce 
priveşte fenomenele clinice, cît şi probele biologice. 

în aplicarea agenţilor fizici şi a factorilor naturali de cură 
trebuie să ţinem cont de caracterul acestora şi de bolnav ; ast- 
fel este indicat ca dozarea eforturilor, la care este supus orga- 
nismul în timpul tratamentului, să se facă gradat, urmărind 
să nu se producă o reacţie prea puternică. Nu trebuie uitată 
reactivitatea bolnavului ; bolnavul trebuie să participe la tra- 
tament în mod activ şi conştient. 

Tratamentul trebuie individualizat aşa cum am amintit, în 
funcţie de stadiile din P.C.E. : polialgic, exsudativ, exsudativo- 
productiv, productiv şi terminal. 

în stadiul de debut, tratamentul de bază este reprezentat de 
crizoterapie şi de antimalaricele de sinteză (Clorochinul), la 

80 



care se mai pot adăuga : aspirină, piramidon, fenilbutazonă, 
Meprobamat, vitamine şi balneo-fizioterapie. 

în această fază ca tratament fizioterapie se pot indica : 
curenţi galvanici, aplicaţii cu parafină, raze ultraviolete, ultra- 
sunete, curenţi diadinamici sau ultrascurte reci ; noi nu utilizăm 
radioterapia în P.G.E. 

în aceste cazuri începem balneoterapia în condiţiile urmă- 
toare : formele de debut polialgic vor fi trimise la băi după o 
cură de crizoterapie şi după ce V.S.H. a scăzut sub 30 mm/oră. 

Această terapie se va institui numai în faza de acalmie a 
bolii şi în staţiuni puţin excitante ca Victoria, Bazna, OJăneşti, 
Călimăneşti ; pentru a face un tratament cu ungeri de nămol şi 
helioterapie se recomandă Amara sau Techirghiol. 

Cu băile sulfuroase trebuie să fim mult mai prudenţi în 
P.C.E. în afară de unele ameliorări, cele mai multe recidive 
le-am întîlnit după un tratament cu ape sulfuroase. Apele sul- 
furoase de tip Herculane nu trebuie indicate în cazurile cu ex- 
citabilitate nervoasă mare şi la bolnavii care au tendinţa să facă 
stări intermitente de subfebrilitate. Cu toate aceste inconveniente 
am remarcat rezultate bune după cura de la Herculane făcută 
însă numai în formele stabilizate. Dintre staţiunile cu ape sul- 
furoase se mai pot indica : Govora, Pucioasa, Brebu, Rupea, 
Săcele, Vizantea. 

Stadiile al Il-lea şi al IlI-lea din P.C.E. sînt mult mai greu 
de tratat din punct de vedere fizioterapie şi balnear. Aici pri- 
mul cuvînt îl are tratamentul medicamentos [crizoterapia, anti- 
malaricele de sinteză (Clorochina), hidrocortizonul local, fenil- 
butazonă, aspirina şi corticoterapia] ; după aceea trebuie să ne 
gîndim la balneoterapie, dacă V.S.H. a revenit sub 30 mm/oră 
şi bolnavul a avut o acalmie de cel puţin 2 luni de la acces. 

Aceste forme le putem trimite cu multă prudenţă la băi 
sedative (Victoria) sau aplicăm fizioterapie local (ionizări cu 
ClCa 2%, novocaină, salicilat, uşor masaj pe muşchii supra- şi 
subiacenţi, aplicaţii de parafină sau ultraviolete generale). Deşi 
unii autori fac radioterapie pe articulaţiile dureroase, cîte 30 r, 
6—8 şedinţe, noi nu recomandăm acest tratament. 

în stadiul al W-lea caşectic-terminal nu se trimit bolnavii 
la băi ; se face masaj, se dau tonice generale şi uneori heliotera- 
pie sau ultraviolete. în această fază se dă o atenţie deosebită 
musculaturii : se combate contractura prin masaj uşor şi mişcări 
pasive, pentru a împiedica apariţia poziţiilor vicioase şi a de- 
formaţiilor. 

Existenţa asocierilor morbide schimbă cu totul indicaţiile. 
De exemplu, reumatismul asociat cu colecistita se agravează la 

C — Reumatismul cronic 81 



mare, dar evoluează în bine la Călimăneşti ; aceleaşi cazuri tri- 
mise la Slănic-Moldova primăvara şi toamna se agravează. 

în concluzie : tratamentul balnear şi fizioterapie în P.C.E. 
se asociază totdeauna cu cel medicamentos. 

Tratamentul fizioterapie, ergoterapie, ortopedico-ehirurgieal 
şi de reabilitate în P.C.E. 

Principiile generale de tratament în P.C.E. sînt : lupta con- 
tra inflamaţiei prin medicamente antiinflamatoare, combaterea 
durerilor prin analgezice şi prevenirea redorilor şi atitudinilor 
vicioase prin metode ortopedice profilactice (imobilizări în gips), 
asociate cu mobilizări prudente. 

în fazele tardive ale bolii trebuie să corijăm atitudinile 
vicioase prin metode de reeducaţie funcţională, kineziterapie şi 
ortopedie, la care se pot adăuga uneori şi intervenţii chirurgicale 
de corecţie. 

Fizioterapia este un ajutor preţios în cadrul tratamentului 
complex al P.C.E. ; ea trebuie făcută însă cu multă prudenţă, 
ţinînd cont de forma, stadiul şi starea de reactivitate a bolnavului. 

în perioada de evolutivitate a bolii, caracterizată prin dureri 
şi edem articular, tratamentul reeducativ vizează în primul 
rînd micşorarea durerilor, iar în al doilea rînd evitarea retrac^ 
ţiilor musculo-ligamentare şi a deformaţiilor articulare. în acest 
sens se utilizează gutiere gipsate uşoare, pe care bolnavul le 
poartă noaptea sau chiar şi ziua, mai ales pentru mîini, pumn, 
cot, genunchi şi picior. Poziţia membrului este de mare impor- 
tanţă, pentru că o imobilizare greşită agravează durerea şi con- 
tractura. Articulaţia bolnavă trebuie să fie pusă într-o poziţie 
cît mai aproape posibil de poziţia de funcţionare. 

La membrul inferior, genunchiul trebuie să fie aşezat în 
extensiune maximă pentru a păstra mersul, iar articulaţia tibio- 
tarsiană în flexiune de 95"^ pentru a preveni un picior echin. 

La membrul superior, cotul trebuie aşezat în flexiune, pum- 
nul în uşoară extensiune, mîna în pronaţie, iar degetele uşor 
flectate în afară de degetul mare, care va avea o poziţie de 
abducţie. 

în P.C.E. repausul va alterna cu mobilizarea activă. Fiecare 
articulaţie trebuie să fie mobilizată cu atenţie, lent şi progresiv, 
pînă la amplitudinea maximă (cel puţin de 10 ori la un exer- 
ciţiu). 

Cînd P.C.E. este stabilizată, stadiul deformant, trebuie să 
corijăm deformaţiile şi atitudinile vicioase, pentru a asigura o 
funcţionare normală. Aceasta se face printr-un tratament com- 

82 



plex, medicamentos, fizioterapie, kineziterapic şi ortopedico-chi- 
rurgical, în scopul de a diminua retracţiile vicioase. 

Restabilirea sinergiei musculare corecte, la nivelul unui seg- 
ment deformat, trebuie să fie făcută prin exerciţii de pos- 
tură. Din contra, muşchii antagonişti, care sînt relaxaţi şi hipo- 
tonici, trebuie să fie tonificaţi prin exerciţii active. Mai tîrziu, 
ergoterapia sau terapia de ocupaţie restabileşte funcţiile globale 
ale articulaţiilor deformate, dînd articulaţiei mişcările necesare 
bolnavului. 

în P.C.E., toate aceste mijloace trebuie utilizate după sta- 
diul bolii, pentru a preîntîmpina infirmităţi grave. Măsurile pro- 
filactice în P.C.E. au o mare importanţă, împiedicînd apariţia 
proceselor grave, ireversibile, pe care uneori nici operaţia nu le 
poate modifica. 

în stadiul acut, atelele, sacii cu nisip şi căldura umedă 
ajută, iar diatermia, masajul şi exerciţiile active sînt contrain- 
dicate. 

în stadiul subacut şi cronic, termoterapia, masajul şi exer- 
ciţiile gradate se prescriu de mai multe ori pe zi. Ca termotera- 
pie se utilizează aplicaţiile cu parafină, împachetările calde şi 
băile alternante locale. Căldura locală, producînd vasodilataţie, 
hiperemie şi transpiraţie, relaxează muşchii contractaţi, amelio- 
rînd nutriţia locală a ţesuturilor. Nu se aplică termoterapia pe 
o articulaţie caldă şi înroşită. 

Ca fizioterapie sedativă în P.C.E. se mai utilizează curenţi 
diadinamici, ultrascurte, curenţi galvanici, ultrasunete şi ultra- 
violete g^enerale. 

Exerciţiile trebuie făcute, mai ales după fizio- şi termote- 
rapie. Un exerciţiu bine executat nu trebuie să producă dureri, 
nici oboseală ; trebuie făcut alternativ cu repaus. Totuşi, prea 
mult repaus în pat este dăunător, producînd un dezechilibru al 
calciului, azotului, fosforului, potasiului, sodiului, sulfului, tiami- 
nei şi riboflavinei din organism, şi în plus favorizînd apariţia 
inapetenţei şi constipaţiei. 

Frecvent se observă la bolnavii de P.C.E. imobilizaţi mult 
în pat o demineralizare a oaselor, asociată cu hipercalciurie, 
nefrolitiază, hipotensiune arterială, tahicardie şi atrofii muscu- 
lare ; cîteodată apar şi complicaţii pulmonare (uneori chiar şi 
embolii). Din contra, exerciţiile fizice produc mărirea circulaţiei 
sanguine şi limfatice, împiedicînd osteoporoza, contracturile mus- 
culo-ligamentare şi atrofia musculară. Bolnavii mai gravi vor 
face exerciţii chiar în pat. 

Nu se recomandă bolnavilor de P.C.E. să stea pe scaun, 
pentru că aceasta predispune la contracturi în flexiune şi anchi- 
loza genunchilor. 

83 



în stadiul cronic de P.C.E., exerciţiile vor fi făcute zilnic, 
precedate de termoterapie şi masaj. 

în stadiul acut sînt interzise exerciţiile ; bolnavii trebuie să 
stea în repaus la pat în poziţie fiziologică ; totuşi, ei trebuie să 
facă foarte uşoare mişcări active ale muşchilor chiar în pat. Une- 
ori, articulaţiile mîinilor şi picioarelor trebuie puse pe supor- 
turi, făcute după mulaj, pentru a preveni deformaţiile. Mai tîr- 
ziu, cînd bolnavii se pot mişca, utilizăm helioterapie, ultrascurte, 
galvanizări, ionizări, hidro- şi peloidoterapie. 

Ergoterapia sau terapia de ocupaţie trebuie făcută pentru 
a învăţa bolnavul să devină util şi să nu se gîndească continuu 
la boala sa. Fiecare caz de P.C.E. trebuie pregătit pentru o 
anumită profesie ; cei care au deficienţe la membrele superioare 
trebuie să utilizeze membrele inferioare şi invers. 

Reabilitarea are ca scop să redea, activ, pe bolnav socie- 
tăţii. Deficienţii motori în P.C.E. vor fi ajutaţi prin diferite 
aparate (scaune speciale, paturi, cîrji etc), care uşurează viaţa 
bolnavului. 

în cazurile de anchiloză şi redori articulare se poate com- 
pleta terapeutica prin mijloace ortopedico-chirurgicale, care 
ajută la reabilitarea bolnavilor de P.C.E. 

Un obiectiv important în chirurgia P.C.E. îl constituie 
scurtarea timpului de imobilizare postoperatorie. Vom începe în 
P.C.E. cu intervenţii minime : astfel vom recomanda tenotomia 
adductorilor, care permite uneori o corectare a poziţiilor vicioase 
de flexiune. în cazurile de anchiloză se recurge la osteotomii 
intraarticulare, rezecţii artroplastice sau chiar la artroplastii. 
Pentru membrul superior, operaţiile vor avea ca scop restabili- 
rea funcţiei (aceasta se realizează prin artroplastii la pumn şi 
cot), iar pentru membrul inferior, operaţiile vor căuta să resta- 
bilească poziţia corectă şi să dea un minimum de mobilitate în 
mers. Artroplastia la şold şi genunchi în P.C.E. dă rezultate 
inconstante, fapt care ne determină să o indicăm cu multă 
precauţie. 

Poliartrita cronica evolutiva, bolile asociate şi complicaţiile 

Greutatea tratamentului în P.C.E. constă, în afară de com- 
plicaţiile bolii propriu-zise, în faptul că în evoluţia sa lungă 
se asociază cu diferite afecţiuni, care sînt uneori cauza reşutelor 
ce agravează prognosticul. 

Este important în conduita tratamentului să deosebim bo- 
lile asociate de complicaţii. 

O complicaţie constituie o agravare a afecţiunii ; o boală 
asociată este independentă de afecţiunea primară, evoluează 

84 



paralel, uneori precedînd-o, alteori urmînd-o, reprezintă un 
factor de exacerbare a ei şi implică adesea un prognostic sever 
pentru bolnav. 

în decursul anilor, noi am urmărit această importantă pro- 
blemă în diferite boli reumatismale şi în special în P.G.E. 

P.C.E. se poate asocia cu psoriazisul (în 3 — 5% din cazuri), 
colita ulceroasă (în 4 — 22% din cazuri), lupusul eritematos sis- 
tematizat, sclerodermia, dermatomiozita, periartrita nodoasă, cal- 
cinoza, sindromul Caplan, artrozele, mixedemul, agammaglobu- 
linemia, boala ulceroasă, diabetul, tumorile pulmonare (care dau 
osteoartropatie hipertrofică pneumonică) afecţiunile renale, boala 
Morquio, boala Paget, sarcoidoza, boala Whipple, mielomul mul- 
tiplu, guta, xantomatoza, boala Addison, boala hipertonică, afec- 
ţiunile tubului digestiv şi afecţiunile hepatice, boala hidrazidică, 
infecţiile ginecologice, mai ales la femei în menopauză. 

Complicaţiile care pot fi întîlnite în cursul P.G.E. sînt : 
complicaţii pulmonare, cardiace, gastro-intestinale, renale, ocu- 
lare, laringiene etc. 

De asemenea trebuie stabilit în P.C.E. dacă fenomenele 
nervoase ţin de boala însăşi, de tratamentul hormonal sau de 
o afecţiune asociată ; lucrul acesta este important pentru stabili- 
rea atitudinii terapeutice. 

P.C.E. şi psoriazisul 

în ceea ce priveşte asocierea P.C.E. cu psoriazisul trdbuie 
precizat că această afecţiune cutanată este de 5 ori mai frecventă 
la persoanele cu P.C.E. decît la nereumatici, iar incidenţa P.C.E. 
este mai mare la psoriazici (între 8 şi 25%) decît la restul 
populaţiei. 

Noi am studiat 11 cazuri de P.C.E. cu psoriazis, care prezen- 
tau ca probe de laborator : testele Waaler-Rose şi latex pozitive, 
hipoalbuminemie, hiperglobulinemie şi hipercolesterolemie. 

Cazurile de P.C.E. asociate cu psoriazis îmbracă forme cro- 
nice proliferative şi sînt totdeauna evolutive şi rezistente la 
tratament. Aceste forme sînt însoţite de anemie şi de 'leucocitoză, 
dar V.S.H. este mai accelerată decît în artropatia psoriazică. 
Din punct de vedere clinic, în P.C.E. asociată cu psoriazis, noi 
n-am întîlnit aşa-zisele degete în formă de cîrnaţi, caracteristice 
artropatiei psoriazice, ci degete fuziforme, caracteristice pen- 
tru P.C.E. 

în artropatiile psoriazice nu întîlnim simetria caracteristică 
din P.C.E., testele Waaler-Rose şi latex sînt negative. în plus, 
noi am întîlnit onicopatii şi osteoliza falangelor distale la dege- 
tele mîinilor. 

85 



Conduziile studiului nostru asupra asocierii P.C.E. cu pso- 
riazisul sînt : asocierea celor două afecţiuni îmbracă un prognos- 
tic mai sumbru şi dă o rezistenţă apreciabilă la tratament, iar 
P.C.E. ia o evoluţie mai trenantă în cazul unei astfel de asociaţii. 

Din punct de vedere terapeutic, hormonoterapia (Triamcino- 
lonul) ne-a dat, în formele active, rezultatele cele mai mulţumi- 
toare, în formele cronice areactive cura heliomarină a influenţat 
atît P.C.E. cît şi psoriazisul dînd ame'liorări durabile. 

P.C.E. asociată cu psoriazis 

Obs. 11. — Bolnavul M.R., în vîrstă de 47 de ani, consultă pentru 
prinderea articulaţiilor tibio-tarsiene, medio-tarsiene, ale genunchilor 
şi puimnilor. Boala datează de 2 ani ; are psoriazis la coate, genunchi 
şi în regiunea lombară de 9 ani. Nu a slăbit, durerile s-au exacerbat 
în ultimul timp ; VjS.H, 47/93 mm, colesterolemia 3 g%o, acidul uric 
0,05 g"/oo, testele Waaler-Rose şi latex pozitive. 

Este vorba de o P.C.E. asociată cu psoriazis şi ihipercolesterolemie. 
Tratament : hidrocortizon intraarticular, aspirină, Prednison 15 mg/zi ; 
se fac ultraviolete generale. Durerile se ameliorează, însă V.S.H. nu 
se normalizează. Se indică în viitor hidrocortizon local şi per os şi o 
cură de helioterapie vara la mare. 

P.C.E şi bolile de colagen 

Bolile de colagen (lupusul eritematos diseminat (LE), peri- 
artrita nodoasă (PN), sclerodermia, dermatomiozita), se pot une- 
ori confunda cu P.C.E., cu care de altfel se pot asocia ; de ase- 
menea, P.C.E. se poate transforma în una din bolile de colagen. 
Am avut cazuri, care ani de zile au fost îngrijite ca P.C.E. , 
iar la sfîrşit s-au transformat într-un lupus eritematos diseminat 
grav. De asemenea sînt bolnavi, care vin cu fenomene de P.C.E., 
forma ectosimpatozică, care evoluează ulterior spre sclerodermie. 
Există relaţii între P.C.E., lupus eritematos diseminat şi sin- 
dromul Sjogren, care agravează prognosticul bolnavului, cu ex- 
cepţia asocierii P.C.E. cu periarterita nodoasă. 

Periarterita nodoasă se asociază cu P.C.E. după vîrsta 
de 40 de ani ; această asociere dă o evoluţie mai benignă peri- 
arteritei nodoase. în cazurile de P.C.E. cu periarterita nodoasă 
nu se observă hipertensiune arterială gravă de natură renală, 
nici complicaţii cerebrale. în periarterita nodoasă fără P.C.E., 
bolnavii sucombă de obicei în urma manifestărilor renale, he- 
moragiilor cerebrale sau a determinărilor pulmonare, prezentînd 
o hipertensiune arterială marcată. O complicaţie de temut în 
asocierea periarteritei nodoase cu P.C.E. este apariţia arteritelor 
după hormonoterapie. 

86 



P.C.E. agaramaglobulinemia şi reticuloze diverse 

în familiile bolnavilor cu agammaglohulmemie este mărită 
incidenţa P.C.E. , a lupusului eritematos sistematizat şi a altor 
boli de colagen. Mai puţini bolnavi cu P.C.E. se găsesc în fami- 
liile celor cu agammaglobulinemie congenitală decît la cei cu 
agammaglobulinemie dobîndită. 

Incidenţa factorului reumatoid la părinţi şi la rudele bolna- 
vilor cu agammaglobulinemie este mai mare decît în familiile 
sănătoase. Ziff a observat apariţia mai frecventă a factorului 
reumatoid în serul rudelor celor bolnavi de P.C.E. De multe 
ori, agammagiobulinemia nu apare decît la vîrsta adultă, fiind 
mai frecventă la bărbaţi. La cei cu agammaglobulinemie cîştigată 
(nu congenitală) se dau doze mici de Prednison, 10 mg/zi şi se 
administrează periodic gammaglobuline. Cei cu agammaglobuli- 
nemie au rezistenţă mică faţă de infecţii şi din această cauză 
de obicei nu supravieţuiesc mult. 

P.C.E. se poate asocia cu mielomul multiplu, cu boala 
Vaquez, cu limfogranulomatoza malignă. Toate aceste boli aso- 
ciate agravează starea bolnavului. 

P.C.E., artroza şi guta 

P.C.E. se poate asocia cu artroza şi cu guta. Uneori, P.C.E. 
îmbracă forma de poliartroză sau poate să se asocieze cu poli- 
artroza ; noi am putut dovedi că unele din poliartrozele apărute 
după 50 de ani se transformă în P.C.E. Asocierea P.C.E. cu 
artroza, în general are o evoluţie mai benignă şi un prognostic 
mai bun ca P.C.E. 

Orice poliartroză însoţită de dureri cu caracter continuu şi 
V.S.H. mărită trebuie cercetată, pentru a stabili dacă nu cumva 
este vorba de P.C.E. — formă artrozică — sau de o transformare 
a artrozei în P.C.E. 

Am publicat cazuri de artroze asociate cu boala Paget şi 
cu P.C.E., cazuri de artroze asociate cu boala Morquio şi P.C.E., 
artroze cu xantomatoză, sau numai xantomatoză, care îmbracă 
forma de P.C.E. 

Studiile făcute privind legătura dintre gută şi P.C.E. ne-au 
ocazionat următoarele constatări : am observat existenţa de artro- 
patii gutoase, care îmbrăcau forma de P.C.E. ; am observat P.C.E. 
asociată cu hiperuricemie şi hiperglobulinemie, iar la unii dintre 
aceşti bolnavi, pe lingă semnele nete clinice, biologice şi radio- 
logice de P.C.E., am găsit şi tofii caracteristici gutei ; formele 
de P.C.E. asociate cu gută apar mai frecvent la bărbaţi, îmbră- 
cînd o formă tenace, cronică şi rebelă la tratament ; trata- 

87 



mentul în aceste cazuri trebuie să fie mixt : Benemid, săruri 
de aur, antimalarice de sinteză şi regim antigutos iar în fazele 
acute, corticoterapia şi mai ales ACTH dau rezultate bune în 
ambele afecţiuni. 

P.C.E. în evoluţia ei poate prezenta localizări atipice în 
diferite organe : plămîn, rinichi, ochi etc. Diagnosticul este une- 
ori greu de făcut între o localizare atipică şi o boală asociată^ 
localizată într-un anumit organ. 

P.C.E. şi afecţiunile pulmonare 

în P.C.E. găsim 3 forme de pneumopatii asociate : a) forma 
de fibroză pulmonară difuză inter stiţială, care se caracterizează 
prin tuse, dispnee, degete hipocratice, V.S.H. mărită şi testul 
Waaler-Rose pozitiv. Degetele hipocratice sînt o manifestare 
în legătură cu fibroza pulmonară, nu cu P.C.E. Bolnavii aceştia 
nu au fost expuşi la praf (nu au fost mineri) ; b) forma nodu- 
Iară, pe care o întîlnim în sindromul Caplan-Colinet. Este o 
antracosilicoartrită ; incidenţa la mineri este de 2%, după 
Tichy. P.C.E. este incidental asociată cu sindromul Caplan, 
acesta nefiind mai frecvent la mineri decît la restul popu-^ 
laţiei. în plămînul acestor bolnavi se găsesc noduli granulo- 
matoşi limitaţi, cu un diametru între 3 mm şi 7 cm, care histo- 
logic au aspect de noduli reumatoizi. P.C.E. în cazurile acestea 
debutează la nivelul articulaţiilor tibio-tarsiene şi ulterior se 
generalizează, exceptînd articulaţiile coxo-femurale. Leziunile 
articulaţiilor umărului, deosebit de grave, evoluează în puseuri, 
boala duce la dezaxări la nivelul mîinilor şi picioarelor. Prin- 
derea genunchilor şi coatelor este mai rară. Tabloul radiologie 
este tipic de P.C.E., cu osteoporoză, distrucţii cartilaginoase şi 
chisturi subcondraie. Boala nu dă anchiloze. Localizările la 
nivelul articulaţiilor tibio-tarsiene şi ale umărului sînt în legă- 
tură cu profesia. ASLO este de obicei crescut peste 400 u, V.S.H. 
este mărită, testul Waaler-Rose pozitiv în 50% din cazuri, 
p-globulinele sînt mărite în sindromul Caplan, iar y-globulinele 
sînt crescute în P.C.E. 

Sindromul Caplan-Colinet pare să fie o boală de auto- 
agresiune, cu o hiperreactivitate imunologică deosebită. îrk 
pneumoconioza interstiţială difuză fără P.C.E., testele Waaler- 
Rose şi cu latex sînt pozitive în 10 — 30% din cazuri şi există 
hipergamaglobulinemie ; c) forma pleurală se caracterizează 
prin existenţa unei pleurezii exsudative, care are drept parti- 
cularitate prezenţa unei cantităţi mici de glucoza (pînă la 
3 mg7o) în lichidul de exsudat, care este clar, galben, bogat 
în proteine, neutrofile şi limfocite. Pleurezia nu este de aceeaşi 

88 



natură ca P.C.E. ;. este vorba de două boli coexistente asociate, 
cu o evoluţie rapidă. 

P.C.E. poate să debuteze ea însăşi printr-o pleurezie, care 
apare cîteodată cu ani de zile înaintea fenomenelor articulare, 
în special la bărbaţi. în P.C.E. cu pleurezie, testele Waaler- 
Rose şi latex rămîn pozitive ani de zile, în ciuda ameliorării 
afecţiunii reumatismale ; exsudatul care persistă mult, fiind 
bine tolerat de bolnav, cedează la antimalarice de sinteză. 

P.C.E. asociată cu pleurezie 

Ohs. 12. — Bolnava E. R., în vîrstă de 42 de ani, vine la consul- 
taţii pentru prinderea idegetelor (care îmbracă un aspect fuziform) a 
pumnilor, genunchilor şi a umerilor ; afirmă că a fost tratată cu 1 an 
înainte de o pleurezie serofibrinoasă dreaptă, ide care suferă şi în pre- 
zent. Examinată se constată semnele clinice ale unei colecţii lichi- 
diene la baza hemitoracelui drept. Bolnava nu recunoaşte existenţa 
unor antecedente bacilare. Testele Waaler-Rose şi latex sînt pozitive, 
în urma tratamentului cu corticoizi şi antimalarice de sinteză, exsu- 
datul pleural dispare, inflamaţiile articulare regresează mult, starea 
generală se ameliorează, iar V.S.H. şi latexul rămîn crescute. Redu- 
cîndu-se oorticoterapia, bolnava continuă tratamentul cu antimalarice 
de sinteză şi aspirină. 

în P.C.E. asociată cu fibroză pulmonară difuză, cortico- 
terapia nu este eficace, ea dă rezultate bune şi prompte în 
forma nodulară şi exsudativă. 

P.C.E., forma acută, se poate asocia în 2,2 7o din cazuri 
cu sarcoidoza pulmonară, dar în acelaşi timp se poate confunda 
cu sarcoidoza. 

Sarcoidoza pulmonară se caracterizează prin poliartrită, 
adenopatie hilară şi eritem nodos. La cei cu eritem nodos, 
poliartrită a fost găsită într-o proporţie de 90%, iar la cei fără 
eritem nodos numai în 20%. Poliartrită este fugace, benignă, 
nu lasă sechele şi seamănă mult cu boala Bouillaud-Sokolski. 

Caracteristic pentru această afecţiune este faptul că prinde 
totdeauna articulaţiile tibio-tarsiene care se edemaţiază ; bolna- 
vul are febră, V.S.H. este mărită, nu se găsesc leziuni cardiace, 
nici splenomegalie ; adenopatia este bilaterală, ASLO este nor- 
mal, testul Waaler-Rose negativ ; există hiperglobulinemie (mai 
ales fracţiunile a2 şi 72). Testul Kveim pozitiv sau biopsia con- 
fiiTTiă diagnosticul. 

Prognosticul în general este bun, în cazuri de infiltrate 
pulmonare persistente, corticoterapia dă rezultate bune. 

P.C.E., forma pulmonară, se poate confunda cu osteoartro- 
patia hipertrofică pneumică Pierre-Marie. Am întîlnit cazuri 
de asociere a acestei boli cu P.C.E. 

89 



P.C.E. asociată cu osteoartropatie hipertrojică pneumică 

Obs. 13. — Bolnavul I. M., în vlîrstă de 63 de ani, consultă pen- 
tru prinderea articulaţiilor degetelor, pumnilor, genunchilor şi tibio- 
tarsienelor ; extremităţile degetelor de la 'mîini şi picioare sînt bom- 
bate, luînd iforma de degete de tambur. Bolnavul suferă de bronşită 
cronică, emfizem şi bronşiectazie, V.S.H. 47/95 mm, testele Waaler — 
-Rose şi latex sînt pozitive. Se pune diagnosticul de artropatie hipertro- 
fică pneumică asociată cu iP.C.E. Se tratează cu corticoizi în doze slabe 
(15 mg Prednison/24 de ore), penicilină şi antimalarice de sinteză. 
Bolile regresează ; se prescrie în viitor antimalarice de sinteză, aspi- 
rină şi intennitent penicilină. 

Manifestările articulare în boala Pierre-Marie se caracteri- 
zează prin : hipocratism digital şi hipertrofia acromegaloidă a 
extremităţilor ; manifestări articulare, care simulează P.C.E. ; 
tulburări neurosimpatice ; periostoze. în majoritatea cazurilor, 
simptomele articulare preced pe cele pulmonare. Boala seamănă 
cu o P.C.E. cu localizări simetrice la mîini, cu puseuri inter- 
mitente, afectînd în 85% din cazuri bărbaţii. Prinde predomi- 
nant gleznele, pumnii, genunchii şi degetele ; este însoţită de 
febră, iar V.S.H. este mărită. 

Acest sindrom apare cel mai frecvent în legătură cu tu- 
mori pulmonare (cancer al bronhiilor), supuraţii pulmonare, 
chisturi hidatice, cardiopatii congenitale, adenopatii Hodgkin, 
anevrisme. 

Sindromul neuro-vegetativ întîlnit în această afecţiune se 
caracterizează prin hiperemia tegumentelor cu vasodilataţii la 
extremităţi, transpiraţii, arsuri, parestezii. 

După vindecarea bolii toracice, sindromul osteo-articular se 
ameliorează. 

P.C.E. şi ofectiunile digestive 

Există o legătură strînsă între P.C.E. şi tulburările diges- 
tive, în P.C.E. 'de la început putem să avem tulburări digestive : 
gastrită hipoacidă, tulburări gastro-intestinale şi hepatice. Noi 
ne-am ocupat în mod deosebit de această problemă, făcînd 
un studiu amănunţit. în P.C.E., chiar în faza prodromală, am 
întîlnit tulburări funcţionale hepatice ; la biopsia ficatului nu 
s-au găsit leziuni specifice de P.C.E. ; noi am întîlnit totuşi 
procese de degenerescentă grăsoasă şi leziuni precirotice şi chiar 
de ciroză. Astfel, în 1947, la Congresul european de reumato- 
logie, am prezentat 7 cazuri de ciroză hepatică în P.C.E. 

P.C.E. poate să se asocieze cu diferite boli, care dau ele 
însele simptome digestive. 

Trebuie să ştim să diferenţiem dacă tulburările digestive 
sînt de natură reumatoidă (P.C.E.) sau dacă ele sînt expresia 

90 



unor afecţiuni care se asociază cu P.C.E. sau simulează 
această boală. 

Vom descrie foarte sumar 3 din aceste boli : a) colita 
ukerohemoragică ; b) boala Whipple ; c) boala periodică. 

a) Colita uîcerohemoragică se asociază în proporţie de 2% 
din cazuri cu P.C.E. Colita precede artrita, care prinde genun- 
chii şi degetele picioarelor ; boala predomină la femei. 

Cînd un bolnav cu colită ulceroasă prezintă artrite ale 
degetelor de la picioare trebuie suspectat de artropatie prin co- 
lită ulceroasă, de artropatie psoriazică sau de boala Reiter. în 
artropatia colitei ulceroase, articulaţiile sacro-iliace sînt prinse. 
Uneori, artropatiile din colita ulceroasă îmbracă forma migra- 
toare şi recidivantă, ceea ce face să se confunde cu boala 
Bouillaud-Şokolski. Alteori, leziunile articulare sînt grave, simi- 
lare cu cele din P.C.E., iar cîteodată se însoţesc de eritem 
nodos. în artropatia prin colită ulceroasă, testele Waaler-Rose 
şi latex sînt negative ; cînd sînt pozitive este vorba de P.C.E. 
asociată cu colita ulceroasă. 

Din punct de vedere radiologie, în artrita din colita ulce- 
roasă se întîlnesc leziuni care seamănă cu cele din P.C.E. 
(osteoporoză, periostită, eroziuni cartilaginoase şi anchiloze). 
Leziunile articulaţiilor sacro-iliace sînt similare cu cele din 
spondilita anchilopoietică. 

P.C.E. asociată cu colita ulceroasă 

Obs. 14. — Bolnavul V. I., în vârstă de 37 de ani, acuză dureri în 
articulaţiile pumnilor, ti'bio-tarsiene, tarso-metatarsiene şi în articula- 
ţiile umerilor şi genunchilor ; suferă de ani de zile de colită ulcero- 
hemoragiică. cu puseuri intermitente şi insomnii. Probe de laborator : 
V.S.H. 72/113 mm, testele Waaler — ^Rose şi latex pozitive. Diagnosticul : 
colită uîcerohemoragică asociată cu P.C.E. Tratament : Superprednol 
antimalarice de sinteză, carbonat de calciu, sedative şi analgezice. 
Starea bolnavului se ameliorează, dar după oprirea tratamentului, 
fenomenele articulare şi intestinale recidivează. Se reia tratamentul. 
Bolnavul ameliorat pleacă la domiciliu recomanidandu-i-se Prednison 
15 mg/zi, Triferment 3 comprimate/zi la mese, sedative şi analgezice. 

b) Boala Whipple este o lipodistrofie intestinală, asociată 
în 66% din cazuri cu artrită, mai rar cu spondilita, avînd urmă- 
toarele simptome : diaree cu steatoree, limfadenopatie, pier- 
dere ponderală, febră, dureri abdominale, anemie şi poliartrită ; 
uneori, poliartrită rămîne singurul simptom. Apare mai frec- 
vent la băr'baţi decît la femei, artritele sînt migratoare, asime- 
trice, nu lasă sechele ; rar artritele au o durată mai lungă şi 
dau anchiloze şi deformaţii. Cel mai frecvent sînt prinşi ge- 
nunchii ; există cazuri care dau degete fuziforme, simulînd 

91 



o P.C.E. ; testul Waaler-Rose negativ este însoţit de hipoalbu- 
minemie şi hiperglobulinemie. 

Greutatea diagnosticului în această afecţiune constă în 
aceea că diareea apare cîteodată la cîţiva ani după apariţia 
artritei. Rezultate terapeutice bune dă AGTH şi tetraciclină, 
dar cu toate acestea, boala recidivează. Tratamentul trebuie să 
fie făcut timp îndelungat. 

c) Boala periodică este familială, apărînd mai ales în ţările 
din jurul Mării Mediterane ; apare mai ales la copiii armeni 
şi evrei, între 2 şi 15 ani şi se manifestă prin febră, crize 
dureroase abdominale şi artralgii. Criza dureroasă abdominală 
apare în 90% din cazuri, simulînd un abdomen acut. Crizele 
artralgice survin de obicei într-o singură articulaţie (gleznă, 
genunchi sau cot), care se edemaţiază, devine roşie şi dure- 
roasă, iar după cel mult 15 zile fenomenele dispar fără sechele. 
Probe de laborator, V.S.H., leucocite şi ASLO, sînt mărite. 
Frecvent, această afecţiune este confundată cu boala Bouiliaud- 
Sokolski, mai rar cu P.C.E. După ani de zile apare sindromul 
nefrotic, bolnavii murind, între 30 şi 45 de ani, de insufi- 
cienţă renală. 

P.C.E. şi afecţiunile renale 

Clinic, în timpul vieţii nu găsim prea multe suferinţe 
renale. Tulburări renale privind capacitatea de filtrare glome- 
rulară şi de resorbţie tubulară s-au observat, totuşi, în medie 
într-o proporţie de 15 — 40% din cazuri (în stadiile I şi al Il-lea 
în 22% din cazuri ; în stadiul al IlI-lea, în 36% din cazuri ; 
în stadiul terminal pînă la 67% din cazuri). Proteinuria se 
întîlneşte încă în stadiile iniţiale în 30 — 5l7o din cazuri, iar 
amiloidoza într-o proporţie de 10 — 60% ; azotul rezidual este 
totdeauna normal. 

La autopsia cazurilor grave sau terminale de P.C.E. s-au 
găsit : glomerulonefrite într-o proporţie mergînd pînă la 63%, 
nefrita lupică pînă la 57o, angeite renale pînă la 32%. Cei 
cu amiloidoza prezintă o proteinurie constantă. Se pare că cor- 
tico- şi crizoterapia predispun la amiloidoza şi nefrită. Prin 
biopsia rinichiului, practicată în timpul vieţii în P.C.E., nu s-a 
găsit glomerulonefrită, probabil pentru că nefropatia apare mai 
tîrziu, după 10 — 20 de ani de evoluţie, fiind o manifestare 
reumatoidă preterminală. După tuberculoză, P.C.E. constituie 
cea mai frecventă cauză a amiloidozei. Afară de rinichi găsim 
depozite de amiloid în splină, intestin, miocard şi ficat. Aceşti 
bolnavi sucombă în general prin uremie. Caracteristic pentru 
cazurile severe de P.C.E. cu amiloidoza este ameliorarea simpto- 

92 



melor articulare, mai ales după apariţia albuminuriei, cu scă- 
derea concomitentă a activităţii procesului reumatoid. După 
Tailum, în cazurile de P.G.E. cu amiloidoză, corticoizii sînt 
■contraindicaţi ; totuşi, în cazurile de insuficienţă suprarenală, 
cortizonul este indicat. Aproape toate cazurile cu amiloidoză au 
testul Waaler-Rose pozitiv. Amiloidoză poate îmbrăca trei tipuri 
din punct de vedere histopatologic : parendhimal ; vascular şi 
mixt ; uneori se găsesc depozite de amiloid în mucoasă şi sub- 
mucoasă. 

Obs. 15. — Bolnavul E. V., în vîrstă de 21 de ani, ,se prezintă 
la spital pentru dureri în hipocondrul drept, febră şi artropatii inte- 
resiînid genunchii, umerii şi articulaţiile tibio-tarsiene. Fenomenele arti- 
culare sînt mai puţin accentuate ca cele generale (febră, transpiraţii). 
Bolnavul acuză dureri violente în regiunea hipocondrului drept, unde 
Se constată o hepatomegalie. Considenîndu-se că este vorba de un 
•abces hepatic se intervine chirurgical, dar ;nu se constată decât o 
hepatomegalie ; biopsia practicată cu acest prilej evidenţiază o ami- 
loidoză în cadrul unei P.C.E. Bolnavul sucombă după cîtva timp. A 
fost vorba în acest caz de o P.CjE., formă acută, cu amiloidoză. 

Amiloidoză în P.C.E. este mai frecventă la bărbaţi şi la 
copiii cu sindromul Still. 

Datele din literatură consemnează uneori apariţia glomerulo- 
nefritei cu 10 — 20 de ani înaintea P.C.E., alteori tîrziu după 
debut. în aceste cazuri, bolnavii au sucombat prin uremie, iar 
la necropsie s-a găsit glomerulonefrită cronică, osteodistrofie 
şi osteomalacie renală, pericardită cronică fibrinoasă, hipertrofie 
cardiacă şi arterioscleroză generalizată. în literatura noastră, 
C. G. Dumitriu şi colab. au publicat cazuri de leziuni renale 
în P.C.E. 

P.C.E. şi manifestările oculare 

Manifestările oculare apar sub forma complicaţiilor în 
P.C.E., într-o proporţie mergînd pînă la 50% 

P.G.E. se complică cu : sindromul Sjogren care prezintă 
o cheratită sau o cheratoconjunctivită uscată ; sclerita, episcle- 
rita ; uveita (iridociclita şi corioidita) ; scleromalacia perforantă. 

în P.C.E. după corticoterapie poate să apară cataractă 
într-o proporţie mergînd pînă la 37%, mai ales la persoanele 
care au primit hormonoterapie timp îndelungat (peste 4 ani). 
Cataracta îmbracă forma subcapsuiară posterioară, fiind în ma- 
joritatea cazurilor bilaterală. Apariţia cataractei depinde şi de 
doza de corticoizi. Reducerea vizibilităţii instalată cu acest 
prilej poate să dispară, după ce s-a micşorat doza de hormoni. 

93 



P.C.E. şi afecţiunile oto-rino-laringologice 

Artrita cricoaritenoidiană a fost recunoscută în ultimii ani 
ca făcînd parte din manifestările P.C.E. Incidenţa ei în viaţă 
se întîlneşte într-o proporţie de 20 — 33%, iar la necropsie în 
80 7o. Este mai frecventă şi mai severă la femei şi de multe 
ori rămîne nediagnosticată. Apare în faza acută a P.C.E., dînd 
o serie de manifestări, care trebuie să ne atragă atenţia asupra 
ei : laringită, disfagie, dureri care iradiază în urechi. Afecţiu- 
nea, în funcţie de evolutivitatea P.C.E., poate regresa, dar 
uneori poate prezenta manifestări grave (dispnee şi sufocaţii), 

Din punct de vedere anatomopatologic este vorba de o 
îngroşare a sinovialei articulare cu distrucţia cartilajului şi a 
suprafeţelor articulare. în muşchii adiacenţi s-au găsit noduli 
reumatoizi. Durata medie a vieţii acestor bolnavi cu P.C.E. este 
de maximum 9 ani după apariţia artritei cricoaritenoidiene. Ca 
tratament se administrează corticoterapia ; nu se dau sedative, 
mai ales la cei care sufăr de insuficienţă respiratorie, deoarece 
poate deprima respiraţia. în cazurile grave se fac aerosoli cu 
hidrocortizon. 

P.C.E. şi afecţiunile ginecologice 

Sarcina are o acţiune favorabilă asupra evoluţiei P.C.E. 
Evoluţia P.C.E. se atenuează mult în timpul sarcinii, însă după 
naştere se exacerbează. Persoanele însărcinate trebuie să fie 
urmărite, mai ales după naştere, începînd chiar din timpul 
travaliului, care poate să fie cauza unei reşute serioase de P.C.E. 

S-a dovedit că femeile care fac P.C.E. au de regulă hipo- 
fertilitate. 

P.C.E. şi afecţiunile endocrine 

în P.C.E. întîlnim rar hipertiroidismul, care măreşte şi el 
osteoporoza. 

De multe ori, artropatia acromegalică poate simula o P.C.E. 
în artropatiile acromegalice întîlnim puseuri de hidartroză, 
care limitează mobilitatea articulaţiilor. Caracteristic pentru 
această afecţiune este însă lipsa durerilor articulare. 

P.C.E. se poate asocia foarte rar cu boala Addison, pre- 
cedînd totdeauna apariţia acesteia. în boala Addison întîlnim : 
pigmentaţia pielii, oboseală, anorexie, slăbire, impotenţă sexu- 
ală, hipotensiune arterială (sub 10 cmHg), V.S.H. mărită şi 
scăderea Na plasmatic. Această asociere împrumută poliartritei 
cronice evolutive o evoluţie subacută, cu febră şi uneori anchi- 
loze grave. 

94 



P.C.E. şi afecfiunlie cardio-vasculare 

în P.C.E. trebuie să facem deosebire între complicaţiile 
cardiace ale acestei boli şi asocierile P.C.E. cu diferite boli 
cardiace. Leziunile cardiace decelate clinic în P.C.E. se întîl- 
nesc într-o proporţie pînă la 7% ; se admite însă că decesele 
cazurilor de P.C.E. se datoresc în 25 % din cazuri cardiopatiilor. 

La necropsia bolnavilor cu P.C.E. s-au găsit leziuni car- 
diace inflamatoare (asemănătoare celor întîlnite în reumatismul 
Bouillaud-Sokolski) într-o proporţie de 13 — 66% ; este vorba 
de endo-, mio- şi pericardită. Sînt autori care au găsit leziuni 
specifice în inimă, asemănătoare nodulilor Aschoff, traducînd 
o leziune cardiacă reumatoidă. Miocardita o întîlnim frecvent 
în P.C.E. 

în P.C.E. găsim şi cardiopatii asociate : scleroză corona- 
riană, infarct miocardic, hipertensiune arterială cu hipertrofie 
miocardică şi pericardită cronică ; pericardită adezivă s-a în- 
tîlnit într-o proporţie de 25%, mai ales în forma Still. 

Frecvent s-a găsit ateroscleroza aortei şi coronarelor în 
P.C.E. Uneori, leziunile coronariene din P.C.E. sînt similare 
celor din periarterita nodoasă. 

P.C.E. şi afecţiunile neuro-psihice 

Noi am făcut un studiu amănunţit asupra tulburărilor ner- 
voase şi psihice în faza de debut şi în perioadele evolutive 
ale P.C.E. 

P.C.E. poate evolua iniţial ani de zile, fără simptome arti- 
culare, boala manifestîndu-se numai prin fenomene generale 
şi tulburări neuro-psihice (transpiraţii, insomnii, irascibilitate, 
schimbări de caracter). în timpul evoluţiei afecţiunii, tulburările 
psihice care predomină pot fi accentuate prin hormonoterapie, 
care poate da şi alte accidente (arterite şi polinevrite). în P.C.E., 
electroencefalograma este anormală în 50% din cazuri. 

Cu toate acestea, după statistica lui Rothermich, bolnavii 
psihopaţi cu manifestări mintale şi criminalii nu au făcut P.C.E. 
Aceasta ar fi în concordanţă cu studiul antropologic făcut asu- 
pra P.C.E., care a dovedit că bolnavii cu P.C-E. sînt de obicei 
oameni ordonaţi, conştiincioşi şi sensibili la orice critică ; chiar 
exageraţi în ceea ce priveşte obligaţiile lor sociale şi morale. 

P.C.E. asociată cu tulburări nervoase şi psihice 

Obs. 16. — Bolnava H. P., în vîrstă de 27 de ani, se internează 
în spital pentru prinderea degetelor, pumnilor, coatelor, umerilor şi 
genunchilor ; V.S.H. 48/92 mm, testele Waaler-Rose şi latex pozitive. 

95 



Boala a debutat cu 1 an înainte, prin insomnii, transpiraţii, ner- 
vozitate, slăbiciune, furnicăturii în extremităţi şi dureri articulare. 
Tratamentul : antimalarice de sinteză, Solganal, piramidon, vitamino- 
terapie şi clorpromazin. Fenomenele articulare s-au ameliorat mult iar 
fenomenele nervoase mai puţin. 



4. Spondilita anchilozantâ (S.A.) 

Consideraţii generale 

Spondilita andiilozantă este o afecţiune reumatismală cro- 
nică, inflamatoare, cu tendinţă spre anchiloze, avînd ca punct 
de plecare articulaţiile sacro-iliace. Mai tîrziu apar calcificări 
şi osificări în ţesuturile perivertebrale ; cîte o dată sînt prinse 
şi şoldurile şi umerii. Debutul bo'lii este în general insidios, 
polimorf, îmbrăcînd aspecte clinice foarte variate. în această 
fază de debut, bolnavii se plîng de o senzaţie de rău general, 
nervozitate, oboseală, paloare, furnicături, uneori scădere pon- 
derală ; au capacitate de muncă redusă, extremităţi reci şi 
umede etc. 

Spondilita anchilozantă începe în majoritatea cazurilor în- 
tre 17 şi 30 de ani ; într-o proporţie de 25% apare în jurul 
vîrstei de 25 de ani, în 70% între 20 şi 40 de ani, predominînd 
la bărbaţi ; după 40 de ani, spondilita apare mult mai rar. 

în 2/3 din cazuri, bolnavii se plîng de dureri lombare, sau 
în regiunea sacrată, accentuate mai ales spre dimineaţă, cu 
iradieri în fese şi coapse. Alteori, ei acuză o lombalgie (con- 
tinuă sau recidivantă) cu iradieri pe traiectul nervilor sciatici 
sau (mai rar) o dorsalgie sau cervicalgie cu iradieri spre regiu- 
nea toracică sau abdominală superioară. în 20% din cazuri, 
spondilita anchilozantă începe cu semne articulare periferice, 
bolnavii plîngîndu-se de dureri difuze sau localizate la una 
sau mai multe articulaţii, mai frecvent la genunchi, şold, umeri, 
glezne şi călcîi. Cînd spondilita începe printr-o poliartrită acută 
simulează reumatismul Bouillaud-Sokolski, de care se deose- 
beşte prin ASLO normal şi răspunsul negativ la salicilaţi. Rare- 
ori boala este simetrică, amintind tabloul unei P.C.E. în faza 
de debut pot fi prinse tendoane'le la nivelul tuberozităţii ischio- 
nului sau la nivelul calcaneului ; cînd bolnavul suferă de ten- 
dinita ischionului, durerile se accentuează cînd se aşază pe scaun. 
Tot priu'tre manifestările de debut poate fi amintită şi irita, 
care apare în 29% din cazuri. Prezenţa la un bărbat tînăr a 
unei irite de etiologic necunoscută, concomitent cu un lumbago, 
trebuie să ne determine să recomandăm radiografia articulaţiilor 

96 



sacro-iliace, pentru a vedea dacă nu cumva este vorba de o 
S.A. cu debut de irită. 

Diagnosticul precoce de S.A. este foarte important pentru 
conduita terapeutică. Uneori, bolnavii cu S.A. vin la medic 
plîngîndu-se de lombalgii sau de dureri pe traiectul nervului 
;sciatic ; unii se plîng de dureri intercostale, iar alţii prezintă 
artrite periferice. Trebuie să recunoaştem că în atari împrejurări 
foarte puţini medici consideră aceste simptome ca fiind expre- 
sia debutului unei S.A. Diagnosticul de S.A. se pune, de cele 
mai multe ori, în faza anchilozantă. Sciatica din S.A. de debut 
este bilaterală, recidivantă, înaltă (se întinde spre coapse pînă 
la spaţiul popliteu, nedepăşind genunchii). Vom reda un caz 
tipic : 

Obs. 17. — Bolnavul B. S., în mrstă de 29 de ani, consultă pentru 
-dureri pe traiectul nervului sciatic stîng. Nimic deosebit în antecedentele 
-eredocolaterale. în antecedentele personale, bolnavul afirma că a mai 
avut dureri ân această regiune în urmă cu câteva luni, care au dispă- 
rut, trecând pe traiectul sciaticului drept. Bolnavul se mai plînge de 
uşoare dureri lombare intermitente, care însă nu apar după eţfort ; 
nu a prezentat niciodată scolioză antalgică. La examenul obiectiv -se 
■constată că durerile iradiază pe traiectul sciaticului drept numai pînă 
în spaţiul popliteu (de altfel durerile nu au iradiat niciodată mai de- 
parte de această regiune). Suspectă'm o iS.A., cu idebut de sciatică 
basculantă ; facem radiografia care ne contfirmă diagnosticul. 

Durerile lombare persistente, cu iradieri în fese, durerile 
lombo-sacrale bilaterale la un bărbat tînăr trebuie să ne atragă 
atenţia asupra debutului unei S.A. Aceste dureri localizate în 
fese, apărînd mai ales în timpul nopţii, dau insomnii şi pot dura 
luni şi ani. Ceea ce ne atrage atenţia este tenacitatea acestor 
dureri lombare joase, care se accentuează cu timpul. 

O 'lombalgie joasă la un bărbat tînăr, fără un traumatism 
în antecedente şi scolioză antalgică, poate fi sau o S.A. sau 
un morb Pott. Observaţia 18 este edificatoare în acest sens. 

Ohs. 18. — Bolnavul M. R.. în vîrstă de 31 de ani, se prezintă 
la consultaţii, suîferind de lumbago cronic cu iradieri în fese. Durerile 
lombare persistă de 3 ani ; au început insidios, fiind prezente mai 
■ales noaptea. Iniţial, durerile apăreau noaptea, după oboseală, şi durau 
cîteva nopţi de-arîndul, după care dispăreau. în timpul zilei, bolna- 
vul nu avea dureri, însă simţea o rigiditate în regiunea superioară a 
coapselor, avînd impresia că merge împiedicat. După o baie caldă, 
bolnavul se simţea normal. 

I-am recomandat radiografia articulaţiilor isaicro-lomibare, care ne-a 
-confirmat diagnosticul de sacroileită dublă şi deci de S.A. 

Alteori, bolnavii vin la consultaţii pentru dureri în regiunea 
dorsală, cu iradieri toracice şi abdominale superioare. La exa- 
menul obiectiv se constată contractura muşchilor dorso-lombari, 
cu limitarea mişcărilor de extensie şi flexiune a coloanei ver- 

'7 — Reumatismul cronic 97 



tebrale. Radiografia confirmă diagnosticul de sacroileită dublă» 
cu un început de aspect de ,, bambus" al coloanei în regiunea 
dorso-lombară. Boala se găseşte în acest caz în evolutivitate ; 
debutul a fost probabil cu ani de zile înainte, cînd a prins arti- 
culaţiile sacro-iliace şi s-a manifestat printr-un lumbago uşor. 
Bolnavul nu a consultat medicul decît cînd durerile dorsale, 
cu iradieri în torace şi abdomen, s-au accentuat. Este vorba 
în acest caz de o S.A., cu debut sacro-iliac şi cu dureri minime. 
Vom exemplifica această formă de spondilită prin urmă- 
toarea observaţie : 

Obs. 19. — Bolnavul M. R, în vîrstă de 27 de ani, se plânge de 
dureri toracice şi abdominale superioare. Afirmă că a consultat mai 
mulţi medici pentru plămîni şi tub digestiv, dar nu i s-a decelat nici 
o afecţiune. Bolnavul remarcă faptul că durerile sânt mai mult noc- 
turne, strîngîndu-1 ca într-un cerc. Examinat clindc şi radiologie se 
fixează diagnosticul de S.A. 

Uneori, bolnavii se plîng de oboseală, scăderea capacităţii 
de lucru şi dureri difuze ; afirmă că au slăbit şi au o senzaţie 
de rău general. Observaţia 20 exemplifică această formă : 

Obs. 20. — Bolnavul P.S., în vîrstă de 24 de ani, consultă pentru : 
insomnii, oboseală, scădere ponderală, capacitate de lucru redusă, ex- 
tremităţi reci şi dureri reumatice generale, mai ales la umiditate ; 
uneori se plânge de un lumbago uşor. Boala a debutat cu 2 ani îna- 
inte, prin fenomenele amintite, care aveau particularitatea de a se 
exacerba noaptea. Bolnavul remarcă faptul că noaptea era obligat să 
se scoale şi să circule, deoarece avea dureri vagi şi, în special, arsuri 
şi furnicături de-a lungul coloanei vertebrale. Examenul obiectiv nu 
pune în evidenţă limitarea mişcărilor coloanei vertebrale, dar remarcă 
o uşoară senzaţie dureroasă în articulaţiile sacro-iliace şi de-a lungul 
apofizelor spinoase în regiunea dorso-lombară la presiune. Radiografia 
sacro-lombară a confirmat diagnosticul de S.A. 

Cîteodată, bolnavii vin la consultaţii pentru artrite perife- 
rice localizate la genunchi, glezne, pumni, şold, călcîi. 

înainte de a ne gîndi la artropatii gonococice sau tubercu- 
loase la un bărbat tînăr trebuie să suspectăm o S.A., formă 
periferică. 

La un bolnav tînăr cu monoartrită trebuie să ne gîndim, 
pe lîngă posibilitatea unei artrite gonococice, posttraumatice sau 
tuberculoase, la o S.A. forma periferică. De multe ori am văzut 
bolnavi, cărora fixîndu-li-se diagnosticul de tumoare albă a ge- 
nunchiului, li s-a imobilizat articulaţia în gips. Consecinţa a 
fost nu numai anchiloza genunchiului, dar şi a articulaţiilor 
supra- şi subiacente. Diagnosticul este uneori dificil. Artrita 
traumatică este uşor de eliminat prin lipsa traumatismului. 
Artrita gonococică este mai greu de exclus complet, deoarece 
infecţia gonococică poate fi întîlnită în etiologia spondilitei an- 

98 



chilopoietice. Cîn'd însă bolnavul afirmă că artrita a apărut 
după 2 — 3 săptămîni de la infecţia gonococică, diagnosticul de 
artrită gonococică este sigur. 

Diagnosticul de tumoare albă se fixează pe baza antece- 
dentelor tuberculoase ale bolnavului şi pe baza radiografiei şi 





Fig. 7. — Radiograifia articulaţiei genunchiului într-un caz 

de S.A. 

tomografiei articulaţiei interesate. Cînd însă este vorba de o 
monoartrită, tip Poncet, diagnosticul este dificil, cerînd, nu nu- 
mai radiografii în serie, dar şi inocularea la cobai a lichidului 
articular şi biopsia sinovialei. Uneori, toate acestea nu ne cla- 
rifică diagnosticul. în cazurile acestea trebuie făcute şi radio- 
grafiile articulaţiilor sacro-iliace, care cîteodată descoperă o 
S.A. (prin evidenţierea sacroileitei duble). Observaţia 21 exem- 
plifică cele expuse : 

Obs. 21. — Bolnavul G. I. ân vîrstă de 21 de ani, se pLînige de 
dureri .în_ genunchiul stiîng. Boala a început cu 3 luni înainte, în mod 
insidios. în prezent, bolnavul are mişcări limitate ale articulaţiei. Din 



99 



antecedente reţinem că a suferit de pleurezie stingă cu un infiltrat 
parahilar sting ibacilar. în prezent, deşi starea pulmonară este bună, 
bolnavul mai urmează totuşi un tratament cu hidrazidă. Are dureri 
vagi la schimbarea timpului în diferite articulaţii şi mai ales iîn regiu- 
nea lombară inferioară. 

A fost suspicionat de medicii care l-au examinat de tumoare 
albă, însă atît inocularea la cobai, cît şi biopsia sinovialei au fost 
negative. 

în prezent, bolnaivul este trimis pentru precizarea diagnosticului. 
avînd diagnosticul prezumtiv de reumatism Poncet. Radiografia articu- 
laţiilor 'sacro-iliace evidenţiază o sacix)ileită dublă, care a permis 
diagnosticul de S.A. formă predominant periferică. 

Cînd S.A. începe periferic, în mod frecvent, articulaţiile 
sacro-iliace nu sînt prinse sau se prind mai tîrziu. Acest fapt face 
ca diagnosticul să fie dificil, fixîndu-se adesea diagnosticul de 
artrită tip Poncet. 

Următoarea observaţie este concludentă în acest sens : 

Obs. 22. — Bolnavul M. R, în vlîrstă de 20 de ani, se prezintă la 
consultaţii pentru anchiloza genunchiului drept, a articulaţiilor coxo- 
femuralei şi tibio-tarsiene de aceeaşi parte şi redoare în regiunea lom- 
bară. Cu 3* ani înainte s-a instalat o artrită a genunchiului drept ; 
medicii, socotind-o de natură tuberculoasă au pus genunchiul în aparat 
gipsat, făcîndu-i concomitent un tratament cu streptomicină şi hidra- 
zidă. înainte de aplicarea aparatului gipsat, articulaţiile tibio-tarsiană 
şi coxo^femurală erau libere. După scoaterea gipsului s-au produs 
anchiloza articulaţiilor întregului membru inferior drept şi redoarea 
regiunii lombare. Făcându^se radiografia articulaţiilor sacro-iliace s-a 
confirmat 'diagnosticul de spondilită anchilozantă. (Bolnavul şi familia 
afirmă că medicii, înainte de a pune aparatul gipsat, au făcut radio- 
grafia articulaţiilor sacro-iliace care au apărut de aspect normal. 

Cazul prezentat confirmă faptul că prinderea articulaţiilor 
sacro-iliace în S.A. forma periferică poate fi secundară afectării 
articulaţiilor periferice, ceea ce îngreuiază mult diagnosticul. în 
cazul acesta, aparatul gipsat era contraindicat. Dacă o artrită 
este suspectă de reumatism Poncet este mai bine să se facă o 
imobilizare relativă, fără gips, administrîndu-se în acelaşi timp 
un tratament medicamentos antituberculos. 

Leziunile articulaţiilor sacro-iliace sînt precoce şi constante, 
însă în formele periferice, care apar în 20 7o din cazuri, ele pot 
să survină mult mai tardiv ; într-o proporţie de 50 7o însă, aceste 
leziuni nu se manifestă clinic. Bolnavii vin pentru dureri vagi 
în articulaţiile periferice sau pentru un puseu de poliartrită 
acută, iar la examenul radiografie se înregistrează prezenţa 
sacroileitelor. Cazul care urmează confirmă acest lucru : 

Ohs. 23. — Bolnavul G.R., în virstă de 22 de ani, consultă pentru 
un puseu de reumatism subacut, cu localizare mai ales la glezna stângă, 
care-i dă impotenţă funcţională. Afirmă că a mai avut la intervale 
de câteva luni poliartralgii, dar acestea nu l-au împiedicat să lucreze. 

100 



Nu a suferit de amigdalită, iar puseurile nu sânt în legătură cu o 
angină sau cu o infecţie a căilor respiratorii superioare. Proibe de laibo- 
rator : ASLO 130 u., V.S.H. 37/85 mm, testele Waaler-Rose şi latex 
negative. Nu se înregistrează nimic patologic la examenul inimii. Ra- 
diogralfia articulaţiilor sacro-^iliace arată o sacroileită duiblă tip S.A. 
Niciodată nu a avut dureri lomibo-sacrale. 

Cazul de faţă dovedeşte că leziunile sacro-iliace pot să evolueze 
fără dureri, debutul clinic simuliînd o poliartrită acută sau subacută. 

Leziunile sacro-iliace la început se manifestă printr-o 
pseudolărgire a interliniei articulare şi o condensare subcon- 
drală ; condensarea osoasă subcondrală are o dispoziţie verticală. 

în afară de sacroileită mai putem găsi la început : aspectul 
dinţat al ligamentului longitudinal anterior la ultimele vertebre 
dorsale ; punţi osoase între Dio şi Li (semnul Ventz) ; artrita 
apofizară cu aspect fiu al regiunii dorsale inferioare. 

Biologic găsim : V.S.H. crescută, anemie, leucocite normale, 
albuminorahie, fosfatazele alcaline crescute, sideremia crescută 
şi cupremia scăzută. 

în formele certe de S.A. în stadiu iniţial găsim o redoare 
discretă în regiunea lombo-sacrală, cu dureri, adesea nocturne, 
mai ales în partea a doua a nopţii, care cu timpul pot deveni 
permanente. La examen, flexiunea anterioară a trunchiului este 
împiedicată, bolnavii nu pot atinge cu degetele mîinilor pă- 
mîntui, fără să îndoaie genunchii. La început, redoarea din 
regiunea lombară nu se constată decît dimineaţa, cînd bolnavul 
se scoală blocat. în timpul zilei devine mai mobil, iar durerile 
sînt mai mici. Cînd numai articulaţiile sacro-iliace sînt prinse, 
coloana vertebrală poate să rămînă complet suplă. Semnul 
Schober clasic este bine să fie cunoscut, pentru că el evidenţiază 
rigiditatea lombară (de la apofiza spinoasă Ls spre regiunea 
dorsală se măsoară o distanţă de 10 cm, făcîndu-se un semn ; 
lăsăm bolnavul să facă flexiunea anterioară şi dacă la flexiune 
distanţa de la punctul lombo-sacral pînă la semnul indicat mă- 
soară mai puţin de 15 cm, cazul este suspect de S.A.). 

La flexiunea laterală, semnul coardei are o importanţă deo- 
sebită : se înclină bolnavul lateral ; la persoanele normale, muş- 
chii se relaxează iar la spondilitici, muşchii se contractă, dînd 
semnul corzii. 

Flexiunea forţată a coapsei pe abdomen dă dureri în arti- 
culaţia sacro-iliacă de aceeaşi parte (semnul Mendel pozitiv). 

Punem bolnavul să stea în ortostatism cu capul la perete ; 
distanţa dintre occiput şi perete arată că semnul săgeţii este 
pozitiv ; aceasta din cauza redorii regiunii cervicale. 

La spondilitici, capacitatea vitală este redusă, din cauza 
osificărilor condrosternale şi condrovertebrale. 

101 



Există forme incipiente de S.A., fără redoare şi cu V.S.H. 
normală. Aceste forme sînt rare. La radiografia articulaţiilor 
sacro-iliace, făcută întîmplător, găsim o sacroileită dublă. 

Trebuie să amintim că există forme de S.A. fără sindes- 
mofite ; radiografiile ne arată numai o ligamentită interapofi- 
zară. Aceste forme de S.A. posterioară se întîlnesc mai frecvent 
la femei. 

S.A. este mult mai rară la femei, la care frecvent întîlnim 
o lordoză în regiunea lombară, tocmai din cauza prinderii arti- 
culaţiilor interapofizare. 

Cîteodată, articulaţiile interapofizare posterioare nu sînt 
prinse şi totul se reduce la prezenţa artritelor sacroiliace. Aici 
este vorba de o spondilită forma sacro-iliacă sau pelviartrită. 

Diagnosticul S.A. este uşor cînd întîlnim o sacroileită bila- 
terală, însă artrita sacro-iliacă în S.A. la început nu este tot- 
deauna bilaterală, ea putînd să rămînă ani de zile numai uni- 
laterală, în acest caz, boala se poate confunda cu artrita 
sacro-iliacă tuberculoasă (sacrocoxalgie). în sacroileitele din 
S.A., condensarea subcondrală este semnul cel mai important. 
în sacrocoxalgie găsim numai o decalcificare marcată, iar la 
tomografii întîlnim o pierdere de substanţă şi sechestre carac- 
teristice. Trebuie în aceste cazuri să facem şi radiografia regiu- 
nii lombare, pentru a vedea, dacă nu există un sindesmofit 
incipient marginal care poate confirma diagnosticul de S.A. 
Cazul care urmează exemplifică cele expuse : 

Obs. 24. — iBolnavul I.R., în vîrstă de 26 de ani, se plînge de 
dureri intermitente, în fosa iliacă dreaptă cu iradieri de-a lungul scia- 
ticului ; simte aceste dureri de l'/g an, fiind mai accentajate la oboseală 
şi în timpul nopţii. La radiografia bazinului se decelează o sacroileită 
dreaptă, V.S.H. este 31/87 mm. în antecedentele pulmonare nu se 
înregistrează niimic patologic pulmonar. Radiografia făcută la noi arată : 
articulaţia sacroiliacă dreaptă este lărgită, neregulată cu hipercon- 
densare subcondrală discretă. Se recomandă radiografia coloanei dor- 
so-lombare şi se găseşte între D12 şi Li un sindesmofit incomplet ver- 
tical. Se pune diagnosticul de S.A. forma sacro-iliacă parţială. Se 
indică fenilbutazona, radioterapie în regiunea sacro-iliacă şi dorso- 
lombară (400 r/câmp) şi gimnastică. Bolnavul este urmărit timp de 
6 luni. în acest timp a fost prinsă şi articulaţia sacro-iliacă stingă, 
apărând şi un aspect de „bambus" în regiunea dorso-lombară 

Cazul prezentat anterior confirmă dificultatea diagnosticului 
diferenţial între o sacrocoxalgie şi S.A., forma sacro-iliacă uni- 
laterală. Acestor bolnavi foarte frecvent li se stabileşte dia- 
gnosticul de sacrocoxalgie, li se indică aparat gipsat, după care 
rămîne anchilozată nu numai regiunea lombară, ci şi toate 
articulaţiile membrelor inferioare. 

Dacă sacroileită bilaterală este un semn sigur de diagnostic 
precoce în S.A., sacroileită unilaterală, nu exclude diagnosticul 

102 



de S.A. Chiar lipsa completă a prinderii articulaţiilor sacro- 
iliace nu exclude diagnosticul de S.A. în formele periferice. 

Greutatea diagnosticului în S.A. incipientă apare şi atunci 
cînd afecţiunea debutează cu o coxită unilaterală. Diagnosticul 
diferenţial se face cu coxalgia. Am văzut numeroase erori de 
acest fel în practica noastră ; bolnavii au fost imobilizaţi timp 
îndelungat în gips şi au rămas ulterior complet anchilozaţi. 
Coxita bacilară provoacă osteoporoză şi ulceraţii osoase, pe cînd 
coxita din S.A. conduce la fibroză şi anchiloză, osteoporoza 
lipsind. Elocventă pentru cele afirmate este observaţia care 
urmează : 

Obs. 25. — Bolnavul R. L, în vîrstă de 24 de ani, se internează 
pentru o rigiditate completă localizată în regiunea lombară, în arti- 
culaţiile coxo-femurale şi în articulaţiile genunchilor şi gleznelor. Bol- 
navul afirmă că în urmă cu 6 ani a simţit dureri în articulaţia coxo- 
femurală stingă, cu amipotenţă parţială. Medicul specialist ortoped, 
după ce a examinat radiografia făcută cu acest prilej, i-a stabilit 
diagnosticul de ooxalgie stingă şi i-a indicat imobilizarea îndelungată 
în aparat gipsat. Radiograifia făcută în prezent evidenţiază o sacroi- 
leită dublă însoţită de o coxită anchilozantă, anchiloza genunchilor şi 
a articulaţiilor tibio-tarsiene (bolnavul este complet anchilozat). Situa- 
ţia actuală a bolnavului a fost generată de o eroare de diagnostic 
<coxalgia stingă), care a dus la imobilizarea în aparat gipsat. Erori 
de acestea se întîlnesc adesea în practica medicală. 

La un bărbat tînăr, care vine cu semne de coxită unilate- 
rală, să nu ne grăbim cu stabilirea diagnosticului de coxalgie şi 
să nu indicăm punerea articulaţiei în gips. Este necesar în acest 
caz să investigăm şi articulaţiile sacro-iliace şi să căutăm semnul 
Ventz. Chiar în cazul cînd aceste examene sînt negative, dacă 
bolnavul nu are antecedente bacilare, este indicat să facem 
tomografia articulaţiilor coxo-femurale şi numai decelarea unei 
leziuni distructive nete de natură bacilară ne indică aplicarea 
aparatului gipsat. 

Uneori S.A. începe cu o coxită dublă. Această coxită dublă 
poate prezenta două forme : una, care apare înainte de 40 de 
ani şi are o evoluţie progresivă, anchilozantă, prezentînd peri- 
colul de anchiloză dublă coxo-femurală ; alta, care apare după 
40 de ani, este mai trenantă, evoluează mai lent, nu dă anchiloze 
complete şi seamănă clinic şi radiologie cu o artroză coxo- 
femurală. De multe ori, aceste forme rămîn limitate numai la 
articulaţiile coxo-femurale, alteori progresează, mai ales forma 
care apare înainte de 40 de ani. Uneori, aceste forme se însoţesc 
şi de prinderea articulaţiilor sacro-iliace, diagnosticul fiind mai 
uşor de făcut în acest caz. 

Diagnosticul se face cu ajutorul examenului radiografie. 
Coxita în S.A. este mai frecventă decît în P.C.E. Ea se carac- 

103 



terizează din punct de vedere radiologie prin micşorarea spa- 
ţiului articular, care se întîlneşte destul de rar, cartilajul fiind 
distrus numai parţial ; adesea întîlnim osteofite şi deforma- 




Fij 



S.A. cu sindesmofit Ventz. 



rea capului femural. în articulaţia interesată găsim coexistenţa 
procesului constructiv şi distructiv. în coxita spondilitică, faza 
inflamatoare iniţială cu distrucţia parţială a cartilajului şi 
osului este urmată de faza reparatoare, fibroasă, cu tendinţa 
spre osificare ; cele două faze pot fi găsite împreună. 

Printre formele periferice de S.A. întîlnim şi forma scan- 
dinavică, în care, pe lîngă afectarea coloanei vertebrale, întîl- 
nim şi prinderea articulaţiilor degetelor de la mîini şi (mai 

104 



rar) de la picioare. Această formă ne creează uneori dificul- 
tăţi mari, cînd trebuie să facem diagnosticul diferenţial între 
S.A. şi P.C.E. în stabilirea acestui diagnostic diferenţial vom 





Fig. 9. — Radiografia oaselor bazinului în S.A. 

ţine cont de mai mulţi factori. Astfel, S.A. debutează cu prin- 
derea coloanei vertebrale în 50% din cazuri, pe cînd P.C.E. 
numai în 5% din cazuri. Debutul periferic în S.A. se înregis- 
trează într-o proporţie de 38%, iar în P.C.E. de 93%. Debutul 
brusc în S.A. a fost găsit de autorii finlandezi într-o propor- 
ţie de 36%, iar cei insidios în 64%, spre deosebire de P.C.E., 
în care debutul acut a fost găsit în 22% din cazuri, iar cel 
insidios în 77% din cazuri. S.A. poate începe printr-o poli- 
artrită acută sau subacută, simulînd reumatismul Bouillaud- 
Sokolski. Confuzia cu această boală este şi mai mare, deoarece 
uneori se produc determinări cardiace şi în S.A. Vîrsta medie 
la care începe S.A. este de 24 de ani, iar cea la care începe 
P.C.E. este de 39 de ani. Sindromul sacroiliac este prezent în 
82% din cazuri în S.A. şi numai în 5% din cazuri în P.C.E. 
Apariţia progresivă a rigidităţii coloanei vertebrale se înre- 
gistrează într-o proporţie de 29 7o la cei cu S.A. şi numai de 

105 



1% la cei cu P.C.E. în S.A., sacroileita iniţială există în 78% 
din cazuri, osteoporoza în 29% din cazuri, sindesmofitoza în 
48% din cazuri, aspectul de bambus al coloanei în 2l7o din 

cazuri şi osteofite în 
19% din cazuri. Oste- 
oporoza din S.A. 
este discretă, pe cînd 
în P.C.E. este foarte 
netă şi există în pro- 
porţie de 83%. Sin- 
condroza sternoma- 
nubrială este de 3 
ori mai frecventă în 
S.A. decît în P.C.E. ; 
nodulii subcutanaţi 
sînt de asemenea de 
5 ori mai frecvenţi în 
P.C.E. ; leziunile ar- 
ticulare periferice din 
S.A. persistă într-o 
proporţie de 28%, pe 
cînd cele din P.C.E. 
într-o proporţie de 
88%. Tendosinovitele 
se întîlnesc în 38 7o 
din cazurile de S.A. 
şi în 7% din cele de 
P.C.E. Calcaneita este 
prezentă în 17% din 
cazurile de S.A. şi în 
2% din cele de 
P.C.E. ; totuşi, o cal- 
caneita incipientă tre- 
buie să ne facă să ne 
gîndim mai mult la 
un P.C.E. cu debut calcanean decît la S.A. (fiind mai frec- 
ventă la debutul P.C.E. decît la debutul S.A.). 

în S.A., leziunea distructivă se vindecă prin scleroză 
osoasă relativ precoce. Osul se reconstruieşte, luînd cu timpul 
un aspect normal, leziunile spondilitice nemaifiind vizibile pe 
radiografie ; totuşi, cîteodată, discul distrus se vindecă printr-un 
bloc vertebral. 




Fig 10. 



S.A. asociată cu morb Pott. 



106 



Diagnosticul diferenţial se poate face şi cu o spondilită 
tuberculoasă. 

în S.A., distrucţiile, de obicei discrete, conduc la anchi- 
loză sau fibroză, pe cînd în morbul Pott vertebral, osteoporoza 





Fig, 11. — S.A., sinostoza articulaţiilor sacro-iliace şi calcificarea 
ligamentului longitudinal anterior. 

şi distrucţia vertebrală nu sînt urmate de fenomene de con- 
strucţie, în S.A., procesul reparator de la nivelul coloanei 
vertebrale, sternului şi simfizei pubiene este analog cu cel din 
articulaţiile sacro-iliace ducînd la sincondroze. De multe ori, 
fenomenul de refacere în S.A. face ca osul să prezinte un 
aspect complet normal. Osificările pot prinde şi articulaţiile 
costovertebrale, ligamentele ilio-lombare, apofizele spinoase şi 
mai ales ligamentul longitudinal anterior. Romanus crede că 
osificarea ligamentară în S.A. este secundară procesului primar 
care interesează ţesutul conjunctiv, imediat adiacent ligamen- 
tului. Acelaşi proces se petrece şi la nivelul ligamentului galben. 
Discul intervertebral este şi el interesat uneori în S.A. 
într-o proporţie de 40% din cazuri, el se micşorează progresiv 
sau poate prezenta cavităţi mici în partea anterioară care pot 
evolua pînă la distrucţii parţiale sau totale, urmate uneori de 
formarea de blocuri vertebrale. Un disc micşorat, fără osteo- 



107 



fite pe vertebra adiacentă, constituie un semn de S.A. activă. 
în cazuri de lungă durată, la nivelul coloanei vertebrale găsim 
alături de sindesmofite şi osteofite, care dau aspecte volumi- 
noase şi groteşti. Cîteodată, în S.A. se pot întîlni şi hernii 




Fig. 12. — Artrită a umărului în S.A. 

discale. Micşorarea locală a discurilor constituie frecvent un 
semn tardiv de S.A. ; micşorarea discurilor explică faptul că 
bolnavii spondilitici devin mai mici sau cifotici. 

Articulaţiile scapulo-humerale, acromio-claviculare şi 
sterno-claviculare sînt prinse mai rar, la nivelul lor coexistînd 
procese constructive şi distructive. La început, articulaţiile 

108 



costo-transversale, sterno-costale şi costo-vertebrale sînt sen- 
sibile, apoi se formează o sinostoză nedureroasă. 

Semnele radiologice de sacroileită apar la cîteva luni după 
debutul bolii, însă uneori abia după 2 — 3 ani. Sinostoză sacro- 
iliacă completă se întîlneşte la 3 — 4 ani de la debut, mai rar 
chiar la 20 de ani. 

Debutul prin irită al S.A. este rar, irita fiind mai frec- 
ventă în evoluţia spondilitei anchilopoietice. 

S.A. este o boală progresivă, evoluînd în mod intermitent, 
în salturi, atacurile acute alternînd uneori cu intervale de săp- 
tămîni, luni şi ani de acalmie. 

Capacitatea de muncă este aproape normală la spondilitici, 
atîta timp cît boala interesează numai coloana vertebrală. 

Uneori, S.A. apare după un traumatism vertebral. Această 
formă posttraumatică este localizată, de obicei nu progresează, 
nu se extinde la articulaţiile periferice, V.S.H. este normală, 
iar prognosticul este relativ bun. 

Gînd S.A. are ca punct de plecare călcîiul (bolnavul acuză 
talalgii), calcaneita care se instalează se prezintă sub forma 
unor neoformaţii subcalcaneene sau sub forma unei periostite 
proliferative, care mai tîrziu se sclerozează ; eroziunile lipsesc 
în astfel de cazuri. 

Uneori, S.A. se manifestă clinic prin dureri sternale, para- 
sternale şi xifoidiene, iar bolnavii prezintă o respiraţie super- 
ficială. Algiile sternale şi parasternale constituie uneori simp- 
tome de debut, de care trebuie să ţinem cont. Manifestările 
radiologice apar mult mai tardiv dedt simptomele clinice. Vom 
exemplifica cele afirmate printr-un caz clinic. 

Obs. 26. — Bolnavul N. S., în vîrstă de 47 de ani, se prezintă la 
consultaţii pentru dureri în regiunea toraci'că anterioară şi dispnee. A 
fost examinat de caridiologi, care nu au constatat nimic patologic. Bol- 
navul nu acuză dureri reumatice, mişcările sînt libere în articulaţii ; se 
pliînge numai de dispnee. La examenul obiectiv se constată o 'sensibi- 
litate la presiune în regiunea sternală şi la nivelul articulaţiilor con- 
dro^sternale şi sterno-claviculare, cu reducerea ampliaţiilor mişcărilor 
respiratorii. Bolnavul nu are emlfizem, nici ibronşită cronică, nu este 
fumător, V.S.H. 17/37 mm ; recunoaşte ân antecedente o infecţie gono- 
cocică. Radiogralfia articulaţiei condro-costale nu arată nimic deose- 
bit, radiografia coloanei dor&o-lombare arată o discretă spondiloză cu 
osteofitoză. Radiografia articulaţiilor sacro-iliace evidenţiază o sacro- 
ileită dublă cu sincondroză. Deci este vorba în acest caz de o S.A., care 
s-a manifestat clinic foarte tîrziu (prin sternalgii, dureri oondro- 
costale şi dispnee de efort) şi care a fost diagnosticată prin radiografia 
articulaţiilor sacro-iliace. 

Din cele relatate anterior se vede că debutul S.A. este va- 
riabil şi atipic. Evoluţia bolii şi viitorul bolnavului depind de 
modalitatea de debut a afecţiunii. Numai stabilirea precoce a 

109 



diagnosticului, urmată de administrarea unui tratament adecvat, 
poate opri aceste boli anchilozante şi invalidizante. 

Formele de debut sînt multiple ; forma clasică cu debut 
sacro-iliac nu se întîlneşte decît în 60% din cazuri. Diagnos- 
ticul de S.A. nu întîmpină dificultăţi în stadiile tardive, însă 
atunci rezultatele tratamentului sînt reduse. 

Clasic se descriu două forme de S.A. : forma Bechterew, 
cu cifoză şi forma Striimpel-Pierre-Marie, în care coloana 
vertebrală, care este prinsă de jos în sus (de la articulaţiile 
sacro-i'liace pînă în coloana cervicală), se anchilozează rectilin, 
fiind prinse în acelaşi timp şi centura pelviană şi centura 
scapulo-humerală. Trebuie să spunem că putem întîlni frecvent 
tipul Bechterew, cu prinderea centurii pelviene şi scapulo- 
humerale. Este dovedit că cifoza din forma Bechterew nu este 
un simptom specific al bolii, ci o poziţie antalgică, pe care o 
ia bolnavul, ca să-i micşoreze durerile în coloana vertebrală. 
Bolnavul stă în pat, cu capul sprijinit pe mai multe perne, în 
flexiune anterioară, pentru a împiedica contractura dureroasă 
a muşchilor paravertebrali. 

Noi deosebim în S.A. 3 forme : forma centrală (care prinde 
tija coloanei vertebrale şi care la rîndul său poate îmbrăca un 
tip cifotic şi unul rectilin) ; forma periferică, care poate să 
aibă ca punct de plecare fie articulaţiile rădăcinilor membrelor 
superioare şi inferioare, adică centura pelviană şi centura 
scapulo-humerală (forma Striimpel-Pierre-Marie), fie una sau 
mai multe articulaţii periferice (formele periferice monooligo- 
sau poliarticulare) ; forma viscerală, în care spondilita intere- 
sează întreg organismul ; aici intră forma hepato-splenomega- 
lică, forma acută şi subacută, forma anemică, spondilita cu 
nefropatie şi amiloidoză etc. 

Aceste trei forme nu au limite precise ; ele se pot asocia 
între ele, predominînd însă o formă sau alta. Uneori, S.A. 
care începe în coloana vertebrală poate prinde ulterior articu- 
laţiile periferice şi în cele din urmă se poate visceraliza. Alte- 
ori, boala care începe monoarticular poate prinde articulaţiile 
periferice, apoi pe cele sacro-iliace, coloana vertebrală şi nu- 
mai după aceea se visceralizează. Rar întîlnim S.A. cu evoluţie 
acută, rapidă, interesînd întreg organismul de la început şi 
avînd un prognostic grav. Prognosticul grav se fixează în 
general în faza terminală a bolii. 

Noi împărţim S.A. şi după etiologia predominantă : forme 
predominant reumatismale (care încep printr-o amigdalită şi 
un reumatism acut şi apoi evoluează ca S.A.) ; forme predo- 
minant bacilare, care survin la bolnavii cu antecedente baci- 
lare ; forme cu infecţii urogene. Romanus afirmă că a găsit 

110 



infecţii uro-genitale, prostato-veziculare în 2/3 din cazurile de 
S.A. Bacteriile sau produsele toxice, după opinia acestui autor, 
pot trece din organele bazinului în sistemul venos vertebral 
şi de aici, prin pereţii vasculari, ajung în ţesuturile subiacente, 
unde produc leziuni inflamatoare. La femei, infecţia ar avea 
ca punct de plecare uterul sau rectul, nu însă ovarele. 

Reiter consideră că sindromul ce-i poartă numele (mani- 
festat prin uretrită, conjunctivită şi artrită) poate conduce une^;- 
ori la S.A. Autorii francezi incriminează în etiologia S.A. şi 
infecţiile cronice intestinale. Traumatismele au fost incriminate 
în 8% din cazuri în etiologia S.A. | 

Unanim, toţi autorii sînt de acord că ereditatea joacă un 
rol important în această boală. 

Diagnosticul diferenţial 

Diagnosticul diferenţial este foarte important, mai ales în 
formele de debut. Astfel vom face diagnosticul diferenţial al 
formei centrale a S.A. cînd debutul se face la nivelul regiunii 
lombare, dorsale şi cervicale. Diagnosticul diferenţial al S.A. 
(forma periferică) se va face cu afecţiunile articulare de altă 
natură. Forma viscerală a S.A. nu pune probleme dificile de 
diagnostic în ceea ce priveşte aparatul locomotor ; este mai 
dificil de precizat, dacă localizările viscerale reprezintă com- 
plicaţii ale bolii sau boli asociate. 

1. în spondilita anchilopoietică incipientă cu debut sacro- 
lombar diagnosticul diferenţial se face cu : a) discopatia lom- 
bară ; b) hernia de disc lombară ; c) unele malformaţii conge- 
nitale (spina bifida, sacralizarea, lombalizarea) ; d) sacro-coxal- 
giile ; e) ileita condensantă ; f) morbul Pott lombar ; g) spondi- 
lita brucelozică, streptococică, meningococică, pneumococică etc. 

a) Discopatia lombară începe după 40 de ani, cînd S.A. 
este rară ; radiografia este edificatoare. 

b) Hernia de disc are un debut brusc ; în antecedente găsim 
prezenţa unui traumatism ; produce scolioza antalgică şi lombo- 
sciatica unilaterală. în S.A., debutul este lent ; lipseşte trau- 
matismul în antecedente ; sciatica este basculantă ; V.S.H. este 
mărită ; nu există scolioză antalgică. Aceste boli (S.A., disco- 
patia şi hernia de disc) nu se exclud una pe alta ; o hernie de 
disc sau o discopatie pot să se asocieze cu S.A., ducînd la exa- 
cerbarea durerilor lombare. 

c) Malformaţiile congenitale (spina bifida, sacralizarea, 
lombalizarea) predispun la discopatii şi dau dureri lombare 

111 



difuze, cronice, uneori cu exarcerbări acute, fără traumatisme 
în antecedente, ceea ce face să fie confundate cu debutul iniţial 
de S.A. în aceste afecţiuni, durerile sînt lombare superioare, 
pe cînd în S.A. incipientă sînt sacro-lombare. în S.A., contrac- 

tura musculară este in- 
tensă, iar repausul nu a- 
meliorează durerile ; ra- 
diografia sacro-lombară 
şi V.S.H. clarifică dia- 
i^nosticul. Malformaţiile 
congenitale pot fi un 
punct de atracţie pentru 
localizarea S.A. ; a- 
ceasta explică frecvenţa 
sporită cu care se întîl- 
nesc malformaţiile con- 
genitale la spondilitici. 
d) Sacroileita tu- 
berculoasă se deosebeşte 
de S.A. iniţială prin 
faptul că este unilatera- 
lă, pe cînd sacroileita în 
S.A. este bilaterală. 
Chiar cînd sacroileita 
din S.A. este unilaterală 
de la început se deose- 
beşte de sacro-ileita tu- 
berculoasă, prin faptul 
că prezintă o hipercon- 
densare subcondrală ver- 
ticală, pe care nu o în- 
tîlnim în ultima afecţiu- 
ne, căreia însă îi este 
caracteristic un proces 
de osteoporoză cu ulce- 
raţii osoase avansate. 

e) Ileita condensantă apare mai ales la femei după sar- 
cină ; este unilaterală, iar din punct de vedere radiologie, con- 
densarea se prezintă sub forma de triunghi, interesînd numai 
osul iliac. 

f) Morbul Pott lombar are o evoluţie insidioasă, ca şi S.A. 
în morbul Pott lombar, durerile sînt localizate mai mult în 
regiunea lombară, există o sensibilitate mare la presiune pe una 




Fig. 13. — S.A. cu bloc vertebral la ni- 
velul coloanei cervicale. 



112 



sau două apofize spinoase, iar repausul diminuează durerile, 
în S.A., durerile cuprind întreaga regiune lombară şi mai 
ales articulaţiile sacro-iliace şi sînt exacerbate de repaus. 

g) Spondilita brucelozică seamănă, pînă la un punct, cu 
S.A., deoarece bruceloza se poate localiza în articulaţiile sacro- 





OPig. 14. — I leită condensantă. 

iliace şi poate da, ca şi S.A., sinostoze sacro-iliace. Diagnosticul 
diferenţial se face ţinînd cont de fenomenele de debut ale spon- 
dilitei brucelozice (febră, frisoane, transpiraţii), care preced 
localizarea sacro-iliacă, şi de reacţia la melitină pozitivă. Sacro- 
îleita brucelozică nu progresează pe întreaga coloană vertebrală 
ca S.A. 

S.A. la femei este rară şi se poate confunda cu discopatia 
lombară. Este însoţită frecvent de lordoză, are o evoluţie mai 
benignă şi de multe ori este asociată cu artrite periferice, cînd 
sînt uneori simetrice, ducînd la confuzia cu P.C.E., mai ales 
că uneori testul Waaler-Rose este pozitiv. 

2. In regiunea dorsală, S.A. se poate confunda cu boala 
Scheuermann, boala Klimmel-Verneuil şi cu discopatia. 

a) Boala Scheuermann începe în regiunea dorsală şi este 
nedureroasă pînă la vîrsta de 18 ani. Regiunea dorsală în această 
afecţiune devine cifotică, V.S.H. este normală, iar radiografia 
dorso-lombară evidenţiază prezenţa unor vertebre neregulate 



Reumatismul cronic 



113 



sau cuneiforme. Cu timpul, durerile din regiunea dorsală se 
pot extinde spre regiunea lombară ; în acest stadiu este posibilă 
confuzia acestei boli cu S.A., mai ales la femei, căci în ambele 
boli există o cifolordoză. Contractura musculară este însă mai 
mare în S.A. decît în boala Scheuermann, iar V.S.H. este mă- 
rită în prima afecţiune şi normală în ultima. Adesea în boala 
Scheuermann poate să apară o S.A. 

b) Sindromul Kiimmel-Verneuil se localizează mai mult în 
regiunea dorsală sau dorso-lombară ; în trecutul îndepărtat al 
bolii se remarcă prezenţa unui traumatism, iar coloana pre- 
zintă o gibozitate asemănătoare cu cea din morbul Pott, însă 
cu V.S.H. normală. Radiografia coloanei vertebrale ne clarifică 
diagnosticul. 

c) Discopatia dorsală poate să se asocieze cu S.A. De multe 
ori însă este posibilă o confuzie a S.A. cu o discopatie dorsală, 
căci ambele se însoţesc de dureri dorsale, dînd nevralgii inter- 
costale. în discopatie nu există contractura musculară, V.S.H. 
este normală şi găsim osteofite, nu sindesmofite ca în S.A. 

3) Localizarea S.A. în regiunea cervicală pretează la con- 
fuzii cu spondilita cervicală la copii. Spondilita din P.C.E., la 
copii, interesează numai coloana cervicală şi dă torticolis ; ea 
apare în cadrul unui tablou clinic de P.C.E. şi nu prinde regiu- 
nea dorso-lombară ; sînt prinse însă uneori articulaţiile sacro- 
iliace, mai ales în formele severe de P.C.E. infantil. S.A., care 
interesează numai coloana vertebrală, se poate confunda uneori 
cu camptocormia, afecţiune caracterizată prin contractura muş- 
chilor pe toată coloana vertebrală, dînd rigiditatea accentuată 
a ei şi dureri difuze, boală întîlnită la psihopaţi. V.S.H. este 
normală, radiografia coloanei este negativă, iar tulburările 
neuro-vegetative sînt foarte accentuate. 

Cînd S.A. îmbracă forma coxo-femurală, cu coxită dublă, 
poate să se confunde, cînd apare după vîrsta de 40 de ani, cu 
coxoza dublă, mai ales că ambele au o evoluţie lentă şi seamănă 
pînă la un punct şi în privinţa aspectului radiologie. Coxozele 
duble încep frecvent unilateral şi apoi se bilateralizează. V.S.H. 
nu este accelerată, iar mişcările sînt mai ample decît în coxitele 
din S.A. 

Greutatea diagnosticului apare însă cînd coxita din S.A. 
începe unilateral ; atunci ea se poate confunda foarte uşor cu 
coxalgia. Se deosebeşte de coxalgie prin aceea că din antece- 
dentele S.A. lipseşte baciloza, iar pe radiografie nu constatăm 
prezenţa leziunilor osoase caracteristice coxitei bacilare. 

Spondilitele periferice se pot confunda cu P.C.E., reuma- 
tismul Bouillaud-Sokolski, reumatismul subacut, poliartrita tip 

114 



Poncet, poliartrita neisseriană, reumatismul postdizenteric, artro- 
patiile postanginoase, psoriazice etc. 

P.C.E. apare mai frecvent la femei, este simetrică, are testul 
Waaler-Rose pozitiv şi prinde rar şi tardiv articulaţiile sacro- 
iliace. 

Boala Bouillaud-Sokolski este însoţită la copii de cardită, 
artritele sînt fugace, nu lasă sechele, iar titrul ASLO este mărit. 
Dificultatea de diagnostic este mai mare în forma fibroasă care 
apare la adulţi. Această formă care apare în 6% din cazuri se 
poate confunda cu S.A. periferică, de care se deosebeşte prin 
titrul ASLO mărit şi prin lipsa prinderii articulaţiilor sacro-iliace. 

Reumatismul tip Poncet este considerat astăzi ca fiind 
foarte rar. Cea mai mare parte a cazurilor de reumatism Poncet 
sînt în realitate forme atipice de P.C.E. ; există totuşi şi reu- 
matism Poncet, care poate fi confundat cu S.A. forma peri- 
ferică. Reumatismul Poncet apare mai frecvent pînă la vîrsta 
de 20 de ani, pe cînd S.A. după această vîrstă ; reumatismul 
Poncet prinde de obicei articulaţii puţine, dă hidartroze, bol- 
navul are în antecedente o tuberculoză floridă, iar articulaţiile 
sacro-iliace sînt libere. 

Poliartrita neisseriană este astăzi rară ; se poate confunda 
cu S.A., mai ales că ambele pot avea în antecedente o infecţie 
neisseriană. în artropatia neisseriană, debutul este poliarticular 
acut, avînd ca punct de plecare o infecţie neisseriană ; prinde 
în mod persistent 1 — 2 articulaţii, dar nu interesează niciodată 
articulaţiile sacro-iliace. 

Artropatiile postdizenterice pot să se confunde cu S.A. 
periferică, mai ales că diipă unii autori S.A. poate să aibă 
origine intestinală. Artropatia postdizenterică apare la 2 săp- 
tămîni după dizenterie, prinde 1 — 2 articulaţii, nu prinde sacro- 
iliacele, nu este progresivă. 

Artropatiile postanginoase au ca punct de plecare o infec- 
ţie amigdaliană ; debutul este acut sau subacut, iar boala se 
ameliorează sau se vindecă după ablaţia amigdalelor ; ASLO 
este mărit, iar articulaţiile sacro-iliace sînt îndemne. 

Reumatismul subacut prinde de obicei simetric articulaţiile 
tibio-tarsiene ; articulaţiile sacro-iliace sînt libere şi boala nu 
lasă sechele. 

Artropatiile psoriazice se pot confunda şi ele cu S.A., apar 
în mod egal la ambele sexe, pe cînd S.A. predomină la bărbaţi. 
Greutatea diagnosticului este şi mai mare, cînd psoriazisul se 
asociază cu S.A. Trebuie să precizăm însă că, fenilbutazona 
care dă rezultate în spondilita periferică, este ineficace în artro- 
patia psoriazică agravînd chiar manifestarea cutanată a aces- 
tei boli. 

115 



Diagnosticul în S.A. forma viscerală, va fi discutat cu oca- 
zia prezentării bolilor asociate cu S.A. Este important să pre- 
cizăm dacă manifestările viscerale sînt complicaţii ale S.A. sau 
fac parte din tabloul clinic al unor boli asociate. 

Tratamentul spondilitei anchilopoietice 

Nu există o terapie specifică în S.A. în general, trata- 
mentul acestei boli urmăreşte două scopuri : să oprească sau să 
întîrzie progresivitatea bolii prin suprimarea activităţii proce- 
sului inflamator ; să prevină deformaţiile coloanei vertebrale, 
care dau incapacitate de muncă şi mai tîrziu dependenţa socială 
şi economică a bolnavului. 

Tratamentul în S.A. constă din : fizioterapie ; gimnastică ; 
antireumatice (salicilat, aspirină, piramidon, butazolidină) ; re- 
paus fizic şi psihic, cel puţin 10 ore în 24 de ore (8 ore noaptea, 
2 ore ziua) ; pat tare ; regim şi climatoterapie ; tratament orto- 
pedic ; uneori corticoterapie .; radioterapie, făcută cu mare pru- 
denţă, numai în cazurile în care nu au ajutat alte tratamente. 

Suprasolicitările şi hiperfuncţia coloanei vertebrale şi a 
articulaţiilor prinse trebuie să fie evitate în S.A. 

Scopul tratamentului este să prevenim deformaţiile şi pen- 
tru aceasta bolnavul trebuie să aibă o ţinută dreaptă a corpului. 

Terapia trebuie să fie individualizată în funcţie de forma, 
stadiul şi gradul de activitate a bolii. Trebuie să explicăm bol- 
navului că are o boală de lungă durată, că el trebuie să cola- 
boreze cu medicul în timpul tratamentului, că dacă urmează 
tratamentul se poate comporta ca un om cvasinormal, iar dacă 
neglijează tratamentul poate deveni un invalid. 

Trebuie să convingem bolnavul că cel mai bun tratament 
este reprezentat de exerciţiile fizice şi gimnastica zilnică făcute 
sistematic şi însoţite de mişcări respiratorii. Repausul trebuie să 
alterneze cu mişcările ; activitatea fizică trebuie redusă mai ales 
la cei ce obosesc prin muncă. Dintre sporturi, cel mai bun este 
înotul în bazin încălzit ; mersul călare, tenisul şi mersul pe 
motocicletă nu se recomandă. 

Ţinuta fiziologică în mers este următoarea : capul ridicat, 
pieptul scos în afară şi abdomenul supt. Exerciţiile fizice în 
S.A. trebuie să fie făcute de două ori pe zi, ele constituind o 
parte esenţială a tratamentului. Corsetul ortopedic la spondi- 
litici se recomandă numai în formele avansate, unde spasmele 
musculare şi deformările nu pot fi combătute prin alte mij- 
loace. O baie caldă şi un analgetic înaintea exerciţiilor permit 
ca mişcările să fie făcute mai uşor. Bolnavul nu trebuie să 

116 



meargă aplecat înainte, iar cînd se odihneşte trebuie să stea 
pe pat tare, fără pernă. Bastonul şi cîrjele se recomandă numai 
cînd sînt prinse articulaţiile coxo-femurale, genunchii şi gleznele. 

în formele active recente, tratamentul antiinflamator se 
completează cu mijloace ortopedice. 

Tratamentul antiinflamator în spondilite îl facem cu aju- 
torul fenilbutazonei (400 mg/zi per os în prima săptămînă, 
300 mg/zi în a doua săptămînă şi apoi 100 — 200 mg/zi după 
nevoie). Cînd durerile sînt mari obţinem rezultate favorabile 
prin injecţii intramusculare de fenilbutazonă, făcute la interval 
de 3 — 4 — 5 zile, rărite din ce în ce mai mult, ajungînd la o 
injecţie/săptămînă ; cîteodată facem un tratament combinat 
(100 mg fenilbutazonă zilnic per os, cu o injecţie intramus- 
culară săptămînal de fenilbutazonă). 

Fenilbutazonă suprimă durerile din coloana vertebrală şi 
din articulaţii şi redoarea datorită inflamaţiilor ligamentare 
recente, stabilizînd astfel evoluţia bolii. Totuşi, acest tratament 
făcut prelungit este contraindicat la persoanele cu tulburări 
digestive, renale şi sanguine. Fenilbutazonă rămîne însă trata- 
mentul simptomatic de elecţie în S.A., fiind un medicament 
antiinflamator excelent şi avînd aici o eficacitate mai mare 
decît în P.C.E. 

Noi dăm fenilbutazonă în formele dureroase, cel mult 10 
zile/lună. Dacă rezultatul este bun reducem doza de la 400 mg 
la 200 — 100 mg/zi încă cel puţin 10 zile, după care îl înlocuim 
cu salicilat, piramidon sau aspirină. Salicilatul se dă în doza de 
5 — 7 g/zi ; aspirina 2 — 4 g/zi, iar piramidonul 2 — 3 g/zi. Unii 
întrebuinţează cu rezultate bune Tomanolul sau Tanderilul, în 
aceeaşi doză ca fenilbutazonă şi Ibufenacul. 

Corticoterapia este rezervată în general la bolnavii cu 
V.S.H. mărită, stări febrile sau la persoanele care au intoleranţă 
la fenilbutazonă. Trebuie tatonată însă doza eficace minimă ; 
de multe ori, noi asociem .5 — 10 mg Prednison cu 100 — 200 mg 
fenilbutazonă sau aspirină. 

în corticoterapie, principiul nostru este : doza cît mai mică 
şi pe un timp cît mai scurt posibil. 

Corticoterapia suprimă inflamaţia, ameliorează spasmele 
musculare şi rigiditatea, micşorează durerile de spate şi radi- 
culare şi măreşte mobilitatea bolnavului. Ea este mai eficace 
în P.C.E. decît în S.A. Terapia cortizonică, din cauza efectelor 
sale secundare, se recomandă în S.A. numai pentru a combate 
exacerbările temporare şi în cazul cînd celelalte tratamente 
au eşuat. 

Sărurile de aur sînt rar eficace în S.A. ; noi le întrebuin- 
ţăm în forma periferică cu rezultate bune ; de asemenea între- 

. 117 



buinţăm şi antimalaricele de sinteză în aceste forme (Cloro- 
chinul). 

Radioterapia poate fi întrebuinţată singură sau combinată 
cu o medicaţie antiinflamatoare ; ea ajută să oprească evoluţia 
procesului. De la început putem recomanda pe articulaţiile 
sacro-iliace doze antiinflamatoare ; niciodată însă nu trebuie 
depăşită doza totală de 1 200 r/an. 

Radioterapia reduce durerile, rigiditatea şi hipersensibil- 
tatea locală ; se afirmă chiar că o doză totală de 600 r/articu- 
laţiile sacro-iliace, făcută în stadiul iniţial, ar opri evoluţia 
acestei boli. Radioterapia poate fi repetată după 3 — 6 luni şi 
numai la locurile de recidivă. Ea permite bolnavilor să facă 
exerciţiile fizice mai uşor şi să reducă dozele de medicamente. 
La femei, înainte de menopauză, doza totală aplicată pe arti- 
culaţiile sacro-iliace nu trebuie să depăşească 300 r. P. Balmuş 
şi colab. au obţinut rezultate bune cu nămol radioactiv. 

De la început, bolnavii cu S.A. trebuie să doarmă pe pat 
tare, pentru a evita deformarea coloanei vertebrale, recoman- 
dîndu-le chiar să poarte un corset. Gimnastica respiratorie tre- 
buie făcută chiar în timpul durerilor. 

în stadiile avansate ale bolii, în afară de tratamentul anti- 
inflamator indispensabil, tratamentul ortopedic devine şi mai 
important, pentru a reduce deformaţiile şi anchilozele ; în afară 
de repaus, corset, reeducaţie cotidiană la centrele respective se 
recomandă cure termale (în formele areactive cu V.S.H. nor- 
mală sau puţin ridicată) şi fizioterapie. 

în formele dureroase se prescriu curenţi diadinamici, ultra- 
scurte, microunde, ionizări, ultrasunete, băi de lumină, roua- 
therm, ultraviolete şi aplicaţii de parafină. 

în S.A. de lungă durată, cu deformaţii vertebrale şi redori 
în atitudinea de flexiune, chirurgia poate da ameliorări prin 
redresarea cifozelor mari ; se face osteotomie vertebrală poste- 
rioară sau posterioară plus anterioară. Se poate de asemenea 
mobiliza un şold anchilozat printr-o rezecţie artroplastică sau 
printr-o rezecţie simplă, urmată de reeducaţie permanentă, aso- 
ciată cu tratament medical şi completată prin tratament balneo- 
fizioterapic. 

Rolul kineziterapiei în această boală este considerabil. în 
S.A. periferică cu hidartroze mari, rebele la tratament, sino- 
vectomia poate opri recidivele. 

Recuperarea funcţională în S.A. este o problemă de bază. 
Ergoterapia sau terapia de ocupaţie completează tratamentul, 
dînd posibilitatea în viitor ca bolnavul să poată deveni folositor 
societăţii. 

118 



Readaptarea profesională sau reclasarea în alte munci tre- 
buie să fie ocupaţia specialiştilor, pentru a înlesni spondiliti- 
cului o muncă corespunzătoare posibilităţilor lui. 

Psihoterapia trebuie utilizată permanent, mai ales în for- 
mele în care terapia de care dispunem nu a dat rezultatele 
dorite (formele evolutive sau formele însoţite de depresiune 
psihică serioasă). 

Este necesar să convingem bolnavul că perseverenţa în tra- 
tamentul prescris, mişcările şi menţinerea echilibrului psihic îi 
opresc boala, permiţîndu-i să ducă o viaţă cvasinormală. 

Spondilita anchilopoieticâ, boli asociate, complicaţii 

Frecvent, tratamentul S.A. devine şi mai greu din cauza 
bolilor asociate şi a complicaţiilor care survin în cursul acestei 
afecţiuni. 

S.A. se poate asocia cu colita ulceroasă, boala ulceroasă, 
infecţiile uro-genitale, psoriazisul, P.C.E., sindromul Reiter, 
sindromul Behfet, eritemul exsudativ multiform, sindromul Ca- 
plan, tuberculoza pulmonară, sarcoidoza, bruceloza, bolile de 
•colagen, artrozele şi spondilozele, boala Scheuermann, diver- 
sele endocrinopatii, spondiloza Erdheim, boala Whipple. 

Este important să precizăm dacă afectarea diferitelor or- 
gane se face în cadrul unor boli asociate sau reprezintă compli- 
caţii ale afecţiunii de bază. 

S.A. se poate complica cu nefropati, hepatopatii (ciroze he- 
patice), irite, iridociclite, cardiopatii, leucemii, anemii, arterite, 
nevrite, amiloidoze şi subluxaţii atlanto-axoidiene. 

Colita ulcero-hemoragicâ se asociază cu S.A. în 3 — 20% din 
<:azuri. S.A. este de 5 ori mai frecventă la cei ce sufăr de colită 
ulceroasă decît în masa largă a populaţiei. Unii autori susţin că 
•există o spondilita specifică, produsă de colita ulceroasă hemo- 
ragică, după cum există şi o artrită specifică. 

Raportul dintre femei şi bărbaţi în S.A. asociată cu colită 
ulcero-hemoragică este 1 : 7, iar în S.A. fără colită ulceroasă 
este 1 : 13 ; deci raportul dintre cele două sexe este mai mic cînd 
S.A. se asociază cu colita ulcero-hemoragică.. în privinţa succe- 
siunii dintre cele două boli se constată că S.A. precede mai frec- 
vent colita ulcero-hemoragică. Rotstein şi colab. au observat 
exacerbări sincrone în cele două îmbolnăviri. 

Ohs. 27. — iBolnavul S. L., în vîrstă de 31 de ani, se internează 
pentru febră, dureri abdominale, diaree hemoragică şi purulentă, stare 
generală alterată, tulburări neuro-vegetative. Bolnavul suferă de 5 ani 
de S.A. ; coloana vertebrală este fixă în regiunea lombară, iar articu- 
laţiile sînt libere. Este nervos, suferă de mai mult timp de tulburări 
intestinale ; în ultimele 2 săptămâni au apărut scaune moi cu sânge şi 

119 



puroi, însoţite de febră şi o stare de astenie marcată. Durerile lombare 
ocazionate de spondilită nu s-au exacerbat. Un tratament cu antibio- 
tice (tetraciclină), repaus la pat, sedative şi clisme cu dermatol a dus 
la atenuarea fenomenelor, bolnavul rămînînd însă cu slăbiciune gene- 
rală, inapetenţă şi tulburări nervoase. 

Din cele relatate anterior se poate deduce că apariţia unei 
colite ulceroase la un bolnav cu S.A. nu agravează spondilită, 
dar agravează organismul spondiliticului cu atît mai mult, cu 
cît se ştie că colita ulceroasă recidivează continuu. 

Mai frecvent, S.A. se asociază cu boala ulceroasă, într-o 
proporţie care poate să ajungă pînă la 30%. Un spondilitic tre- 
buie să fie examinat şi din punct de vedere gastro-intestinal,. 
deoarece apariţia unei boli ulceroase, deşi nu exacerbează S.A.,. 
influenţează starea generală a spondiliticului, care slăbeşte încâ 
mai mult ; bolnavul se astenizează, se anemiază şi nu poate da 
randamentul necesar în munca sa. 

în S.A. s-au constatat prostatoveziciilite în proporţie de 
98%, ceea ce a făcut pe Romanus să creadă că, în afara fac- 
torului ereditar, în S.A. poate fi incriminată şi o infecţie uro- 
genitală. 

între factorul uro-genital şi S.A. există o corelaţie. Practic^ 
cînd întîlnim în antecedentele sponidiliticilor infecţii uro-geni- 
tale trebuie să le tratăm, deoarece ele pot exacerba S.A., agra- 
vînd starea bolnavului (obs. 28). 

Ohs. 28. — Bolnavul C. R., în vârstă de 33 de ani, vine la con- 
sultaţii pentru S.A., care cuprinde întreaga coloană vertebrală, umărul 
drept şi articulaţia coxo^femurală. Suferă de S.A. de mai mult de 10 
ani, iar în tinereţe a avut gonorei repetate. Durerile de spondilită sLnt 
accentuate, mai ales noaptea, sînt întovărăşite de impotenţă funcţio- 
nală, de stare subfebrilă şi de creşterea V.S.H, (47/86 mm). După 
fenilbutazonă, durerile diminuează, dar febra şi V.S.H. nu scad. Exa- 
menul obiectiv constată prezenţa unei prostatoveziculite. Se adaugă la 
tratament strep torni cină, masaj al prostatei şi ultrascurte. Feibra scade^ 
durerile spondilitice cedează, V.S.H. ajunge la 13/26 imm. 

Spondilită anchilopoietică, în special forma periferică, se 
asociază cu psoriazisul in 6% din cazuri. Clasic, S.A. precede 
psoriazisul şi apare cu aceeaşi frecvenţă la ambele sexe. 

Noi am îngrijit 7 cazuri de S.A. asociate cu psoriazis. în 
5 din cele 7 cazuri, psoriazisul a apărut în urma spondilitei. îrk 
2 cazuri, apariţia psoriazisului a agravat evoluţia spondilitei, 
transformînd-o într-o formă hepato-renală, care s-a terminat cu 
amiloidoză. Cazul pe care-1 vom expune exemplifică cele 
afirmate. 

Ohs. 29. — Bolnavul N. L, în virstă de 37 de ani, are S.A. care 
prinde întreaga coloană, articulaţiile coxo-femurale, genunchii şi ume- 
rii. Puseurile se repetă continuu, mai ales după apariţia unui psoria- 

120 



zis care o dată cu generalizarea lui, agravează şi S.A., visceralizînd-o 
prin hepatosplenomegalie şi produoînd puseuri de hepatonCfrită. Bol- 
navul sucombă mai tîrziu, cu insuficienţă hepato-renală şi uremie. 

Psoriazisul exacerbează S.A. Orice puseu psoriazic activează 
această afecţiune vertebrală, transformînd-o, uneori, într-o for- 
mă visceralizată. Hormonoterapia (triamcinolonul) dă amelio- 
rări, însă nu durabile. 

Formele uşoare de S.A., asociate cu psoriazis, reacţionează 
bine la helioterapie şi talasoterapie, care ameliorează ambele 
afecţiuni, cîteodată vreme îndelungată. 

Sindromul Reiter se poate asocia cu S.A. Reiter susţine că 
o parte din spondilitele anchilopoietice ar apărea în urma sin- 
dromului ce-i poartă numele. Leziunile cutanate şi mucoase apar 
în sindromul Reiter într-o proporţie de 25%, mai ales pe plantă, 
palmă, penis, scrot, periombilical, perianal şi în jurul unghiilor, 
întîi apar macule, care se transformă în papule cu keratoză 
pronunţată, greu de diferenţiat de psoriazis. Uneori, leziunile 
cutanate îmbracă forma de erupţii herpetiforme fără keratoză. 
Procesul patologic din sindromul Reiter are trăsături comune cu 
sifilisul, forma cutanată, şi cu sindromul Beh^et. De obicei, boala 
afectează în special bărbaţii tineri, dar se poate întîlni şi la 
bărbaţii peste 60 de ani şi de asemenea la femei (însă mult mai 
rar). în 1/3 din cazuri, sindromul Reiter este precedat de diaree, 
într-o proporţie de 65%, boala rămîne în stadiu de activitate 
timp îndelungat, cu V.S.H. mărită, cu artralgii şi leziuni ale arti- 
culaţiilor sacro-iliace. La acestea se adaugă leziuni oculare 
(conjunctivite, irite, iridociclite, cheratite) şi articulare (dintre 
articulaţiile cel mai frecvent atinse amintim : genunchii, glez- 
nele, articulaţiile sacro-iliace, mai rar pumnii şi degetele). Arti- 
culaţiile sacro-iliace care se prind în 20 — 40 7o din cazuri pre- 
zintă leziuni similare cu cele din S.A. 

Concomitent cu tratamentul sindromului Reiter trebuie tra- 
tată şi S.A. 

S-a descris mai rar asocierea S.A. cu sindromul Reiter şi 
sindromul Behţet. 

Sindromul Beh^et se manifestă prin ulcere (în gură şi pe 
organele genitale), tromboflebite, piodermii, artrite, procese in- 
fecţioase în muşchi şi în tubul digestiv, uveită, (care frecvent 
produce orbire). Pînă în prezent nu se cunoaşte nici etiologia, 
nici terapia acestui sindrom. 

Noi am întîlnit acest sindrom şi această asociere gravă ; 
uveita, într-unui din cazurile noastre, a progresat pînă la orbire. 

Eritemul exsudativ multiform se întîlneşte rar în asociere 
cu S.A. în cazurile întîlnite de noi, apariţia eritemului multiform 

121 



a reactivat S.A., fără însă să dea complicaţii grave. Este necesar 
totuşi ca ambele boli să fie tratate. 

Literatura aminteşte de asocierea spondilitei anchilopoietică 
cu sindromul Caplan, pe care am întîlnit-o şi noi ; trebuie însă 
să notăm că în practica noastră medicală am întîlnit şi asocierea 
spondilitei anchilopoietice cu fibroza pulmonară, cu astmul bron- 
şic în 4 % din cazuri şi cu tuberculoza pulmonară (în 1 1 % din 
cazuri). Formele de tuberculoză pulmonară întîlnite de noi au 
fost cronice. Micşorarea ampliaţiei mişcărilor respiratorii pro- 
dusă de S.A. a jucat rolul unui adevărat pneumotorax natural. 
Apariţia unei tuberculoze pulmonare cronice, unei fibroze 
pulmonare sau a unui astm bronşic în S.A. micşorează capaci- 
tatea funcţională a plămînului, ea însuşi redusă prin afecţiunea 
de bază. Deci, aceste afecţiuni trebuie socotite ca asocieri impor- 
tante şi tratate, pentru că atît fibroza pulmonară, cît şi emfize- 
mul pulmonar şi tuberculoza pulmonară predispun mai frecvent 
pe spondilitici la apariţia unei insuficienţe pulmonare-cardiace. 

Asocierea dintre S.A. şi sarcoidoză, descrisă în literatură, 
nu a fost întîlnită de noi. Am întîlnit însă apariţia unei bru- 
celoze în cadrul unei S.A. ; bruceloza a activat afecţiunea pri- 
mară, transformînd-o dintr-o spondilită pur vertebrală areactivă 
într-o spondilită anchilozantă periferică visceralizată, însă cu 
un prognostic relativ bun, cum arată următoarea observaţie : 

Obs. 30. — Bolnavul N. G., în vSrstă de 46 de ani, agricultor, se 
internează pentru febră, frisoane, transpiraţii, dureri poliarticulare şi 
rahialgii. Este un vechi spondilitic (cu coloană rigidă), ansă care 
munceşte. De 3 săptămîni face o stare febrilă, care îi exacerbează du- 
rerile spondilitice, generalizîndu-le in întreg aparatul locomotor. La 
început am crezut că este vorba de un puseu de S.A., dar tratamentul 
ăntispondilitic nu a dat rezultate. Ţinând cont de faptul că bolnavul 
era agricultor, avea febră cu frisoane, transpiraţii şi dureri articulare, 
ne-am gîndit şi la posibilitatea unei bruceloze ; reacţia la melitină 
pozitivă a confirmat diagnosticul. în urma tratamentului, bolnavul s-a 
vindecat, rămânând cu boala de bază, care se găsea de ani de zile 
stabilizată. Cazul de faţă trebuie însă urmărit, deoarece afcît S.A., cit 
şi bruceloza sînt boli recidivante. 

Boala Whipple (care se manifestă prin steatoree, artrită, 
febră, dureri abdominale) foarte rar se asociază cu S.A. ; după 
unii, spondilită nu ar fi decît o localizare a bolii Whipple pe 
coloana vertebrală, avînd o evoluţie gravă. 

Dintre bolile de colagen am întîlnit sclerodermia asociată 
cu S.A. Este o asociere rară, cu evoluţie îndelungată, însă cu 
prognostic serios. 

întîlnim frecvent S.A., asociată cu manifestări de poliartroză 
şi spondiloză la persoanele în vîrstă. La spondiliticii cronici, 
după vîrsta de peste 40 de ani, putem găsi semne radiologice de 

122 



spondiloză. Aceste două boli nu se agravează reciproc, dar 
puseurile din S.A, pot da nevralgiile cervicobrahia'le, sciatice, 
crurale etc. 

După experienţa noastră, bolnavii cu S.A., în vîrstă^ de 
peste 50 de ani, prezintă o oprire a evoluţiei bolii, o dată cu 
apariţia semnelor de spondiloză sau poliartroze. 

Este cunoscută legătura dintre S.A. şi boala Scheuermunn. 

Spondiliticii cu boala Scheuermann fac cifoză dorsală, dure- 
roasă, precoce. Radioterapia dă aici rezultate bune. 

De asemenea, la acromegalicii cu spondiloză Erdheim se 
poate asocia o S.A., dînd o cifoză tip Bechterew. Această aso- 
ciere nu prezintă o progresivitate mare şi nici o anchiloză 
accentuată. 

în S.A. pot exista leziuni cardiace. Insuficienţa aortică din 
S.A. este întovărăşită adesea de crize de angor. Tulburările de 
conductibilitate din S.A. pot merge de la simpla prelungire a 
intervalului P-R pînă la bloc complet. Leziunile anatomopato- 
logice seamănă cu cele din aortita luetică : media este distrusă 
şi înlocuită cu infiltrate de fibroblaste, limfocite, mononucleare, 
neutrofile şi mastocite. Cardiopatiile se întîlnesc în S.A. în pro- 
porţie de 14% ; din acestea valvulita aortică reprezintă 5,5%. 
S-a constatat că 5% din bolnavii cu insuficienţă aortică au S.A. 
Cu cît durata S.A. creşte, cu atît creşte şi incidenţa insuficienţei 
aortice. în sindromul Reiter şi în S.A. asociate cu colita ulce- 
roasă se întîlneşte frecvent insuficienţă aortică. Pericardita cro- 
nică se poate şi ea întîlni în S.A. Layani şi colab. au găsit atin- 
gerea clinică radiologică şi electrocardiografică a inimii, mai 
ales în formele de S.A. forma periferică de lungă durată. Endo- 
cardita rămîne permanentă, cu tot tratamentul făcut, pericardita 
şi tulburările de conducere însă regresează. 

în cazurile de S.A. asociată cu leziuni cardiace, noi socotim 
leziunile cardiace ca fiind expresia unei boli asociate şi nu a 
unei complicaţii sau a unei localizări viscerale a spondilitei. 

Prognosticul în cazurile acestea de S.A. asociată cu leziuni 
cardiace este mai rezervat, la spondilitici existînd riscul de a 
face decompensări, chiar mai serioase decît cardiopatiile care 
nu au legătură cu S.A. ; în plus, din cauza reducerii capacităţii 
respiratorii, cardiacii spondilitici sînt predispuşi la insuficienţă 
cardiacă dreaptă. 

S.A. poate fi însoţită de neţropatii în 3% din cazuri (mai 
ales glomerulonefrite). Se observă şi pielonefrite, cu sau fără 
litiaza renală, infecţii colibacilare, mai ales la spondiliticii cu 
tulburări digestive. Toate acestea sînt boli asociate, care pot 

123 



agrava şi complica S.A., motiv pentru care ele trebuie tratate 
cît mai urgent. 

Spondiliticii pot contracta uşor infecţii pulmonare (pneu- 
monii, pleurezii), care trebuie tratate cu toată seriozitatea, de- 
oarece la un plămîn, fără ventilaţie normală, o infecţie asociată 
poate periclita viaţa bolnavului. 

Hepatitele se întîlnesc în S.A. într-o proporţie de 13%. Ele 
sînt boli asociate, care trebuie tratate. S.A. visceralizîndu-se 
poate da hepatomegalii cu amiloidoză. Amiloidoza în S.A. repre- 
zintă o complicaţie rară, care se traduce din punct de vedere 
umoral prin hipercolesterolemie, albuminele serice scăzute, pro- 
teinurie, cilindrurie, cu o stare generală gravă. Boala vertebrală 
în aceste forme este evolutivă, iar tratamentul este ineficace. 

Rar întîlnim în S.A. ciroză hepatică. 

Anemiile în S.A. pot fi boli asociate, sau complicaţii, apă- 
rute înainte sau după radioterapie. S.A. îmbracă uneori în evo- 
luţia sa forma anemică ; alteori, anemia este în legătură cu 
hemoragiile produse de medicaţie (hormoni corticoizi, butazo- 
lidină, aspirină) sau cu boala ulceroasă asociată cu S.A. 

Leucemiile mieloide se întîlnesc de 20 de ori mai frecvent 
la bolnavii cu S.A. decît la restul populaţiei. Aceasta s-ar explica 
prin radioterapia făcută repetat şi în doze mari. Pentru acest 
motiv se cere prudenţă ori de cîte ori se indică radioterapia în 
S.A. Unii autori pun frecvenţa sporită a leucemiilor la spon- 
dilitici în legătură cu o susceptibilitate specială a organismului 
acestora şi nu cu radioterapia. 

S.A. poate să debuteze cu o irită. în timpul evoluţiei, irita 
poate recidiva, transformîndu-se în iridociclită în 12 — 44% din 
cazuri. Uveita se întîlneşte în 24% din cazuri. După Lenoch, 
complicaţiile oculare în S.A. pot ajunge într-o proporţie pînă 
la 29%. 

Ca alte complicaţii în S.A. putem aminti prezenţa unor 
arterite şi nevrite, care sînt în legătură cu boala. Dintre ultimele 
cele mai frecvente sînt sciatica, nevralgia cervico-brahială, ne- 
vralgia obturatorie şi nevralgia intercostală. 

O complicaţie mortală în 50% din cazurile de S.A. este 
subluxaţia atlanto-axoidiană, produsă prin traumatism sau prin 
efort, pe o coloană vertebrală osteoporotică şi cu un disc dete- 
riorat. 

Medicul trebuie să cunoască nu numai complicaţiile S.A., 
dar şi afecţiunile mai frecvent asociate cu ea, ca să acţioneze 
prompt din punct de vedere terapeutic. 

124 



B. Reumatismul degenerativ 

(artroze şi spondiloze) 

Noţiuni generale 

Artrozele sau aşa-zisul reumatism degenerativ se manifestă 
clinic mai frecvent după 40 de ani, lezează primitiv cartilajul 
sau discul intervertebral şi apoi întreg aparatul musculo-liga- 
mentar corespunzător. Ele sînt provocate de multiple cauze, 
externe şi interne : statice, traumatice, endocrine, metabolice, 
vasculare, carenţiale, distrofice. După cercetările noastre şi 
stările infecţioase şi cele psihice pot contribui la dezvoltarea şi 
activarea artrozelor. Rolul variaţiilor meteorologice, ca şi al 
infecţiilor contribuie sigur la declanşarea puseurilor dureroase. 

Expunerea noastră va cuprinde foarte succint două părţi : 
în partea întîi vom arăta caracterele generale ale artrozelor şi 
spondilozelor, iar în partea a doua ne vom ocupa de reumatismul 
degenerativ cu complicaţii şi boli asociate. 

Artroza cuprinde o serie de manifestări, cu substrat dege- 
nerativ, ale ţesutului mezenchimal, interesînd de predilecţie 
membrele inferioare (articulaţiile de suport). Leziunea are ca 
punct de plecare cartilajul, apoi prinde osul şi mai tîrziu părţile 
moi. în artroză găsim o manifestare articulară şi în acelaşi timp 
şi o distrofic generală tisulară, care poate începe din adolescenţă 
şi evoluează insidios, progresiv, devenind cu timpul o adevărată 
boală artrozică. 

Artroza formează deci un capitol vast, cuprinzînd statistic 
cam 50% din reumatismele cronice. 

Se întîlneşte mai frecvent la femei, mai ales la menopauză ; 
aici, rolul principal îl joacă factorul endocrin. Ca factori etio- 
patogenici ai artrozelor intervin : traumatismele profesionale, 
tulburările statice, anomaliile congenitale şi fenomenele vascu- 
lare venoase (importante în etiopatogenia artrozelor piciorului). 

Bolii artrozice i se pot descrie trei stadii : stadiul preartrozic, 
stadiul artrozic propriu-zis şi stadiul complicaţiilor tardive ale 
artrozelor. 

1. Stadiul preartrozic apare la anumite tipuri constitu- 
ţionale (de exemplu, la fete tinere, de statură mică, grase, cu 
tulburări vasomotorii şi circulatorii — acrocianoză sau eritro- 
cianoză). în jurul vîrstei de 30 de ani apar artralgii tranzitorii, 
cîteodată după o îngrăşare bruscă sau după un stress (naştere, 
avort, operaţie etc). Grăsimea are distribuţie particulară (se 
depune mai ales pe ceafă, abdomen, şolduri, partea internă a 
genunchilor şi pe fese). Frecvent întîlnim varice la membrele 

125 



inferioare ; fragilitatea varicelor explică apariţia spontană a 
echimozelor. în jurul vîrstei de 40 de ani, artralgiile devin per- 
manente, de obicei la genunchi şi glezne şi sînt întovărăşite de 
dureri în regiunea lombară şi ceafă. Durerile apar după oboseală 
şi dispar după repaus. Ele au mai ales caracterul de greutate 
dureroasă, bolnavul prezentînd incapacitatea de a executa o 
muncă obositoare, grea ; frecvent, ele se asociază şi cu o stare 
de depresiune psihică. Clinic şi radiologie nu găsim nimic pato- 
logic. Greutatea corporală creşte, însă muşchii devin hipotonici. 
Boala evoluează cu tulburări statice ; se formează o cifoză 
cervicală şi o lordoză lombară, cu hipotonia pereţilor abdomi- 
nali. Ligamentele se relaxează ; apare genii valgum şi genu 
recurvatum. 

2. Al doilea stadiu, de artroză propriu-zisă, apare în jurul 
vîrstei de 50 de ani, avînd ca localizări genunchii, şoldul şi 
regiunea lombo-sacrală. Degetele de la mîini sînt, de obicei, 
şi ele interesate, prezentînd aşa-numiţii noduli Heberden. Ra- 
diografia coloanei vertebrale prezintă semne de spondiloză şi 
discopatie. Greutatea corporală continuă să crească ; apar tul- 
burări statice şi hipertensiune arterială. Durerile dispar în 
cursul mişcărilor articulare. Neuromialgiile, care însoţesc artroza 
în acest stadiu, explică prezenţa redorii şi a durerilor din poli- 
artroze. Starea generală a bolnavului nu este atinsă, iar arti- 
culaţiile nu prezintă manifestări inflamatoare. 

3. Al treilea stadiu, al complicaţiilor tardive, se dezvoltă 
în jurul vîrstei de 60 de ani şi se caracterizează prin apariţia 
osteoporozei. Bolnavul nu mai creşte în greutate, ci din contra 
slăbeşte, muşchii se atrofiază, leziunile discurilor şi ligamentelor 
se accentuează, tulburările statice progresează şi apar defor- 
maţii. Durerile au maximum de intensitate în regiunea lombară 
şi în bazin. La examenul radiografie observăm un proces de 
osteoporoză difuză a corpurilor vertebrale, decalcifieri cu mu- 
taţii calcice în cartilajul articular şi în aorta abdominală. 
Discurile intervertebrale şi spaţiul articular se îngustează, cifoza 
dorsală se măreşte şi apar complicaţii în aparatul cardio-vascular 
şi renal. 

La bărbaţi, artroza se întîlneşte numai în proporţie de 15%. 
Ea apare mai tardiv, este mai moderată şi nu dă invalidităţi. 
La vîrsta de 55 — 60 de ani apar dureri în genunchi, mijloc şi 
ceafă. Radiologie, leziunile sînt minime. Trebuie să notăm că 
la muncitorii manuali întîlnim prinderea frecventă a tendoane- 
lor, muşchilor periarticulari şi retracţia aponevrozei palmare. 
Diferenţa în funcţie de sex se explică prin aceea că bărbaţii 
sînt mai viguroşi, cu şoldurile şi abdomenul mare, nu prezintă 
tulburări statice în aşa măsură ca femeile şi nici nu au fra- 

126 



gilitate capilară şi venoasă ; în plus lipsesc hipotonia muscu- 
lară şi hiperlaxitatea ligamentară. 

în producerea artrozelor intervin factori mecanici şi fac- 
tori distrofici. O importanţă deosebită o prezintă tulburările 
endocrine şi metabolice ; astfel s-a găsit micşorarea 17-keto- 
steroizilor în urină, iar la bărbaţi hiperuricemie şi hipercoles- 
terinemie. 

Stabilirea diagnosticului este bine să se facă în stadiul pre- 
artrozic, deoarece există posibilitatea corijării tulburărilor endo- 
crine şi statice. în acest stadiu, rezultate bune dau fizioterapia 
şi balneoterapia. 

în stadiul activ al artrozelor, durerile fiind destul de accen- 
tuate, bolnavul trebuie pus în repaus. Prima indicaţie care se 
recomandă în artroze este ca bolnavul să scadă în greutate, 
iar articulaţia bolnavă să fie ajutată prin baston. 

Artrozele debutează în general insidios, fie prin dureri şi 
impotenţă funcţională, fie prin deformări articulare. Durerile 
apar la mişcări şi dispar la repaus ; ele sînt mai pronunţate 
dimineaţa, cînd articulaţiile par înţepenite. 

Boala se poate manifesta uneori în mod acut sub formă de 
lumbago sau torticolis ; în acest caz este voi'ba de un debut 
aparent acut, leziunea fiind mult mai veche. Apariţia durerilor 
violente în artroze poate fi explicată în unele cazuri şi prin 
inclavarea vilozităţilor sinoviale între suprafeţele articulare sau 
între osteofite şi membrana sinovială. 

Mobilitatea articulaţiilor este diminuată, din cauza uzurii 
cartilajului, a osteofitelor exuberante, a contracturilor musculare 
sau a durerilor. Uneori însă se poate întîlni o mobilitate mărită, 
cauzată de hiperlaxitate ligamentară. 

Articulaţiile în artroze sînt mărite de volum, fiind uneori 
chiar deformate din cauza hipertrofiei osoase, a osteofitozei sau 
a unui manşon grăsos periarticular. Mai rar, ele pot fi micşorate. 
Mişcările articulare produc crepitaţii sau cracmente, datorite 
leziunilor cartilajului. 

Din punct de vedere radiologie, artroza se caracterizează 
prin : micşorarea şi neregularitatea spaţiului interarticular (prin 
alterarea cartilajului) ; hipercondensarea platourilor subcon- 
drale ; osteofitoză marginală ; decalcifiere difuză sau chiar 
chistică, care la coloana vertebrală realizează uneori o tasare 
a vertebrelor, dînd aspectul de ,, vertebre în diabolo". Artrozele 
cu osteoporoză apar după instalarea menopauzei, după castrare 
sau după un dezechilibru endocrin asociat cu o carenţă alimen- 
tară prin tulburări digestive. Durerile se produc mai ales la 
mişcări, dînd mai tîrziu iradieri cervico-brahiale sau sciatice sau 
simulînd afecţiuni coronariene, veziculare şi renale. Ca o conse- 

127 



cinţă a osteoporozei putem întîlni : exagerarea transparenţei 
osoase, fragilitate osoasă şi pseudofracturi, tip Milkman. Osteo- 
poroza care însoţeşte artrozele poate fi produsă de cauze multi- 
ple ; printre factorii endocrini se pot cita disfuncţii ovariene, 
paratiroidiene, suprarenale, hipofizare şi tiroidiene. 

Este de remarcat că osteoporoza este mai frecventă la femei 
decît la bărbaţi. Trebuie precizat de asemenea că există o osteo- 
poroză presenilă şi una senilă ; în aceste cazuri, în tratament 
trebuie să ţinem cont nu numai de elementul carenţial, ci şi de 
cel hormonal. 

Este bine să remarcăm că există o strînsă legătură între 
articulaţia artrozică şi aparatul musculo-ligamentar, ceea ce face 
ca artrozele aproape totdeauna să se însoţească de neuromialgii 
şi tenosinovite. Tratamentul artrozelor cu neuromialgii este un 
tratament complex, care trebuie individualizat ţinînd cont de 
agenţii etiologici. 

în faza preartrozică trebuie evitate şi tratate cauzele predis- 
pozante : tulburările statice, traumatice, endocrine, metabolice, 
carenţiale, stările infecţioase. De asemenea este necesar să fie 
evitate şocurile psihice şi să fie normalizate condiţiile de viaţă 
şi de muncă. în puseurile dureroase este necesar să recoman- 
dăm : salicilat, aspirină, -piramidon şi uneori fenilbutazonă ; 
foarte rar putem administra corticoterapie. în artrozele dure- 
roase se utilizează frecvent hidrocortizon intraarticular (1 — 
1,5 ml la interval de 3 — 4 zile) şi extracte de cartilaj şi măduvă 
osoasă (Rumalon). în artrozele cu neuromialgii dau rezultate 
bune tratamentele fizice : radioterapia, ultrascurtele, ionizările, 
solux, curenţii diadinamici, ultraviolete etc. De asemenea poate 
fi utilizată cu succes balneoterapia. în artrozele însoţite de 
neuromialgii recomandăm : masajul, periajul părţilor dureroase, 
aplicaţiile de parafină şi cultura fizică medicală cu reeducarea 
motorie. 



Spondilozele 

în cele ce urmează vom expune artrozele coloanei verte- 
brale, adică spondilozele. 

Spondiloza este o boală degenerativă, care se manifestă 
clinic mai frecvent după 40 de ani, interesînd discul, articulaţiile 
intervertebrale şi întreg aparatul musculo-ligamentar corespun- 
zător şi fiind provocată de cauze multiple, externe şi interne 
(statice, traumatice, endocrine, carenţiale, metabolice, infecţioase 
şi psihice). 

128 



Astăzi se pune prea frecvent diagnosticul de spondiloză pe 
baza micilor excrescenţe osteofitice, descoperite la examenul 
radiologie, ceea ce aduce o îngrijorare nejustificată a bolnavilor. 
Osteofitul este expresia deteriorării discului, spondiloza propriu- 
zisă fiind o fază avansată a acestei boli degenerative a coloanei 
vertebrale. în spondiloză sînt interesate nu numai articulaţiile 
disco-vertebrale, ci şi articulaţiile interapofizare, precum şi 
întregul aparat musculo-ligamentar. 

Trebuie să distingem de la început spondiloza anatomică 
sau radiologică asimptomatică de spondiloza clinică simptoma- 
tică. Spondiloza radiologică osteofitozică şi cu pensarea spaţiului 
intervertebral reprezintă un proces tardiv ireversibil. Radiologie, 

spondiloză cu manifestări clinice precoce se manifestă în regiu- 
nea lombară prin osteoporoză fină pudroasă şi prin mărirea 
spaţiului intervertebral, nu micşorarea lui. 

Noi numim discopatie stadiul prespondilozic, care trebuie 
depistat cît mai precoce, deoarece este stadiul incipient al 
acestei boli. 

într-o lucrare anterioară a noastră, pe 758 de bolnavi cu 
spondiloză am remarcat că în 2,2 7o din cazuri, simptomele 
au apărut sub vîrsta de 20 de ani, iar în 18% între 21 şi 30 de 
ani. Nava şi Seda din Rio de Janeiro, pe 1 469 de cazuri de 
spondiloză, au găsit 975 femei şi 494 bărbaţi, cea mai frecventă 
fiind spondiloza cervicală asociată cu spondiloza lombară. In- 
cidenţa cea mai mare, autorii au întîlnit-o la vîrsta de 41 — 50 
de ani. Cu toate că spondiloza rămîne o afecţiune care se 
întîlneşte mai rar înainte de 40 de ani, totuşi, după statistica 
braziliană, se vede o frecvenţă relativ crescută a cazurilor pre- 
coce de spondiloză între 17 şi 30 de ani (66 de cazuri din 

1 467). Aceasta denotă că trebuie să dăm importanţă durerilor 
coloanei vertebrale la tineri şi să-i examinăm în mod siste- 
matic, clinic şi radiologie, pentru a ajunge la un diagnostic 
just, cît mai precoce, deoarece putem întîlni spondiloze şi la 
vîrste tinere, chiar în afară de boala Scheuermann. 

Cauzele care favorizează apariţia spondilozei sînt : 1) hiper- 
funcţiile regiunii lombare şi cervicale ; 2) poziţiile greşite în 
munca profesională ; 3) insuficienţa musculo-ligamentară a 
coloanei vertebrale ; 4) obezitatea asociată cu oboseala, care pot 
da dureri în coloana vertebrală, mai ales cînd individul stă timp 
îndelungat într-o poziţie nefiziologică. Traumatismele, anoma- 
liile congenitale, tulburările statice, obezitatea, hiperlordoza, 
hiperlaxitatea ligamentară şi relaxarea chingii abdominale pot 
favoriza apariţia unei discopatii, stadiul precoce al spondilozei. 

O cauză favorizantă frecventă a discopatiilor lombare o 
reprezintă relaxarea chingii abdominale care apare după sarcină 

•9 — Reumatismul cronic 129 



la femei şi după distensiile abdominale din colitele atone, mai 
ales la bărbaţii obezi. întărirea muşchilor abdominali prin gim- 
nastică este cel mai bun tratament preventiv în durerile lombare 
de natură discopatică. 

în statistica noastră am găsit o relaţie strînsă între natura 
muncii, condiţiile de muncă şi frecvenţa spondilozei. Danişevski 
arată că mai importante decît munca sînt condiţiile de muncă. 
în privinţa factorilor profesionali care mijlocesc apariţia bolii, 
este greu de precizat cît revine traumatismului direct sau in- 
direct, atitudinii profesionale, condiţiilor de mediu (umezeală, 
schimbări bruşte de temperatură) etc. Nu putem să vorbim de 
o spondiloză profesională, dar putem vorbi de frecvenţa spon- 
dilozelor la anumite profesiuni, prin noxele care predispun la 
spondiloză, transformînd-o dintr-o formă radiologică într-una 
clinică. De exemplu, poziţiile statice vicioase, eforturile în pozi- 
ţii nefiziologice, contracturile violente, traumatismele favorizate 
de diferite profesiuni sînt cauze care pot transforma o spondiloză 
radiologică într-una clinică. Din cazurile studiate de noi reiese 
că la femei condiţiile profesionale au un rol mai mic în etio- 
patogenia spondilozelor. Organismul feminin prezintă momente 
endogene suficiente, capabile să declanşeze apariţia simptomelor 
de spondiloză, fără să mai fie necesară intervenţia unor factori 
din afară. După unii autori, procesul iniţial ar fi în disc şi 
numai secundar ar apărea procesul mecanic şi de uzură. De aici 
rezultă că modificările degenerative ale coloanei vertebrale nu 
pot fi puse numai pe seama traumatismelor profesionale, ci tre- 
buie legate de modificările întregului ţesut mezenchimal al 
organismului. în ceea ce priveşte transformarea unei spondiloze 
radiologice (latente) într-una clinică, din observaţiile noastre 
reiese că o cauză care exteriorizează spondiloza o constituie 
infecţiile. într-o lucrare publicată anterior am găsit în antece- 
dentele bolnavilor de spondiloză în 96% din cazuri infecţii ; tot 
atît de frecvent am observat că după infecţii, spondilozele devin 
dureroase. Acestea acţionează mai ales prin alteraţiile aparatului 
musculo-ligamentar, produse pe cale infecto-alergică. La bol- 
navii noştri am găsit în antecedente artralgii în 36% din cazuri, 
artrite în 19% şi mialgîi în 36% din cazuri. Tot din studiul 
nostru reiese importanţa factorului psihic în apariţia simpto- 
melor clinice de spondiloză, acţionînd fie sub forma unui şoc 
puternic psihic, fie ca o încordare psihică continuă. La bolnavii 
noştri am mai găsit tulburări neuro-vegetative : insomnii, trans- 
piraţii, cefalee etc. în ceea ce priveşte simptomele precoce din 
spondiloză amintim că durerile vertebrale, care dispar după 
activitatea zilnică, pledează pentru un proces degenerativ al 
coloanei vertebrale. De asemenea, durerile care dispar noaptea 

130 



şi se măresc după activitatea zilnică pledează pentru o spondi- 
loză, provocată prin tulburări statice. După 30 de ani, discul 
îşi pierde elasticitatea, se deshidratează, se subţiază, nucleul 
devine fibro-cartilaginos şi cu timpul degenerează. Ca o conse- 
cinţă a acestora pot rezulta : 1) protruzie discală ; 2) hernie 
nucleară şi 3) osteofitoză. Deci, pentru a se produce o hernie 
discală trebuie în prealabil să existe o alterare a discului. Poate 
exista însă o degenerescentă discală fără protruzie inelară ; 
totuşi, uneori, spondiloza poate începe cu hernie nucleară, 

în spondiloza cervicală, ca simptome clinice precoce putem 
aminti : rigiditatea dureroasă a cefei, cracmente şi contracturâ 
musculară, manifestări de origine nervoasă radiculară sau sim- 
patică (plexita cervico-brahială, periatrita scapulo-humerală, 
simpatalgii cervico-brahiale, tulburări vasomotorii şi sindromul 
umăr-mînă). După unii autori, spondiloza cervicală ar fi cauza 
sindromului scapulo-cervico-humeral, care înglobează periartrita 
scapulo-humerală, brahialgia şi migrena cervicală. Noi am 
întîlnit frecvent astenie nervoasă asociată cu spondiloză cervi- 
cală ; în majoritatea cazurilor noastre, debutul a fost prin spon- 
diloză cervicală şi numai secundar a apărut nevroza astenică, 
ca o accentuare a tulburărilor neuro-vegetative din spondiloza 
cervicală. Uneori, spondiloza cervicală se manifestă prin dureri 
la nivelul cefei şi printr-o redoare dureroasă a gîtului ; durerile 
sînt mai accentuate dimineaţa la deşteptare sau spre seară, după 
oboseala din cursul zilei. Apăsarea pe cap dă dureri vii (semnul 
Spurling) sau apăsarea pe părţile laterale ale gîtului, între apo- 
fizele transverse, dă dureri vii iradiate (semnul Stoia). 

Din punct de vedere radiologie, în spondiloza cervicală 
incipientă, nu osteofitoză este principalul simptom, ci osteo- 
poroza pudroasă fină, pe care am întîlnit-o totdeauna. Unul 
dintre noi a prezentat această observaţie împreună cu I. Bîrzu la 
Congresul de reumatologie de la Piestany. Osteofitul este un 
semn tardiv de spondiloză ; el pare să fie o reacţie a organis- 
mului, cu scopul de a sprijini discul bolnav. Se formează în 
spaţiul interdisco-ligamentar, printr-un proces osteogenetic local. 
A doua reacţie de susţinere şi apărare a discului deteriorat ar 
fi contracţia musculară din regiunea discului lezat, care ar 
explica pînă la un punct fenomenele dureroase provocate prin 
spasme şi hipoxie. în afară de osteoporoza pudroasă, fină, pe 
care o întîlnim mai ales în spondiloza iniţială, un alt semn 
radiologie precoce pe care îl întîlnim în regiunea lombară este 
mărirea spaţiului intervertebral. 

Adeseori, o spondiloză cervicală iniţială se poate manifesta 
clinic, numai printr-o nevralgie cervico-brahială. 

131 



Toată literatura de specialitate insistă asupra rolului impor- 
tant, pe care îl joacă spondiloza cervicală ca prim simptom în 
declanşarea manifestărilor vasomotorii şi simpatice în teritoriul 




Fig, 15. — Spondiloză cu spondilolistezis cervical. 



cranio-facial, în teritoriul membrelor superioare şi în geneza 
mielopatiilor. 

Printre manifestările reflexe, la distanţă, ale spondilozelor 
cervicale amintim : periartritele scapulo-humerale, sindroamele 
algodistrofice, manifestări pseudoanginoase etc. 

Sînt cunoscute : falsa angină pectorală 
artroza, precum şi sindroamele precordialgice, 
dice, datorite spondilozei cervicale. 

132 



angor-cervico- 
pseudostenocar- 



Spondilozele cervicale pot provoca uneori manifestări dis- 
fagice, faringiene sau esofagiene. 

în studiul nostru efectuat pe un număr de 929 de spondi- 
loze, 155 au prezentat o localizare cervicală, cu manifestări cli- 
nice evidente. Spondiloza cervicală am găsit-o asociată cu : 
periartrita scapulo-humerală, sindromul umăr-mînă, plexite cer- 
vico-brahiale, torticolis spastic, nevralgia frenicului, retracţia 
aponevrozei palmare, accese pseudoanginoase, sindrom Gutzeit, 
precum şi cu sindromul algohemialgic descris de unul dintre noi. 
Sindromul Gutzeit din spondiloza cervicală, produs de osteofitele 
anterioare, se poate manifesta clinic prin tulburări vegetative, 
hipertensiune arterială, tulburări spastice şi nervoase. 

Spondiloza dorsală cu manifestări clinice este mai rară şi 
se traduce mai ales prin nevralgii intercostale, simulînd uneori 
boli cardiace sau digestive. Nu trebuie să uităm că în unele 
cazuri se poate asocia cu insuficienţa coronariană. O formă spe- 
cială de spondiloză dorsală este boala Scheuermann, care începe 
la copii înainte de 10 ani, fără dureri şi rigiditate ; găsim însă 
vertebre cuneiforme, mai ales între Di şi D9. între 10 şi 18 ani 
apare tendinţa la o cifoză fixată şi în 20 7o din cazuri dureri 
uşoare ; în acest stadiu se întîlnesc şi noduli Schmorl, iar regiu- 
nea dorso-lombară devine rigidă. 

Spondiloza lombară se manifestă cel mai frecvent printr-un 
sindrom radicular inferior. Ea generează lombalgii, lomboscia- 
tice, meralgie parestezică, nevralgii crurale şi de obturator. 
Crizele repetate de lumbago sau de lombosciatică, cu ameliorare 
temporară, pledează pentru o discopatie. 

Simptomatologia afecţiunilor degenerative ale coloanei lom- 
bare a fost precizată în numeroase lucrări. în primul stadiu din 
spondiloza lombară, favorizat de tulburările statice din perioada 
prespondilozică, se întîlnesc dureri la mers. Mult mai tîrziu 
apare atrofia discală, musculară şi fibro-ligamentară ; osteo- 
poroza pudroasă se întîlneşte în stadiul precoce al spondilozei 
lombare. Un alt semn iniţial al spodilozei lombare este lărgirea 
spaţiului intervertebral prin presiunea nucleului pulpos ; în felul 
acesta apar vertebrele în ,,diabolo". Durerile vagi de spate pot 
fi provocate şi de calcificarea nucleului pulpos sau inelului 
fibros, care traduc o discopatie şi constituie debutul unei 
spondiloze. 

Discopatia calcifiantă, cu localizare dorso-lombară, se 
întîlneşte mai frecvent între 40 şi 60 de ani. Anomaliile corpu- 
rilor vertebrale (lombalizări, sacralizări) la tineri rămîn timp 
îndelungat latente şi nu devin dureroase decît atunci cînd 
lezează discurile intervertebrale, adică atunci cînd apare sta- 
rea prespondilozică. 

133 



o formă particulară, puţin cunoscută a degenerescentei 
discale, este discopatia consecutivă unei puncţii lombare. 

Din cele de mai sus se poate deduce că orice dezechilibru 
funcţional dă modificări în structur? discului, care fac ca acesta 





Fig. 16. — Spondiloză lombară cu 
osteofit gigant. 



Fig. 



]7. — Spondiloză lom- 
bară cu dezaxare. 



să-şi piardă calităţile sale de amortizor. Schmorl, Calvet şi Ga- 
lard au arătat că discurile intervertebrale prezintă leziuni de 
senescenţă, începînd încă de la vîrsta de 20 — 25 de ani, expli- 
cate prin acţiunea unor factori diverşi, enzimatici şi hormonali 
şi prin modificarea echilibrului acido-bazic. Din cauza scăderii 
elasticităţii discului şi a friabilităţii lui se pot produce rupturi 



134 



ale plăcilor cartilaginoase superioare sau inferioare ale corpu- 
rilor vertebrale, iar nucleul pulpos devine dur, pătrunde în 
spongioasa corpului vertebral, formînd hernii intraspongioase sau 
îîoduli Schmorl. 




Fig. 18. — Noduli Schmorl la nivelul coloanei 
lombare. 

Leziunea iniţială în spondiloză constă deci în alterarea de- 
generativă a discului intervertebral, determinînd o serie de mo- 
dificări locale, chimice şi histologice. 

în afară de factorii endocrini şi metabolici, infecţioşi şi 
psihici care favorizează şi accentuează simptomele precoce de 
spondiloză mai cităm : sacralizarea, lombalizarea, spina bifida, 



135 



anomalii de curbură ale coloanei vertebrale, fracturi ale mem- 
brelor inferioare vicios consolidate, genu varnm, genu valgum, 
adică toate tulburările statice ale coloanei vertebrale şi ale mem- 
brelor inferioare. 

în concluzie se poate spune : 

1. Spondiloza nu este o boală locală a coloanei verte- 
brale, ci interesează întreg ţesutul mezenchimal, fiind produsă 
de cauze multiple, externe şi interne. Trebuie să accentuăm 
că noi facem o deosebire netă între spondiloza radiologică osteo- 
fitică şi spondiloza clinică cu semne distincte radiologice. 

2. Stadiul prespondilozic este o realitate, iar diagnosticul 
precoce trebuie pus în acest stadiu cînd rezultatele terapeutice 
sînt cele mai favorabile. 

Deci stadiul discopatic pentru noi este stadiul prespondilo- 
zic, care trebuie diagnosticat cît mai precoce, deoarece rezulta- 
tele unei terapii complexe sînt foarte favorabile. 

Noi înţelegem prin diagnostic precoce diagnosticul de spon- 
diloză clinică care are simptome reversibile. 

3. în afară de factorii endocrini, metabolici, vasculari şi 
statici, infecţiile şi tulburările nervoase — după constatările 
noastre — joacă un rol important în transformarea unei s|)on- 
diloze radiologice într-una clinică. 

4. Este util să cunoaştem cauzele care determină şi exterio- 
rizează o spondiloză, pentru a le evita şi să facem un tratament 
în stadiul prespondilozic. 

5. Am denumit stadiul precoce ale spondilozei — stadiul 
discopatic — întîi pentru că leziunea iniţială într-o spondiloză 
îşi are originea în disc şi al doilea cu scopul să micşorăm sfera 
spondilozelor care dă atîtea griji exagerate bolnavilor şi produce 
atîtea cheltuieli prin radiografii inutile. 

Artrozele aparatului locomotor 

Trecînd la artrozele aparatului locomotor vom spune cîteva 
cuvinte despre artrozele membrelor inferioare. 

Dintre artrozele periferice amintim în primul rînd coxar- 
trozele, care sînt cele mai invalidizante. Apariţia lor este favo- 
rizată de prezenţa unor luxaţii congenitale, traumatisme, dis- 
plazii congenitale, protruzii acetabulare, osteonecroze primitive 
ale capului femural, precum şi de modificările osoase legate de 
vîrstă. Nu vom insista asupra simptomatologiei coxozelor ; amin- 
tim doar că au un debut insidios, cu dureri discrete, uneori mai 

136 



accentuate, în regiunea inghinală, care iradiază în genunchi şi 
se accentuează la ridicarea în picioare. 

Persoanele cu artroză coxo-femurală nu pot încrucişa coap- 
sele, nu pot sta picior peste picior, nu pot să-şi încalţe pantofii. 
Flexarea coapsei pe ba- 
zin este păstrată, abduc- 
ţia însă este limitată. 

Diagnosticul dife- 
renţial se face cu : co- 
xita gonococică, coxita 
prin infecţie de focar, 
coxalgia, spondi'lita an- 
chilopoietică, cu fractu- 
rile colului femural, ne- 
vralgia sciatică, pe care 
o găsim uneori asociată 
cu o coxoză, nevralgia 
cruralului şi neuromial- 
giile coapsei. 

Tratamentul de ba- 
ză al coxozelor este ra- 
dioterapia, termoterapia, 
electroterapia şi balneo- 
terapia. Kineziterapia 
cotidiană la domiciliu şi 
kineziterapia în piscine 
termale dau rezultate 
bune. Fenilbutazona şi 
hidrocortizonul dau re- 
zultate favorabile une- 
ori. 

Artrozele genunchiului pot fi împărţite în artroze trauma- 
tice şi artroze de menopauză. Ele se manifestă prin dureri 
discrete, mai ales la pornire, limitarea mişcărilor, stare gene- 
rală bună şi leziuni radiologice caracteristice. 

Cînd gonartroza interesează o singură articulaţie, diagnosti- 
cul diferenţial se face cu : tumoarea albă, la tineri ; pseudotu- 
moarea sifilitică ; osteosarcomul ; artropatia hemofilică ; hidar- 
troza intermitentă ; gonalgia din coxoza după coxalgie. 

Dacă artroza cuprinde ambii genunchi, diagnosticul diferen- 
ţial se face cu : artritele din P.C.E. ; hidartroza dublă sifilitică : 
artropatiile sifilitice. Gonartroza predomină la sexul feminin, 
mai ales între 40 şi 70 de ani. în geneza gonartrozelor trebuie 




Fig. 19. — Coxoză cu peri coxoză. 



137 



Fiii. 20. — L'oxcj/ă dubla sMijoro-externa. 





Fiii. 21. — Gunariroză. 



t38 




să dăm importanţă traumatismelor, dezechilibrului static şi tul- 
burărilor circulatorii. 

Hidartroza constituie o complicaţie frecventă în gonartroză. 
Rolul degenerescentei meniscale în geneza gonartrozei este im- 
portant ; atingerea meniscală precede cu 
mult înainte atroza genunchiului. Tre- 
buie să amintim că în gonartroză, cal- 
cificarea meniscului intern constituie un 
semn precoce, iar prezenţa unui exsudat 
în această afecţiune impune diagnosticul 
diferenţial şi cu chistul popliteu. 

Tratamentul gonartrozei este repre- 
zentat de fizio-, balneo- şi radioterapia. 
Injecţiile intraarticulare cu hidrocortizon 
constituie o terapie eficace. 

La atrozele piciorului vom aminti în 
primul rînd artrozele tibio-tarsiene sau 
subastragaliene, favorizate de fracturile 
astragalului şi calcaneului, de entorsele 
tibio-tarsiene şi de obezitate. Ele se ma- 
nifestă prin dureri la mers, tumefacţii 
lateromaleolare, flexiunea şi extensia li- 
mitate şi semne radiologice de atroză cu 
deformaţii. 

Artrozele medio-tarsiene, apărute la 
bolnavii care au prezentat microtrauma- 
tisme, fracturi, şocuri sau care au picioa- 
re plate se traduc prin dureri medio-tar- 
siene, limitarea mişcărilor şi semne radiologice. 

Artrozele tarso-metatarsiene sînt mai frecvente la femei 
cu tulburări statice (picior plat, valg, scobit). Ca simptome amin- 
tim tumefacţia dureroasă a feţei dorsale a piciorului la margi- 
nea internă ; la examenul radiologie se remarcă prezenţa osteofi- 
telor la primul şi al doilea cuneiform. 

Artroza metatarso-falangiană a haluxului (halux valgus) 
apare la oameni în vîrstă, mai frecvent la femei ; este în 50% 
din cazuri bilaterală şi provoacă dureri în mers. 

Toate aceste artroze formează ceea ce numim piciorul artro- 
zic. Osteoartropatiile piciorului de origine siringomielică, ca şi 
acropatia ulceromutilantă fac parte tot din artroze. De aseme- 
nea, boala Ledderhose sau aponevrozita plantară, analogă bolii 
Dupuytren la mînă, se poate asocia cu artrozele piciorului. 



Fig. 22. — Artroza ge- 
nunchiului (oseofite, 
condensare subchondra- 
lă, îngustarea şi nere- 
gulari tatea spaţiului in- 
tercostal, uşoară sub- 
luxaţie). 



139 



Tratamentul preventiv constă în corectarea tulburărilor sta- 
tice (picior plat, ecvin, valg etc), radioterapie, ultrascurte şi 
purtarea ghetelor ortopedice. 

Artrozele membrelor superioare sînt mult mai rare. Amin- 
tim printre acestea artrozele mîinilor cu nodulii Heberden şi 
Bouchard la nivelul degetelor (prezenţi mai frecvent la femei 



Fig. 23. — Artroza piciorului. 



decît la bărbaţi) şi rizartroza policelului, care interesează articu- 
laţia trapezo-metacarpiană şi trapezo-scafoidiană. 

Artrozele cotului reprezintă 5% din afecţiunile cotului. Apar 
la bărbaţi, mai ales la cei care lucrează cu perforatoare în 
mine şi la cei care perforează pavajele. Durerea este discretă 
în repaus ; în extensie apar furnicături şi amorţeli în teritoriul 
nervilor radial, cubital sau median. Cîteodată, cotul ia forma 
globuloasă. Tratamentul de bază constă în radioterapie, ultra- 
sunete şi injecţii intraarticulare cu hidrocortizon. 

Dintre artrozele umărului notăm artroza acromio-clavicu- 
lară ; de asemenea trebuie să ştim că artroza umărului este 
foarte frecventă în siringomielie. Artroza sterno-daviculară se 
însoţeşte de o hipertrofie a extremităţii sterno-claviculare. Tra- 
tamentul de elecţie este reprezentat de injecţiile locale cu hi- 
drocortizon. 

Sindromul lietze sau artroza condro-sternală dureroasă se 
localizează la nivelul primelor trei coaste, în regiunea condro- 

140 




costală ; apare mai ales la gutoşi, îmbrăcînd formele acută şi 
cronică. 

Artroza temporo-maxilară este rară. în această afecţiune, 
injecţiile periarticulare cu novocaină şi intraarticulare cu hidro- 
cortizon dau rezultate bune. 

Reumatismul de menopauză nu este decît o activare clinică 
a poliartrozelor, însoţită de 
tulburări neuro-vegetative. De 
asemenea, sindromul trofosta- 
tic, care apare în timpul sau 
după menopauză şi care se 
manifestă dinic prin dureri 
în bazin şi lordoză, nu este 
decît expresia artrozelor cen- 
turii pelviene însoţite de os- 
teoporoză accentuată. 



Am expus succint cîteva 
caractere clinice şi cîteva no- 
ţiuni de conduită terapeutică 
ale bolii artrozice, care tre- 
buie considerată ca o boală a 
întregului organism, avînd o 
evoluţie lent progresivă. Pen- 
tru a avea cele mai bune 
rezultate terapeutice este im- 
portant un diagnostic precoce. 




Fig. 24. — Rizartroza policelui. 



Reumatismul degenerativ (artroze şi spondiloze), 
bolile asociate şi complicaţiile 

Vom căuta, în cele ce urmează, să privim reumatismul de- 
generativ aşa cum îl întîlnim în practica noastră medicală, în 
diferitele lui faze, cu complicaţiile lui şi cu bolile care i se 
pot asocia. 

Tratamentul devine operant într-o spondiloză sau o ar'roză, 
dacă vom trata şi complicaţiile care pot surveni, ca şi bolile ce 
se pot asocia. 



141 



spondiloza cervico-dorsală se poate asocia şi complica cu pe- 
riartrita scapulo-humerală, nevralgia cervico-brahială, nevralgia 
Arnold, sindromul umăr-mînă, boala Dupuytren, siringomielia, 
astenia nervoasă, sclerodermia, sindromul Raynaud, angina de 
piept, coronarita, herpes zoster, acromegalia, boala Paget, ten- 
dinita, bursita, epicondilita. 

Spondiloza lombară se poate asocia şi complica cu sciatica, 
nevralgia crurală, nevralgia obturatorului, meralgia pareste- 
zică, afecţiunile gastro-intestinale, hepatice, renale, sindromul 
Sudeck, diabetul, eczema. 

Poliartrozele se pot asocia şi complica cu neuromialgii, boli 
sanguine (hemofilia), psoriazisul, guta, sindromul varicos, psiho- 
patii, boala Dupuytren şi Ledderhose, insuficienţa coronariană^ 
infarctul miocardic, arterioscleroza, aortita, hipertensiunea arte- 
rială, tabesul dorsal, diabetul, boala Bouillaud-Sokolski, P.C.E., 
S.A., reumatismul secundar, bolile endocrine (insuficienţa gona- 
dică, tiroidiană, hipofizară, pluriglandulară), nefropatii (pio- 
nefrite, glomerulonefrite, sindrom nefrotic) şi bolile de colagen. 

Nu toate bolile asociate sau complicaţiile expuse mai sus 
se mtîlnesc la un singur bolnav. 

între spondiloze şi artroze nu există o separaţie ; frecvent, 
la acelaşi bolnav, găsim şi spondiloze şi poliartroze, deoarece 
amîndouă sînt boli degenerative, care pot ataca întregul aparat 
locomotor. Complicaţiile, ca şi unele din bolile asociate au 
legături strînse cu boala de bază. Noi le-am individualizat ca 
să atragem atenţia medicului să le trateze. De exemplu, dacă 
avem o artroză a genunchiului sau a articulaţiei coxo-femurale 
nu este suficient să facem numai tratamentul artrozei respective, 
ci trebuie să tratăm şi obezitatea, tulburările endocrine, tulbu- 
rările metabolice (hiperuricemia şi hipercolesterolemia), astenia 
nervoasă, hipertensiunea arterială, aortita, angina de piept, ate- 
roscleroza, sindromul varicos, diabetul etc, boli asociate cu reu- 
matismul degenerativ. De asemenea, o artroză asociată cu boala 
Paget sau o artroză la un hemofilic, la un tabetic sau siringomie- 
lic trebuie supusă unui tratament complex, ţinînd cont de toate 
afecţiunile de care suferă bolnavul. 

Vom exemplifica cele expuse anterior, prin prezentarea unor 
observaţii de monoartroze, poliartroze şi spondiloze însoţite de 
complicaţii şi boli asociate. 

Artroze 

Artroza cocso- femurala 

Obs. 31. — Bolnavul C. n., în vîrstă de 41 de ani, vine la con- 
sultaţii pentru dure:i în regiunea lombară, fesa dreaptă şi întreg mem- 
brul inferior drept. Este un bolnav obez, care şchioapătă la mers. La 

142 



examenul obiectiv se constată hipertensiune arterială, varice, infecţii 
de focar dentare, prostată hipertrofiată, hepatomegalie (ficatul întrece 
cu 2 laturi de deget falsele coaste, pe linia medio-claviculară), abdo- 
men balonat. Notăm de asemenea că bolnavul este etilic şi diabetic. 
A fost tratat timp îndelungat de sciatică, dar fără rezultate. 

Examenul clinic şi radiologie al aparatului locomotor a decelat o 
spondiloză lombară cu sciatică dreaptă nevritică radiculară şi o artroză 
coxo-femurală dreaptă. Am tratat sciatica prin radioterapie (400 r, în 
4 şedinţe în regiunea lombară d: eaptă) ; artroza coxo-femurală tot 
prin radioterapie (300 r, în 3 şedinţe în regiunea posterioară coxo- 
femurală şi 3 şedinţe a cîte 100 r la 2 zile, în regiunea latero-externă). 
Bolnavul a fost pus la un regim de slăbire, antidiabetic, antigutos, ţi- 
nînd cont de tulburările hepato-digestive. Cum nu am găsit o insufi- 
cienţă renală am dat bolnavului pentru deshidratare Nefrix (2 ta- 
blete/zi, o dată pe săptămînă). Am pus bolnavul în repaus relativ şi 
i-am indicat să utilizeze la mers bastonul. 

în cazul de faţă am precizat că, în afară de sciatică şi spondi- 
loză, a existat şi o artroză coxo-femurală, pe care am tra^at-o. Rezul- 
tatele terapeutice bune în cazul de faţă s-au datorit şi tratamentului 
bolilor asociate: diabetului, obezităţii, hiperuricemiei, hipercoleslo: ole- 
miei şi infecţiilor de focar (dinţi, prostată). Bolnavului i-a : că/ut ten- 
siunea arterială, s-au ameliorat tulburările digestive şi hepatice prin- 
tr-un regim adecvat. Nefrixul ne-a ajutat să "^cădem şi tensiunea arte- 
rială, să micşorăm ficatul şi să accelerăm tratamentul obezităţii. 

Din punct de vedere articular şi sciatic, după tratamentul nostru, 
bolnavul se simte bine. Nu mai are du:eri decît Ia oboseală şi cînd 
porneşte, iar impotenţa funcţională s-a redus mult. 

Frecvent întîlnim sciatica provocată de spondiloză, în asociere cu 
coxoza. De multe ori se poate confunda o sciatică cu coxoza. Diagnosti- 
cul de coxoza s-a pus pe baza următoarelor elemente : mersul şchio- 
pătînd şi săltiînd ; durerile, care nu erau numai pe traiectul sciaticu- 
lui, dar iradiau şi pe partea ante:'o-externă a coapsei pînă la ger unchi; 
limitarea abducţiei şi rotaţiei externe ; flexiunea incompletă a coapsei 
pe bazin ; bolnavul nu putea sâ-şi încalţe pantoful drept (semnul pan- 
tofului). Toate acestea conjugate cu datele examenului radiografie al 
articulaţiei coxo-femurale (osteofite la marginea externă a acetabului, 
pensarea spaţiului articular şi hipercalcificare subcondrală) ne-au per- 
mis fixarea diagnosticului de coxoza supero-ex ternă. Nu am putut, 
exclude sciatica, deoaroce bolnavul avea dure; i şi pe traiectul sciaticului 
drept, avînd şi o spondiloză lombară. 

Coxozele pot să fie : 1) de natură congenitală (luxaţii con- 
genitale, displazii simple) ; 2) coxartroze secundare unei protru- 
zii acetabulare, unei coxa plana sau coxa vara ; 3) coxoze post- 
traumatice ; 4) coxoze secundare unei osteocondroze disecante ; 
5) coxoze la oameni în vîrstă. Adesea, coxoza se însoţeşte şi de 
boala Paget, boala Perthes şi Konig (osteocondrita disecantă). 

Displazia simplă este forma cea mai uşoară dintre luxatiile 
congenitale, care în 25% din cazuri este responsabilă de coxoza. 
Există destul de frecvent şi coxoze primare, în care nu se pot 
decela nici malformaţii congenitale, nici distrofii, nici alte cauze. 
Coxozele trebuie diagnosticate la început. Foarte important este 
să tratăm preventiv malformaţiile congenitale (displazia simplă 

143^ 



sau subluxaţia congenitală), pentru ca ele să nu evolueze spre 
o coxoză dureroasă, invalidizantă. în coxoza dureroasă şi inva- 
lidizaintă la adult, unde coloana lombară şi genunchii sînt nor- 
mali, se indică artrodeza, care nu este posibilă decît în cazuri 
unilaterale. 

Coxoza cu protruzie acetabulară este puţin dureroasă şi evo- 
lutivă ; aici tratamentul aplicat (hidrocortizon local, kinezitera- 
pie, cure balneare şi medicaţie antalgică) dă rezultate bune. 

Repausul asociat cu kineziterapia în coxoze este un trata- 
ment valoros ; o bună kineziterapie este şi mersul pe bicicletă. 

Ca medicamente antalgice utilizăm aspirina şi uneori fe- 
nilbutazona ; în dureri mari introducem intraarticular 25 mg hi- 
drocortizon săptămînal. 

Uneori găsim coxoze cu simptome radiologice discrete, iar 
alte ori găsim radiologie simptome evidente şi cu un tablou 
clinic minim. 

Este important să precizăm diagnosticul de coxoză, pentru 
că nu toate durerile în articulaţia coxo-femurală sînt coxoze. 
Sînt dureri ale şoldului, ale căror localizări sînt paraarticulare, 
simulînd un şold dureros. Amintim : osteomalacia cu fracturi 
sau pseudofracturi tip Looser-Milkmann, care la femei în vîrstă 
seamănă cu o coxoză bilaterală gravă. 

Periartrita şoldului poate să simuleze o coxoză ; aici, abduc- 
ţia este normală, însă dureroasă. Radiografia ne clarifică. 

De asemenea, trohanterita tuberculoasă a marelui trohan- 
ter şi metastazele femurale pot să dea un sindrom dureros al 
.şoldului. Aici, durerile sînt violente şi în repaus, pe cînd bol- 
navii cu coxoză nu sufăr în repaus. 

Artritele şoldului (coxitele) fie de natură tuberculoasă (co- 
xalgiile), fie reumatismală (P.C.E. şi S.A.) pot, în faza areactivă, 
să simuleze o coxoză. Orice coxită cronică se vindecă, transfor- 
mîndu-se radiologie într-o coxoză ; clinic se deosebeşte prin 
faptul că în artritele cronice nu avem flexiunea coapsei pe bazin, 
pe cînd în coxoză există, însă limitată. 

Traumatismele prin necroza capului femural pot conduce 
la coxoză ; de asemenea, osteocondrita juvenilă a şoldului (boala 
Perthes), osteocondrita disecantă, boala scafandrierilor pot sa 
ajungă în evoluţia lor la coxoză. 

în tratament trebuie ţinut cont de stadiul coxozei, de starea 
bolnavului, de complicaţiile şi de bolile asociate. 

Ca tratament, în afară de radio- şi radiumterapie, se indică 
termo- şi balneoterapia, iar în cazul cînd piciorul este scurtat 
se face egalizarea piciorului prin mărirea tocului. Se indică de 
asemenea purtatul bastonului, slăbirea şi reducerea activităţii 
fizice. 

144 



Atroza genunchiului (gonartroza) 

Ohs. 32. — Bolnava L D., în vîrstă de 52 de ani, obeză, 'casnică, 
vine pentru dureri la anibii genunchi, cu impotenţă parţială, oboseală, 
eczemă localizată la membrele inferioare şi la coate, hipertensiune 
arterială, vâri ce ale membrelor iniferioare, constipaţie. Suferă de in- 
fecţii colibacilare, mai ales la puseuri de constipaţie. La examenul cli- 
nic şi de laborator se constată : tensiunea arterială 22/11 cmHg, aortită 
cronică, hiperuricemie (0,72 g%o), colesterolemia 3,20 g%o. La examenul 
local, genunchii apar măriţi de volum cu manşon gros, sensibili la pre- 
siune, mai ales pe faţa antero-dnternă ; durerile iradiază de-a lungul 
tibiei şi pe coapsă. în rest, bolnava se plânge de neuromialgii trecă- 
toare şi uneori de lumbago. Boala s-a accentuat după menopauză, iar 
durerile s-au intensificat periodic, mai ales la frig, la oboseală, la con- 
stipaţie şi după puseurile colibacilare. Eczema dispare şi apare mai 
ales iarna. I s-au făcut tratamente locale : ultrascurte, radioterapie şi 
balneoterapie, dar bolnava suferă continuu. V.S.H. 23/45 mm. Exame- 
nul radiologie arată semne nete de artroză (osteofite (femuro-patelare 
şi femuro-tibiale, pen-sarea neregulată a spaţiului interarticular, hiper- 
condensare subcondrală şi osteoporoză chistică). 

Este vorba de o artroză dublă a genunchilor, forma Weissenbach- 
Francon, la o femeie obeză, cu neuromialgii supra- şi subiacente articu- 
laţiilor şi care prezintă în acelaşi timp hiperuricemie, hipercolesterole- 
mie, infecţie colibacilară, aortită cronică, hipertensiune arterială şi sin- 
drom varicos. Cu toate că i s-au făcut ultrascurte, radioterapie, bal- 
neoterapie, infiltraţii locale cu novocaină, bolnava nu s-a ameliorat. 

Sîntem iîn faţa unui caz, în care un tratament local, deşi corect, 
nu a ameliorat starea Ibolnavei. Noi am luat în consideraţie şi trata- 
mentul bolilor asociate : am recomandat o dietă hipocalorică menită 
să combată în acelaşi timp hiperurioemia şi hipercolesterolemia, am 
tratat constipaţia şi infecţia colibacilară, am pus bolnava la repaus, cu 
picioarele pe perne, deoarece avea varice. Am administrat aspirină 
1,5 g/24 de ore şi N-eifrix (2 taJblete/zi, de 2 ori pe săptămiînă). în plus 
am indicat un masaj uşor periarticular zilnic. 

După 2 să'ptămîni, bolnava Ifiind ameliorată, i-am permis mersul, 
întîi cu cîrje, apoi cu bastonul. Ameliorarea a progresat treptat în 
timpul tratamentului general. Nu am indicat termoterapia, pentru a 
nu congestiona varicele ; am contraindicat ibalneoterapia. Am recoman- 
dat după 3 luni radioterapia (400 r în doze fracţionate pe fiecare ge- 
nunchi) şi purtarea ciorapilor elastici pentru varice. 

Revăzută după 6 luni, bolnava a slăibit 10 kg, se simte bine, acu- 
zând doar uşoare dureri la pornire. 

Cazul de faţă nu are nevoie de diagnostic diferenţial. El arată 
net forma lipartrozică dublă, la o persoană obeză cu boli asociate 
multiple. 

Gonartroza poate să fie de origine traumatică, statică, en- 
docrină, vasculară etc. 

Ca forme clinice ale gonartrozei notăm : forma lipartro- 
zică ; artroza uscată şi dureroasă (descrisă de Michotte), în care/ 
mişcarea de extensie în articulaţia genunchiului este limitată, 
astfel încît gamba se găseşte, în permanenţă, în uşoară flexiune 
pe coapsă ; hidartroza, puţin dureroasă, care apare mai al^ 
după traumatism la bărbaţi. / 

J 

10 — Reumatismul cronic Iţ 



Din punct de vedere radiologie remarcăm în stadiile ini- 
ţiale pensarea liniei femuro-rotuliene şi prezenţa de osteofite în 
partea superioară şi inferioară a rotulei. în stadiile mai tardive 
apar osteofite localizate la nivelul articulaţiei femuro-tibiale. 

Cînd gonartroza este 
bilaterală, diagnosticul 
diferenţial se face cu ar- 
tritele genunchiului di»; 
P.C.E., din S.A. şi cu 
artropatiile duble sifili- 
tice. 

Cînd gonartroza este 
unilaterală, diagnosticul 
diferenţial trebuie făcut 
cu artrita gonococică, 
artrita tuberculoasă, ar- 
trita traumatică, osteo- 
condrita disecantă a ge- 
nunchiului, tumorile cu 
mieloplaxe, artropatia 
tabetică, monoartrita 

genunchiului din P.C.E. 
şi S.A. a genunchiului,, 
osteocondromatoza, ge- 
nunchiul pagetic, tendi- 
nitele labei de gîscă şi 
apofizita tibială ante- 
rioară (boală Osgood-; 
Schlatter), sindromul al- 
godi«trofic posttraumatic 
tip Sudeck-Leriche, artropatia psoriazică a genunchiului şi peri- 
tendinita genunchiului (boala Peregrini-Stieda). 

La bărbaţii tineri, o artroză cu hidartroză trebuie să ne facă 
să ne gîndim la o artropatie hemofilică a genunchiului, deoa- 
rece genunchiul este articulaţia cea mai frecvent atinsă în he- 
mofilie. Aici avem însă o hemartroză, care recidivează, distru- 
gînd articulaţia. Artropatia hemofilică seamănă clinic cu o hidar- 
troză şi radiologie cu artroza gravă, invalidizantă a genunchiului. 
Cartilajul se subţiază, apar zone de osteoscleroză, epifizele se 
deformează, se turtesc, se formează geode, iar periostul se 
îngroaşă. 

Osteocondrita disecantă a genunchiului este o necroză frag- 
mentară osteocartilaginoasă a condilului intern, care cu timpul 

U6 




Fig. 25. — Boala Pellegrini-Stieda. 



poate să se izoleze complet de articulaţie. Bolnavul je plînge de 
dureri în mers, uneori prezintă puseuri de hidartroză. Cu timpul, 
genunchiul se blochează. Radiografia confirmă diagnosticul, des- 
coperind şi sechestrul intraarticular. 

Apofizita tibială anterioară sau boala Osgood-Schlatter apare 
mai ales la adolescenţi şi se caracterizează prin dureri şi tume- 
facţia tuberozităţii anterioare a tibiei, care se vede fragmentată 
pe clişeul radiografie. 

Osteocondromatoza genunchiului este o afecţiune care apare 
ca urmare a calcificării franjurilor intraarticulare ; dă dureri 
şi blocări, luînd înfăţişarea de artroză gravă a genunchiului. 

Sindromul algodistrofic posttraumatic, descris de Sudeck 
şi Leriche, se caracterizează prin dureri, asociate cu tulburări 
vasomotrii şi trofice periatriculare, însoţite de osteoporoză ti- 
grată şi impotenţă funcţională parţială. 

Artropatia gutoasă cronică a genunchiului este o localizare 
destul de frecventă a gutei ; tofii gutoşi se localizează pe faţa 
anterioară a genunchiului. La nivelul genunchiului întîlnim 
osteofite. Genunchiul gutos este un genunchi artrozic, cu ten- 
dinţă la osificări la nivelul inserţiilor rotuliene ale tendonului 
cvadricepsului, asociate cu mici lacune osoase. 

Guta articulară acută se poate manifesta şi prin prezenţa 
de lichid în articulaţia genunchiului, însă aici semnele radiologice 
lipsesc. Diagnosticul se pune pe prezenţa crizelor dureroase în 
antecedente, localizate la nivelul halucelui, pe prezenţa litiazei 
urinare, pe antecedente ereditare gutoase, pe existenţa unei hi- 
peruricemii, pe bruscheţea debutului nocturn, pe aspectul infla- 
mat al genunchiului cu dilataţie venoasă şi evoluţia regresivă 
în cîteva zile spre normal. 

După unii autori, artroza nu este o boală, ci o manifestare 
nedureroasă a îmbătrînirii. Artriticii sînt bolnavi cu articulaţiile 
inflamate, artrozicii sînt oameni sănătoşi cu articulaţiile uzate. 
Durerile sînt produse prin complicaţii, de obicei de natură me- 
canică, şi apar cînd articulaţia genunchiului s-a decompensat. 
Cauzele decompensării sînt obezitatea, genu valgus, genu varus, 
relaxarea ligamentelor etc. în artroza primară a genunchiului 
sînt prinse capsula şi ligamentele articulare, ceea ce explică pro- 
ducerea durerilor. Sinoviala este atinsă numai tardiv. Degene- 
rescenta cartilajului există precoce, dar nu provoacă dureri. 

Este o deosebire între artroza anatomică sau radiologică, 
care este foarte frecventă, şi artroza clinică, care devine dure- 
roasă şi produce impotenţa intermitentă. Cauzele transformării 
unei gonartroze radiologice într-una clinică sînt multiple : hl- 
perfuncţia articulară, tulburările endocrine, infecţiile de focar 
şi cele generale, hiperuricemia, hipercolesterolemia, traumatis- 

147 



mele, frigul, umezeala, stările carenţiale şi condiţiile de viaţă şi 
de muncă nocive. 

Slăbirea este o indicaţie terapeutică importantă în gonar- 
troză. în caz de dureri recomandăm repaus, infiltraţii locale cu 
novocaină şi hidrocortizon, radioterapie, ultrascurte, infraroşii, 
împachetări cu parafină, ionizări cu histamină, ultrasunete. Ma- 
sajul şi faradizările dau rezultate bune, mai ales în atrofia cva- 
dricepsului, care se întîlneşte aproape regulat în gonartroză şi 
care netratată poate da impotenţă funcţională permanentă. Ma- 
sajul se recomandă numai după ce au trecut durerile şi edemul. 
Exerciţiile în articulaţia genunchiului atrozic nu trebuie să 
producă dureri. 

în gonartroză nu se recomandă nici repaus complet, dar 
nici exerciţii obositoare. Ca tratament antialgic se dă aspirină 
şi fenilbutazonă. 

Toate tratamentele rămîn însă ineficace, dacă nu tratăm 
concomitent şi bolile asociate. 

Artrozele piciorului 

Obs. 33. — Bolnava A. I., în vârstă de 64 de ani, acuză dureri în 
picioare şi dispnee de efort. Este o obeză cu varice, tulburări circula- 
torii şi hipertensiune arterială. 

Examenul obiectiv decelează o bronşită cronică cu emfizem, con- 
comitent cu aortită cronică, hipertensiune arterială (23/12 cmHg), abdo- 
men mare, balant, ţesut adipos, mai ales în regiunea abdominală, pe 
fese şi pe extremităţile inferioare, varice ale membrelor inferioare, edeme 
dure ale gamibelor, edeme iperimaleolare şi pe planta piciorului, picioare 
plate, cu halux valgus şi degete în ciocan bilateral. Regiunea plantară 
este sensibilă la mers şi la palpare. Examenele de laborator arată co- 
lesterolemia 2,8 g%o, acidul uric în 'sfinige 0,08 g%o. Examenul radiologie 
evidenţiază semnele unor artroze tarso-metatarsiene şi un proces de 
periostoză de-a lungul tibiei. 

în cazul de faţă este vorba de o artroză a articulaţiilor tibio- 
tarsiene, metatarso-falangiene şi tarso-metatarsiene cu halux valgus şi 
degete în ciocan, picior plat, sindrom varicos, plantalgii prin tulburări 
circulatorii, aortită cronică, bronşită cronică, emfizem, (hipertensiune 
arterială, oibezitate, hiperuricemie. 

în afară de aceasta, bolnava suferă de edeme dure la gambe 
(produse de tulburările circulatorii prin varice). 

Deci este vorba nu numai de artrozele picioarelor, complicate cu 
tulburări circulatorii şi de edem indurativ prin stază venoasă, dar şi 
de o serie de boli asociate ca obezitatea, bronşita cronică, emfizemul şi 
hipertensiunea arterială. 

Conduita noastră terapeutică a fost următoarea : tratament radio- 
terapie (600 r în total, 100 r/şedinţă, la 2 zile), repaus la pat în decubit 
\ dorsal, cu picioarele ridicate pe perne, antibioterapie (pentru combate- 
\rea bronşitei), regim declorurat şi hipoazotat, Nefrix la 3 zile, pira- 
\midon la durere şi sedative seara la culcare. 

Dacă ne-am fi limitat numai la tratamentul proprau-zis al artro- 
zelor, adică radioterapie şi antialgice, nu am fi obţinut nici un rezul- 

148 



tat, deoarece artrozele în cazul de faţă sînt activate prin insuficienţa 
venoasă, cronică, care apare mai ales la femei în menopauză, cu va- 
rice ; aşa se explică plantalgiile difuze, însoţite de arsuri şi neliniştea 
nocturnă în picioare. în cazul de faţâi este contraindicat orice trata- 
ment termoterapic, care ar mări staza venoasă. 

Tratamentul hipertensiunii arteriale, al varicelor, al edemelor şi 
al infecţiilor bronşice a influenţat direct sau indirect şi durerile plan- 
tare. Durerile în gambă se explică prin edemul cronic produs de staza 
venoasă, care a iritat şi periostul, dînd periostozele gambei observate 
la radiografie. 

Din cazul nostru şi din consideraţiile făcute reiese, evident, 
că nu este suficient să facem un diagnostic de artroză ; trebuie 
să investigăm întregul organism, ca să ne dăm seama de cauza 
care a activat această artroză, adică să ne dăm seama de com- 
plicaţiile şi bolile asociate. 

Un factor esenţial în apariţia artrozelor de la picioare îl 
constituie piciorul plat, produs şi prin greutatea corporală (obe- 
zitate). 

Diagnosticul de artroză tibio-tarsiană se pune pe baza 
durerilor la mers în articulaţiile tibio-tarsiene, pe baza tume- 
facţiei lateromaleolare, pe baza limitării mişcărilor în articula- 
ţie şi pe baza semnelor radiologice de artroză tibio-tarsiană 
(osteofite marginale, pensarea spaţiului interarticu'lar şi calcifi- 
carea subcondrală). 

Anumite dureri plantare localizate sînt produse de tumori 
benigne sau maligne nervoase, vasculare sau sinoviale. Prin 
explorare chirurgicală se poate descoperi un sarcom sinovial sau 
un nevrom plantar. Uneori, durerile pot fi produse de epifizita 
capului celui de al doilea metatarsian (boala Kohler), de o 
scafoidită tarsiană (boala Kohler-Mouchet), de o tumoare osoasă 
sau de o osteoartrită tuberculoasă. 

Picioarele plate cu artroze fixe pot surveni şi în P.C.E. şi 
artrita gonococică cronică ; picioarele ecvine se întîlnesc frec- 
vent ca sechele după o poliomielită. 

Arteritele duble din boala Biirger, pe care le întîlnim la 
bărbaţii mai tineri, şi arteritele diabetice sau arterio-sclerotice pot 
fi cauza durerilor plantare cu iradieri în membrele inferioare. 

Piciorul dureros poate să fie produs de cauze multiple. Ast- 
fel, el poate apărea în cazul piciorului plat, al piciorului plat- 
valg, al piciorului ecvin. 

Există însă şi piciorul dureros de origine inflamatoare, pro- 
dus de artrite gonococice, streptococice sau piciorul dureros din 
P.G.E., S.A. etc. 

Piciorul artrozic se poate asocia cu guta, dînd piciorul gu- 
tos ; artrozele piciorului sînt activate de tulburările circulatorii 
arteriale din diabet, dînd piciorul diabetic. 

149 



Pintenul calcanean posterior şi tendinitele achiliene sînt 
cauza talalgiilor. Uneori, durerile plantare pot fi date şi de 
aponevrozita retractilă plantară sau boala Ledderhose similară 
cu boala Dupuytren la mîini. 

Artrozele membrelor superioare sînt mult mai rare, deoarece 
articulaţiile membrelor superioare nu sînt articulaţii de suport, 
ci articulaţii de tracţiune şi la nivelul lor apar mai mult periar- 
trite, tendinite, epicondilite, bursite, tenosinovite etc. 

Artrozele mîinilor (nodulii Heberden, Bouchard, rizartroza 
şi artroza pumnului) 

Obs. 34. — Bolnava P. R, ân vîrstă de 52 de ani, consultă pen- 
tru dureri în mîini şi senzaţia de rigiditate matinală a lor. Se plînge 
în acelaşi timp ide dureri în ceafă şi în braţe şi de valuri de căldură, 
în antecedente a suferit de colecistită calculoasă fiind operată ; a 
avut un fibrom uterin, pentru care s-a operat acum 10 ani, rămînînd 
cu tulburări neuro-vegetative accentuate. Examinată, la nivelul mîini- 
lor se constată noduli Heberden laterali la articulaţiile interfalangiene 
distale, mai ales la degetele mediu şi index ; nodozităţile se găsesc 
pe faţa dorsală şi laterală a articulaţiei ; sînt dure, de consistenţă 
osoasă, pielea este roşie, subţiată şi sensibilă la atingere. Falangeta 
este în uşoară flexiune. Bolnava afirmă „că-i iese foc din mîini", dar 
mai ales se teme ca nodozităţile să nu-i deformeze degetele. Nodozi- 
tăţile devin dureroase mai ales iarna la frig, oînd are o senzaţie de 
arsuri şi furnicături în degete. La radiografie găsim osteofite poste- 
rioare la marginea falangetei. Articulaţia interfalangiană proximală 
este îngroşată în mod circular şi puţin dureroasă. Articulaţia dege- 
tului mare este deformată la rădăcină, este dureroasă, iar durerile 
se exacer^bează prin mişcările policelui, fapt pentru care bolnava nu 
utilizează acest deget. Prin mobilizarea articulaţiei trapezo-metacar- 
piene se produc dureri şi se percep cracmente la nivelul interliniei 
articulare. La radiografie se remarcă o pensare a articulaţiei trapezo- 
trapezoidă şi semnele unei artroze trapezo-metacarpiene cu subluxaţia 
în afară a primului metacarpian, ceea ce face ca policele să îmtorace 
forma literei Z. De altfel şi articulaţia pumnului prezintă osteofite 
fine, iar mişcările sînt uşor limitate, nedureroase. Diagnosticul clinic 
şi radiologie este : noduli Heberden şi Bouchard, rizartroza dublă, 
artroză discretă a oaselor carpului, cu tulburări circulatorii la degete, 
aortită cronică, hipertensiune arterială, neuromialgii difuze, constlpaţie, 
obezitate, tulburări neuro-vegetative uşoare, hiperuricemie (0,60 g%o) 
şi hipercolesterolemie <3,50 g%o). Notăm că V.S.H. este normală. 

în cazul de faţă, în afară de artrozele mîinilor, bolnava are tul- 
burări circulatorii şi neuro-vegetative, aortită şi hipertensiune arte- 
rială, constipaţie şi obezitate ; toate acestea sînt boli asociate. Ca tra- 
tament am administrat : local, băi alternante, 4 minute în apă la 30°, 
30 de secunde în apă la 20'^, repetând procedura timp de 10 — 15 mi- 
nute. S-a recomandat evitarea frigului sau căldura excesivă la degete. 
La nivelul nodulilor dureroşi şi inflamaţi am indicat infiltraţii cu 
hidrocortizon 0,5 ml, la 4 zile. Pentru bolile asociate am recomandat 
regim de slăbire, care să combată în acelaşi timp şi hipercolestero- 
lemia, Stelofilin, Extraveral (pentru tulburările vasculare şi nervoace). 
Am indicat de asemenea mişcări active, masaj, plimbări fără oboseală. 

150 



Tratamentul nostru, local şi general, a influenţat favorabil toate 
bolile asociate. Doar rizartroza sau artroza trapezo-raetacarpiană au ră- 
mas încă sensibile, cu tot tratamentul aplicat, cfiind necesar să inter- 
venim şi prin 6 şedinţe de radioterapie (50 r/şedinţă, la 2 zile). 

Artrozele degetelor şi mîinilor se dezvoltă mai frecvent la 
femei, după 50 de ani ; apar în legătură cu menopauza. La 
bărbaţi sînt mai rare şi sînt în legătură cu microtraumatismele 
mîinilor. La femei, nodulii Heberden au un caracter familial 
şi ereditar. Multe dintre persoanele cu noduli Heberden nu su- 
feră de dureri, dar au teamă de un reumatism deformant. Noi 
trebuie să le asigurăm că nu este vorba de P.C.E., iar nodozită- 
ţile nu se vor mai mări, şi că totul este în legătură cu meno- 
pauza. 

Rizartroza policelui este însoţită adesea de dureri la baza 
degetului mare, dînd cîteodată impotenţă funcţională. în forma 
dureroasă, tratamentul constă în administrarea de hidrocortizon 
local ; în forma cronică se recomandă radioterapia. Uneori, 
nodulii Heberden se asociază cu tofii gutoşi, care sînt aşezaţi în 
jurul articulaţiilor degetelor, devenind cîteodată voluminoşi ; ei 
se localizează pe articulaţia interfalangiană distală şi se asea- 
mănă cu nodulii Heberden. Uneori se pot inflama, simulînd un 
panariţiu. Radiografia, antecedentele gutoase şi hiperuricemia ne 
uşurează fixarea diagnosticului. 

Deformaţiile degetelor se întîlnesc şi în reumatismele infla- 
matoare : P.C.E., reumatismul psoriazic, S.A. forma scandinavică, 
reumatismul Bouillaud-Sokolski forma dislocantă. 

în P.C.E., degetele sînt fuziforme, iar la radiografie găsim 
distrucţii ; cînd afecţiunea este veche, ea poate prezenta şi 
leziuni de artroze ale degetelor. 

în reumatismul psoriazic, atingerea mîinilor poate să pre- 
zinte clinic şi radiologie un aspect asemănător cu artrozele 
şi cu P.C.E. Examenul unghiilor descoperă însă leziuni carac- 
teristice de psoriazis, iar în formele avansate găsim tulburări 
trofice grave şi chiar distrucţii mutilante, mîna îmbrăcînd aspec- 
tul scleroatrofic. 

în reumatismul Bouillaud-Sokolski forma dislocantă întîl- 
nim o hiperlaxitate ligamentară, cu uşoare deformări ; boala nu 
dă invaliditate. 

La nivelul mîinii se mai pot întîlni boala Dupuytren (retrac- 
ţia aponevrozei palmare) şi degetul în resort. în degetul în resort 
extensia degetului este împiedicată printr-o rezistenţă datorită 
unui nodul pe tendonul extensorului, mai ales la nivelul articu- 
laţiei metacarpo-falangiene ; acest nodul împiedică mişcările 
tendonului în teaca fibroasă. Afecţiunea se asociază cu nodulii 
Heberden şi se tratează cu hidrocortizon local sau operaţie. 

151 



Diagnosticul diferenţial al artrozelor mîinii se mai face şi 
cu mîna din sindromul algodistrofic asociat frecvent cu periar- 
trita umărului, despre care vom vorbi mai tîrziu. 

Mai amintim mîna acromegalică, cu hipertrofia extremită- 
ţilor şi cu deformarea mîinii şi mîna din osteoartropatia hiper- 
trofică pneumică, în care degetele sînt hipertrofiate, realizînd 
degete de tambur şi hipocratismul digital. La radiografie întîl- 
nim, pe lîngă osteofite, şi o periostoză în jurul metacarpului şi 
falangelor. 

Găsim deformări ale mîinilor şi în pahidermoperiostoza fa- 
milială, boala condroamelor multiple, acondroplazia şi arahno- 
dactilia, despre care vom vorbi mai tîrziu. 

Artroza cotului 

Obs. 35. — Bolnavul S. L., în vîrstă de 43 de ani, acuză dureri 
în cot, mai ales la mişcări, furnicături şi dureri iradiate de-a lungul 
nervilor radial, cubital şi median. La examenul obiectiv, cotul este 
hipertrofiat, cu mobilitatea redusă. Bolnavul afirmă că a avut un trau- 
matism : a căzut pe cot cu oîţiva ani înainte, dar durerile au trecut. 
De 1 an simte din nou dureri,, mai ales la mişcări, pe traiectul nervilor 
şi în antebraţ. La radiografie observăm pensarea interliniei humero- 
cubitale, condensare subcondrală şi osteofitoză humerală, radială şî 
cubitală. Bolnavul este voinic, prezentând în plus hipertensiune arte- 
rială (18/10 cm Hg) şi bronşită tabagică. I se pune diagnosticul de 
artroza cotului. Se indică radioterapie, hidrocortizon intraarticular la 
4 zile, Stelofilin, regim hipoazotat (bolnavul are hiperuricemie), supri- 
marea tutunului, 

în cazul de faţă, în afară de tratamentul artrozei prin radiotera- 
pie şi hidrocortizon, am tratat şi hiperuricemia, tendinţa la obezitate 
şi hipertensiunea prin regim, tratament medicamentos şi indicaţia de 
a se suprima tutunul. 

Artrozele cotului se dezvoltă frecvent în urma microtra- 
umatismelor profesionale, mai ales la mineri, care lucrează 
cu perforatoare pneumatice, sau la cei care perforează pavajul 
străzilor cu ciocane perforatoare. 

în afară de artrozele microtraumatice profesionale există şi 
artrozele cotului de origine traumatică, survenite după căderea 
pe cot. Acestea se caracterizează prin marele interval de latenţă, 
care separă traumatismul de apariţia primelor simptome clinice 
de artroză. 

Artroza cotului se mai poate întîlni în boala Morquio sau 
condrodisplazia spondiloepifizară. Atingerea coatelor se găseşte 
asociată cu artrozele coxo-femurale, spondilozele, nodulii He- 
berden etc. 

Cea mai frecventă artroză profesională rămîne însă cea 
provocată de trepidaţiile şi microtraumatismele repetate ale cio- 
canelor pneumatice, întîlnite mai ales la curăţătorii de lingouri 

152 



din turnătorii şi la nituitorii din fabricile de locomotive. Este 
artroza hiperostozantă a cotului, însoţită de parestezii, tulburări 
circulatorii şi de sensibilitate dureroasă. 

Artroza cotului se poate confunda cu osteoartrita tubercu- 
loasă a cotului puţin evolutivă ; de altfel şi o tuberculoză a 
cotului vindecată lasă o artroză. P.G.E. atinge frecvent cotul, 
dînd anchiloza lui parţială sau totală, care se confundă cu 
artroza cotului. 

Epicondilita, bursita şi higroma cotului pot să se asocieze 
cu artroza cotului sau să evolueze separat. 

Cotul este un loc de elecţie pentru tofusul gutos, care se lo- 
calizează pe olecran, la inserţia tendonului tricepsului. Tofusul 
se poate confunda cu nodulii reumatici. La radiografie găsim 
imagini geodice în interiorul olecranului şi calcificări tendinoase 
periarticulare. 

Osteocondrita disecantă a cotului nu este rară. Se observă 
un fragment osteocartilaginos, care cu timpul se separă de arti- 
culaţie, devenind un corp străin. în felul acesta pot lua naştere 
hidartroza şi blocajul articulaţiei. 

Cotul, genunchiul şi glezna sînt articulaţiile cele mai frec- 
vent atinse de hemartroza hemofilică, dînd diistrucţii osteocarti- 
laginoase, cu geode, decalcificări şi condensări osoase. 

Siringomielia, ale cărei leziuni interesează măduva cervi- 
cală, dă mai ales artropatii la umăr şi cot. Radiografia dă ima- 
ginea de artroză a cotului (cotul prezintă osteofite şi hipertrofii 
osoase accentuate). 

Putem întîlni asociată artroza cotului cu osteomul posttrau- 
matic al muşchiului brahial anterior, care este o consecinţă a 
unui traumatism sau a unei luxaţii a cotului. Osteomul brahial 
anterior, vizibil la radiografie, uneori poate să blocheze mişcările 
de flexiune a cotului şi, în acest caz, el trebuie operat. 

La persoanele nervoase şi agitate putem să întîlnim anchi- 
loze bilaterale ale cotului, care prezintă la radiografii osificări 
capsulare şi pericapsulare ; este vorba de paraosteopatii calcifi- 
ante, posttraumatice ale cotului, produse prin eforturi musculare 
violente în raport cu boala nervoasă. 

Uneori observăm pronaţia dureroasă a cotului la copii mici ; 
aceştia, din cauza durerii produse de mişcarea de pronaţie, re- 
fuză să utilizeze mîna bolnavă. Afecţiunea este consecinţa unei 
subluxaţii înainte a capului radial. 

Rar găsim tumori ale cotului. Singura tumoare frecventă 
la cot este osteocondroza sinovială, caracterizată printr-o prolife- 
rare intraarticulară osteocartilaginoasă, care duce la formare de 
corpi osteocartilaginoşi liberi în cavitate. Boala reprezintă un 

153. 



proces degenerativ artrozic ; de altfel, osteocondromatoza este 
adeseori asociată cu artroza cotului. 

Artroza umărului 

Este rară, reprezentînd cam 2% din afecţiunile umărului. 
Ea apare uneori în cadrul poliartrozelor, concomitent cu artroza 
acromio-claviculară (care este mai frecventă), artroza sterno-cla- 
viculară sau (mai rar) cu artroza condro-sternală, ca în cazul 
pe care îl prezentăm m observaţia 36. 

Obs. 36. — Bolnavul V. I., în vîrstă de 64 de ani, se interneazâ 

pentru dureri în umeri, mai accentuate în stânga, cu iradieri în spate, 
spre regiunea cervicală, vîrful omoplatului, în regiunea supra- şi sub- 
claviculară şi limitarea mişcărilor umerilor. Durerile apar după obo- 
seală, eforturi şi frig. Tensiunea arterială 18/11 cmHg. Bolnavul se 
plînge de tulburări nervoase, insomnii. Boala a debutat insidios, cu 
dureri precordiale, cu iradieri supraclaviculare, în umeri şi braţe. Exa- 
menele de laborator : urina normală, colesterolemia 0,32 g%, uricemia 
0,072 ig"/oo. Bolnavul considerînid €ă suferă de inimă a consultat o serie 
de cardiologi, care însă au contestat orice afecţiune cardio-vasculară, 
în afara hipertensiunii arteriale. Examenul radiologie ne arată semne 
de artroză a umerilor (subţierea linied interarticulare şi osteofite în 
formă de picătură, în partea inferioară a capului humeral). Radio- 
grafia evidenţiază de asemenea o artroză acromio-claviculară, o ar- 
troză sterno-claviculară (articulaţia sterno-claviculară este hipertro- 
fiată şi sensibilă) şi artroze condrosternale la primele trei coaste 
(boala Tietze). Deci este vorba de o artroză scapulo-humerală, o ar- 
troză acromio-claviculară, o artroză sterno-claviculară şi artroze con- 
drocostale asociate cu hiperuricemie, hipercolesterolemie şi hiperten- 
siune arterială. I-am indicat bolnavului radioterapie (75 r/şedinţă, 6 
şedinţe de fiecare umăr), infiltraţii cu xilină în articulaţiile condro- 
costale şi ionizări cu clorură de calciu pe articulaţiile sterno-costale 
(12 şedinţe), Stelofilin, regim hipoazotat şi antialgice. Bolnavul s-a 
ameliorat mult. Tratamentul nostru în cazul de faţă a fost, în afară 
de cel al artrozelor, şi un tratament contra hipertensiunii arteriale şi 
un regim antigutos. Am descris cazul de faţă pentru că : însumează 
multiple artroze de vecinătate ; simulează o angină pectorală cu o 
insuficienţă coronariană cronică ; pentru a preciza conduita terapeu- 
tică în cazurile si.milare (tratamentul bolii de bază, plus tratamentul 
bolilor asociate). 

Clinic, omartroza se prezintă ca o periartrită scapulo-hume- 
'rală, cu dureri în umăr, mai ales la mişcări, şi cu redoare. Gîte- 
odată, redoarea domină tabloul clinic, durerile fiind minime sau 
lipsind ; alteori, din contra, durerile sînt pe primul plan, mişcă- 
rile fiind păstrate. Artroza umărului apare la oameni în vîrstă, 
după traumatisme şi microtraumatisme. Fa poate însă să apară 
şi la bolnavii cu condrodisplazia epifizară familială şi ereditară 
(boala Morquio). De multe ori, această artroză apare după ne- 
croza osoasă de origine ischernică (boala scafandrierilor) sau 
după osteocondrita disecantă. 

154 



Artroza umărului se poate confunda cu periartrita scapulo- 
humerală cronică, tuberculoza umărului, umărul gutos (crize 
gutoase în antecedente), artropatia siringomielică a umărului 
(cu termoanalgezie). 

Tuberculoza umărului poate îmbrăca două forme : osteoar- 
trita fungoasă, adevărată tumoare albă a umărului cu leziuni 
distructive ; caria Volkmann, cu leziuni atrofice, scleroase şi re- 
tractile, care apare mai ales la bătrîni, simulînd o artroză. Ra- 
diografia ine clarifică diagnosticul. 

Artropatia siringomielică a umărului dă de obicei procese 
osteolitice. 

Cînd durerea şi impotenţa interesează ambii umeri putem 
face diagnosticul diferenţial cu : P.G.E. cu prinderea umerilor, 
care apare în 57% din cazuri. Aici durerile sînt continui, V.S.H. 
este mărită şi există şi alte semne de P.G.E. ; spondilita anchilo- 
zantă tip Striimpel-Pierre-Marie ; aici însă, pe lîngă alte semne 
de S.A., radiografia ne clarifică diagnosticul ; pseudopoliartrita 
rizomelică, care ca şi artrozele umerilor, apare la oameni în 
vîrstă ; în acest caz însă, în afară de umăr, sînt prinse şi centura 
pelviană şi coloana vertebrală, iar V.S.H. este mărită şi uneori 
există stare subfebrilă. 

Cea mai frecventă boală a umărului este periartrita scapu- 
lo-humerală, care poate fi şi unilaterală, dar poate îmbrăca 
forma de „umăr dureros", fiind bilaterală. 

Poliartrozele 

Manifestările anatomice şi radiologice ale poliartrozelor 
sînt frecvente după 50 de ani. Boala evoluează din punct de 
vedere clinic, cu faze de linişte şi faze de activitate, manifes- 
tate prin dureri şi impotenţă funcţională parţială ; durerile în 
poliartroze sînt mai accentuate la mers, la frig şi după oboseală. 

Rar, poliartrozele sînt simple. De cele mai multe ori sînt 
asociate cu neuromialgii. De multe ori, neuromialgiile apar cu 
mulţi ani înaintea poliartrozelor, manifestîndu-se prin dureri 
acute sau cronice, interesînd toţi muşchii, dar mai ales anumite 
regiuni (regiunea lombară, membrele, ceafa). Neuromialgiile sau 
fibrozitele parţiale sînt produse de cauze locale, statice sau pro- 
fesionale. Neuromialgiile generalizate sînt produse de cauze in- 
terne (hormonale, infecţioase, nervoase, metabolice, vasculare). 
Neuromialgiile, care însoţesc frecvent poliartrozele, se caracte- 
rizează prin două simptome principale : durerea şi redoarea mus- 
culară. Există o legătură strînsă între poliartroze şi neuromialgii, 
după cum există o legătură strînsă între articulaţie şi aparatul 
musculo-ligamentar supra- şi subiacent articulaţiei. Poliartrozele 
nu interesează numai articulaţiile, ci şi tendoanele, muşchii şi 

155 



chiar ţesutul subcutanat. Practic, cînd dor articulaţiile, doare 
tot aparatul musculo-ligamentar. Aceasta a făcut pe unii autori 
să afirme că poliartrozele se însoţesc de tendomioze, tendinoze şi 
paniculoze, care au aceeaşi leziune histologică ca şi artrozele, 
adică degenerescenta. încă de acum 10 ani noi am arătat, în pu- 
blicaţiile noastre, că poliartroza este o boală generală, interesînd 
întreg organismul, evoluînd cu faze de acalmie şi de exacerbare 
şi fiind produsă de cauze externe şi interne. Cauzele externe care 
activează poliartrozele sînt : infecţiile, traumatismele, modifică- 
rile atmosferice, tulburările metabolice, condiţiile de viaţă (lo- 
cuinţă, alimentaţie, îmbrăcăminte), condiţiile de muncă etc. Cele 
mai^ frecvente cauze interne, care activează artrozele sînt : tul- 
burările endocrine, nervoase, sexul şi vîrsta. Dovada faptului 
că poliartrozele sînt boli generale ne-o oferă şi examenele biolo- 
gice, care pun frecvent în evidenţă o hiperuricemie, o hiperco- 
lesterolemie, o hiperoxalemie şi uneori chiar o hiperglicemie. 
Este sigur că la baza artrozelor există şi o componentă eredi- 
tară ; mulţi autori, printre care şi R. Stecher, au dovedit că 
nodulii Heberden sînt în legătură cu ereditatea. 

Poliartroza este o boală benignă, ceea ce a făcut pe unii 
autori să afirme, aşa cum am mai arătat, că un poliartrozic este 
un individ sănătos cu articulaţiile uzate. Atîta timp cît poliar- 
trozele nu se asociază cu alte boli agravante au un prognos- 
tic bun. 

Poliartrozele se pot asocia cu reumatismul gutos, cu infec- 
ţiile de focar, infecţiile catarale, cu reumatismul inflamator 
(B.-S., P.C.E., S.A., reumatismul secundar). 

Poliartrozele se complică cu insuficienţa ovariană, tiroidiană 
şi hipertiroidia, cu tulburările vasculare (varicele şi artritele), 
cu ocronoza, xantomatoza, psoriazisul, calcinoza difuză articu- 
lară, osteoporoza, reumatismul psihogen. 

Toate aceste asocieri şi complicaţii schimbă evoluţia şi prog- 
nosticul poliartrozelor. Pentru aceasta trebuie să fie cunoscute 
bolile care se asociază cu artrozele, pentru a fi tratate în conse- 
cinţă. De exemplu, o poliartroza asociată cu hiperuricemie şi 
hipercolesterolemie trebuie tratată şi prin regim hipoproteic şi 
hipolipidic. în poliartroza însoţită de tulburări de menopauză 
trebuie tratate ambele boli, deoarece este un lucru cunoscut că 
menopauza activează poliartroza : de asemenea, într-o poliar- 
troza cu insuficienţă sau hiperfuncţie tiroidiană, trebuie tratată 
şi afecţiunea endocrină. La fel o poliartroza, asociată cu psoria- 
zis, devine dureroasă şi tenace la tratament. Poliartrozele cu 
osteoporoză sau osteomalacie sînt foarte dureroase. Tulburările 
circulatorii venoase (varicele) sau arteriale (arteritele), însoţite 
de arterioscleroză sau diabet, activează poliartrozele ; articula- 

156 



ţiile devin dureroase şi dau impotenţă funcţională. Ocronoza şi 
xantomatoza, în cazul în care se asociază cu poliartrozele, întu- 
necă prognosticul acestora. 

Trebuie să precizăm că poliartroza poate fi consecutivă unei 
poliartrite ; de exemplu, după o poliartrită nei^seriană poate să 
apară o poliartroza, care se deosebeşte clinic de celelalte poliar- 
troze prin anchiloza articulaţiilor, iar radiologie, în afară de 
prezenţa osteofitelor, comună la toate poliartrozele, prin şter- 
gerea spaţiului interarticular. 

Poliartrozele însă se pot asocia cu diferite afecţiuni reuma- 
tismale sau nereumatismale, ca : boala Bouil'laud-Sokolski, care 
în puseurile sale poate activa poliartrozele ; S. A., la bolnavi 
peste 40 de ani ; infecţia de focar, infecţiile generale, dar mai 
ales cele gripale, care pot activa poliartrozele. 

Este de remarcat că peste vîrsta de 50 de ani, majoritatea 
bolnavilor din staţiunile noastre balneare o formează purtăto- 
rii poliartrozelor activate prin infecţii intercurente (gripă, cata- 
ruri etc). 

Noi am arătat, împreună cu Marin şi colectivul de la 
Institutul de inframicrobiologie (condus de acad. Şt. Nicolau), 
că rickettsiozele şi pararicke4;tsiozele pot activa poliartrozele. 

Există o legătură strînsă între P.C.E. şi poliartroze : P.G.E. 
poate să îmbrace o formă poliartrozică ; P.C.E., în evoluţia sa, 
poate să se asocieze cu o poliartroza ; o poliartroza poate să se 
transforme în P.G.E. Cercetările efectuate de noi la Centrul de 
reumatologie au arătat că 20 7o din poliartroze se transformă 
în P.C.E. Noi am ajuns la convingerea că în orice artroză, înso- 
ţită de dureri continui, cu o V.S.H. uşor mărită, trebuie cău- 
tate boli asociate (infecţii intercurente şi de focar) sau exis- 
tenţa unei P.C.E. avînd ca punct de plecare o poliartroza. Este 
foarte important să facem diagnosticul şi tratamentul P.C.E. 
în faza de transformare din poliartroze, deoarece în această 
etapă, rezultatele terapeutice sînt mult superioare. Poliartro- 
zele asociate cu obezitatea trebuie tratate printr-o cură de 
slăbire. Uneori, poliartrozele cu neuromialgii se asociază cu 
o componentă psihogenă ; în aceste cazuri, pe lîngă dureri, con- 
tracturi şi impotenţă funcţională uşoară, bolnavul are insomnii, 
transpiraţii, parestezii şi stări depresive. 

Poliartrozele se tratează cu succes prin balneo-fizioterapie, 
masaj, gimnastică, regim, periaj, sedative şi analgetice ; se ad- 
ministrează injecţii de iod şi injecţii cu extract de cartilaj şi 
măduvă osoasă (Rumalon). în poliartrozele cu boli asociate se 
tratează concomitent şi bolile asociate. 

157 



Spondilozele şi bolile asociate , 

Vom expune spondilozele în funcţie de locaAzare (cervicală, 
dorsală, lombară) şi de bolile asociate. în spondiloza cervicală 
vom expune 5 observaţii interesante : 

1. spondiloza cervicală cu nevralgia cervico-brahială şi boli 
asociate ; 

2. spondiloza cervicală cu nevralgii occipitale şi sindrom 
Barre-Lieou cu boli asociate ; 

3. spondiloza cervicală cu sindrom umăr-mînă şi boli 
asociate ; 

4. spondiloza cervicală cu astenie cerebrală ; 

5. spondiloza cervicală cu sindrom coronarian. 

Spondiloza cervicala 

Obs. 37. — Bolnava P. I., în vîrstă de 52 de ani, consultă pentru 
dureri în regiunea cervicală cu iradieri în membrul superior dreţpit, 
furnicături, parestezii, tulburări nervoase, insomnie, transpiraţii. Bol- 
nava, care este la menopauză, prezintă hipertensiune arterială (17/9 
cmHg). în trecut a avut crize de litiază biliară, iar în prezent suferă 
de constipaţie. Examene de laborator : V.S.H. 23/57 mm, hemograma 
normală, hiperuricemie (0,076 g%o), hipercolesterolemie (2,70 g%f,). Bol- 
nava are focare dentare şi amigdaliene şi este purtătoarea unei bron- 
şite cronice. Radiografia evidenţiază o oervdcartroză, mai accentuata 
la Ce— C?. 

Este vorba în acest caz de o spondiloză cervicală cu nevralgie 
cervico-brahială dreaptă, cu hipertensiune arterială moderată, cu hi- 
peruricemie şi hipercolesterolemie, infecţii de focar dentare şi amig- 
daliene, cu colecistită cronică şi colită cronică cu constipaţie, cu tul- 
burări nervoase (parestezii, furnicături, transpiraţii, insomnii, irasci- 
bili tate). 

Cazul nostru clinic este complex. Nu este vorba numai de spon- 
diloză cervicală cu nevralgie cervico-brahială, dar şi de o serie de 
boli asociate, care trebuie tratate concomitent. Tratamentul aplicat a 
constat din doze slabe de radioterapie în regiunea laterocervicalâ 
dreaptă (6 şedinţe a câte 50 r la 2 zile), aspirină 1,5 g/zi, Extraveral, 2 
tablete/zi, iar seara la nevoie un Fenobarbital. Am recomandat în plus 
tratamentul infefcţiilor dentare, dînd în acelaşi timp şi 4 zile penici- 
lină per os ; am indicat bolnavei un regim hipoazotat şi repaus pe pat 
tare, fără pernă, timp de 10 zile. iRadioterapia am recomandat-o după 
diminuarea durerilor. Bolnava s-a ameliorat în urma acestui tratament. 

Cazul de faţă arată efectele bune ale unui tratament complet şi 
complex ai bolii de bază şi al afecţiunilor asociate. 

Obs. 38. — Bolnavul U, R., în vîrstă de 41 de ani, vine pentrq 
dureri în regiunea cervicală cu iradieri occipitale, mai ales în stînga, 
zgomote în urechi, vertij, insomnii. Bolnavul fumează şi este un eti^ 
lic ; are bronşită tabagică, are focare amigdaliene, este nervos, iras- 
cibil ; are teamă să nu aibă tumoare cerebrală. Examenul radiologie 
ne arată o spondiloză cervicală superioară. Tensiunea arterială este 
16/9 cmHg, punctele nervilor Arnold sânt sensibile la presiune. în 
plus se remarcă contractui'a muşchilor cervicali. Durerile iradiază nu 
numai în regiunea occipitală, dar şi în urechea stîngă ; bolnavul are 

158 



senzaţia că nu aude cu urechea stingă, cu toate că specialistul nu i-a 
găsit nimic. Zgomotul din ureche îl enervează continuu. Din cînd în 
cînd are ameţeli. 

Tratamentul aplicat a constat din : antialgice, sedative, infil- 
traţii cu xilină ale nervilor Arnold, masaj uşor, ionizări occipito- 
frontale cu clorură de calciu 2%, antibiotice contra infecţiei bronşice, 
reducerea fumatului, repaus psihic. Bolnavul a fost scos din muncă 
3 săptămîni. în urma tratamentului, starea s-a ameliorat mult. în 
cazul de faţă, artroza cervicală activată prin infecţiile de focar, a 
dat ceifalee occipitală, vertij, zgomote în urechi, hipoacuzie, senzaţie 
de instabilitate, tulburări vasomotorii. 

în afară de nevralgia occipitală găsim aici şi sindromul cervical 
simpatic posterior, descris de Barre şi Lieou, Tulburările provocate 
de acest sindrom par isă fie date de interesarea plexului simpatic, 
care înconjură artera verteibrală. Plexul simpatic este iritat de osteo- 
fitele unco-vertebrale care au contact cu artera vertebrală. 

Conflictul unco-disco-vascular şi unco-disco-simpatic poate să irite 
simpaticul, dînd manifestări de dezechilibru neuro-vegetativ şi cefalee. 

Uneori, artroza cervicală poate da şi complicaţii medulare, mani- 
festate prin semne piramidale (în care hipertonia predomină asupra 
deficitului motor) şi tulburări importante ale sensibilităţii profunde. 
Alteori, ea realizează un sindrom amiotrofic sau senzitivomotor, prin. 
atingerea coarnelor anterioare. Evoluţia acestor tulburări este lentă şi 
influenţată favorabil prin repaus la pat şi tratamentul spondilozei. 

Cazul nostru este complex, cu boli asociate, însă nu interesează 
decfit filetele senzitive. 

Obs. 39. — Bolnava V. M., în vîrstă de 46 de ani, se internează 
pentru dureri în regiunea cervicală, cefalee, insomnii, transpiraţii şi 
dureri în membrul superior drept (aceste dureri sînt violente şi ira- 
dia7ă din umăr pînă la degete, fiind însoţite de impotenţa funcţională 
a umărului drept). Umărul drept este sensibil la presiune, mîna este 
edemaţiată, degetele sînt în formă de „cîrnat", uşor cianotice, iar fle- 
xiunea lor este imposibilă. 

Bolnava este la menopauză, suferă de insomnie, este hiperten- 
sivă (19/10 cm Hg), a slăbit, nu este febrilă ; are constipaţie alternînd 
cu diaree. 

Boala a început cu o periartrită scapulo-humerală în urmă cu 
2 ani ; cu 1 an înaintea internării a prezentat o zona zoster în regiu- 
nea cervicală, care s-a întins pînă la omoplat, după care toate feno- 
menele s-au exaceiibat. Radiografia a arătat semnele unei spondiloze 
cervicale. Este vorba aşadar de o spondiloză cervicală, asociată cu 
sindrom umăr-mînă (radiografia mâinii şi umărului evidenţiază o osteo- 
poroză tigrată). Deci, la o bolnavă la menopauză cu hipertensiune arte- 
rială moderată, sindromul umăr-mînă s-a exacerbat după zona zoster. 
Menopauza în cazul de faţă a activat spondiloza cervicală, care a 
dat tulburări neuro-vegetative şi a favorizat apariţia hipertensiunii 
arteriale, pe un teren cu tulburări gastro-intestinale. Zona zoster a 
acutizat şi exacerbat sindromul umăr-mînă. în afară de tratamentul 
spondilozei cervicale, în cazul de faţă s-a impus şi tratamentul tulbu- 
rărilor de menopauză, tulburărilor gastro-intestinale, tulburărilor ner- 
voase, hipertensiunii arteriale, sindromului umăr-miînă. Un regim adec- 
vat pentru tulburările gastro-intestinale cu Triferment la mese, Nefrix, 
antinevralgice şi Griseofulvin (1,5 g/zi) ne-a dat rezultate îmbucură- 
toare. Nu am făcut nici un tratament fizioterapie. Masajul uscat, cu 
talc, de la degete :spre umăr şi mişcări uşoare pasive şi active au 
diminuat edemul. Tratamentul în cazul acesta este de lungă durată, 

159 



cu ameliorări minime ; totuşi, ţinând cont nu numai de afecţiunea de 
bază, ci şi de bolile asociate, rezultatele sînt îmbucurătoare. 

Obs. 40. — Bolnavul R. R, în vîrstă de 42 de ani, contabil, se 
plânge de cefalee, localizată mai ales în regiunea occipitală, insomnii, 
•transpiraţii la orice efort, nelinişte. A fost îngrijit ani de zile de 
astenie nervoasă. La examenul obiectiv se constată : traheobronşită 
cronică, hipertensiune arterială, 18 — 20 cmHg, fundul de ochi normal, 
eczemă la coate şi la membrele inferioare, care apare şi dispare ; 
dureri lombare intermitente la presiune, infecţii dentare. La radio- 
grafia craniului nu se constată nimic deosebit, iar la cea a coloanei 
cervicale se remarcă semne de spondiloză. Probele de laborator arată : 
V.S.H. 25/49 mm, acidul uric în sînge 0,060 g%o, colesterolemia 2,80 g%o. 

Este vorba deci de un bolnav cu spondiloză cervicală, astenie 
nervoasă, hipertensiune arterială, hipertrofie de prostată şi infecţii de 
focar multiple (dentare, prostatice, traheobronşice), hiperuricemie şi 
hipercolesterolemie, eczemă cronică. 

Interogat, bolnavul afirmă că durerile de ceafă intermitente le-a 
simţii; cu 5 — 6 ani înainte ; dnsomnii'le, transpiraţia şi ceifaLeea au apă- 
rut de 2 — 3 ani, accentuîndu-se treptat. 

Tratamentul a constat în radioterapie locală în doze sedative 
(6 şedinţe a 50 r la 2 zile), ionizări cu clorura de calciu occipito- 
supraorbitale, masaj uscat frunte-ceafă, sedative, antialgioe, antibiote- 
raipie (o cură de 10 zile, repetată după o lună), regim antigutos. Rezul- 
tatele tratamentului au fost bune. 

Cazul de faţă arată că sindromul nevrotic nu s-a instalat decît 
secundar, pe o spondiloză cervicală, după o oboseală psihică, iar tra- 
tamentul lui singur a fost ineficace. Chiar şi tratamentul combinat al 
spondilozei cervicale şi al sindromului astenic nu a dat rezultat pînă 
nu s-au tratat bolile asociate (infecţiile dentare, traheobronşită, hiper- 
uritoemia şi hiperoolesterolemia). 

Cazul de faţă pune problema raportului dintre nevroza astenică 
şi spondiloza cervicală. iFrecvent simptome caracteristice pentru ne- 
vroza astenică ţin nu de oboseala propriu-zisă a sistemului nervos, 
ei de manifestările neuro- vegetative ale unei spondiloze cervicale. 

Obs. 41. — (Bolnavul V. I., în vîrstă de 67 de ani, consultă pentru 
dureri în ceafă cu iradieri în regiunea occipitală, umăr, spate şi £n 
regiunea precordială. Durerile sînt intermitente, dispar şi apar la 
efort şi 'supărări sau la schimbarea vremii. Uneori, ele apar şi noap- 
tea, ţinfind cîteva minute. Tensiunea arterială 16/9,5 cmHg, uşoară 
hipertrofie a 'ventriculului stâng, nimic renal ; ureea, acidul uric şi 
colesterolul în sânge normale ; E.C.G. normală. 

Radiografia arată semnele unei spondiloze cervico-'dorsale, mai 
accentuată la ultimele vertebre cervicale. I-am recomandat ca trata- 
ment : radioterapie, masaj, antinevralgice, sedative. Socotind că dure- 
rile precordiale în accese, apărlînd atît ziua, cît şi noaptea nu pot fi 
produse numai de radiculita spondilozei cer\^icale, am cerut şi consul- 
tul unui cardiolog, bănuind că este vorba probabil şi de spasme 
coronariene. Bolnavului, cu tot tratamentul de spondiloză, nu i-au 
dispărut durerile, iar după 3 luni a făcut un infarct miocardic. 

Cazul de faţă arată că există un sindrom cervico-coronarian. 
Asocierea unei spondiloze (bine evidenţiată radiografie) cu un sin- 
drom coronarian numai suspectat (deoarece E.C.G. a fost negativă) 
trebuie să ducă la tratamentul perseverent al ambelor afecţiuni, căci 
altfel se poate ajunge, cum ne-a dovedit cazul de faţă, la un infarct 
miocardic. 

160 



Din cazurile expuse de noi reiese că spondiloza cervicală 
nu se manifestă numai prin dureri locale, contracturi musculare, 
crepitaţii, ci de multe ori ea este însoţită de cefalee occipitală, 
vertij, tulburări vasomotorii şi secretoare, cauzate de sindromul 
cervical simpatic posterior. Uneori, iradierile merg la distanţă 
şi dau şi spasme coronariene. Deci, în spondiloza cervicală, tre- 
buie tratate şi afecţiunile reflexe locale sau la distanţă. De ase- 
menea, spondiloza cervicală se poate asocia sau poate provoca 
diferite afecţiuni de vecinătate (nevralgie cervico-brahială, pe- 
riartrită scapulo-humerală, sindrom umăr-mînă) ; importantă este 
asocierea cu sindromul coronarian şi sindromul astenic secundar. 

Rar, spondiloza cervicală poate da şi tulburări motorii, 
parapareze sau amiotrofii tip Erb. 

Trebuie ştiut că leziunile radiografice nu sînt în concor- 
danţă cu manifestările clinice ; astfel, osteofite voluminoase, 
uneori, nu sînt însoţite de fenomene clinice şi, invers, fenome- 
nele clinice accentuate corespund fenomenelor discrete radio- 
logice. 

în spondiloza cervicală pot fi lezate arterele vertebrale şi 
nervii spinali, prin discrete subluxaţii vertebrale sau prin leziu- 
nile articulaţiilor unco-vertebrale. Arterele vertebrale, prin pozi- 
ţia continuu schimbată a capului şi gîtului, pot fi obliterate in- 
termitent sau se pot produce spasme, mai ales la nivelul prime- 
lor vertebre cervicale, care se manifestă clinic prin pierderea 
echilibrului şi vertij. 

Coloana cervicală, prin poziţia, structura şi mobilitatea ei 
mare, este predispusă la traumatisme, mai mult ca orice seg- 
ment vertebral, fiind extrem de vulnerabilă. Aproape 90% din 
iritatiile rădăcinilor nervoase cervicale sînt rezultatul alteraţiilor 
şi leziunilor cauzate de traumatismele ligamentelor şi capsulei 
articulaţiilor coloanei cervicale. Traumatismele pot produce sub- 
luxaţii, micşorarea găurilor de conjugaţie, iritaţii sau compresiuni 
pe rădăcinile cervicale. Cu timpul se dezvoltă osteofite la mar- 
ginea articulaţiilor unco-vertebrale sau intervertebrale poste- 
rioare ; ţesuturile ligamentare şi capsula se îngroaşe, pierzîndu-şi 
elasticitatea normală. îngroşarea lor în gaura de conjugaţie poate 
produce o compresiune gradată a rădăcinilor nervoase şi o 
fibroză perineurală. Rădăcinile nervoase, care la început răspund 
prin dureri şi capacitate funcţională redusă, se pot acomoda mai 
tîrziu, simptomele dispărînd. Există o sensibilitate diferită a 
fibrelor nervoase, ceea ce dă simptome clinice diferite ; însă 
exacerbarea durerilor depinde de localizarea leziunii, de întin- 
derea iradierii sau compresiunii nervoase. Compresiunile discale 
cele mai frecvente sînt postero-laterale, cu toate că aici discul 
este protejat de articulaţiile unco-vertebrale. 

11 — Reumatismul cronic 161 



Tensiunea nervoasă, oboseala, ţinuta greşită, hiperactivitatea 
agravează simptomele clinice ale iritaţiei rădăcinilor nervilor cer- 
vicali ; la fel şi tulburările atmosferice pot da exacerbări clinice. 
Prinderea nervilor simpatici şi a plexului arterelor vertebrale 
agravează spondiloza cervicală. Durerile în craniu, leziunile 
senzoriale, motorii, trofice, spasmele pot fi manifestări reflexe ale 
iritării simpaticului posterior şi ale nervilor arterelor vertebrale, 
producînd ameţeli, greaţă, palpitaţii, ţiuituri în ureche, pierderea 
echilibrului, dilataţia pupilelor şi tulburări circulatorii la faţă şi 
în membrele inferioare. La radiografie, în spondiloza cervicală, 
în 80% din cazuri, coloana devine rectilină, probabil din cauza 
spasmelor musculare, pentru că bolnavul caută o poziţie antal- 
gică ; prin aceasta, canalul intervertebral se lărgeşte, micşorînd 
compresiunea pe rădăcini şi secundar durerile. 

Bolile asociate cu spondiloza cervicală sînt : angina pecto- 
rală, hipertensiunea arterială de natură vertebrală (sindromul 
Gutzeit), boala Raynaud, tulburările de circulaţie cerebrală, tul- 
burările metabolice, hemicraniile, migrena cervicală, diverse tul- 
burări vizuale şi acustice, vertij, mialgii, periartrita scapulo-ume- 
rală, boala Dupuytren, tulburări neuro-vegetative, sindromul 
umăr-mînă, sindromul Barre-Lieou, paresteziile din braţ, ceafa 
şi spate, brahialgiile cu parestezii nocturne. Cîteodată, spondiloza 
cervicală provoacă şi tulburări motorii (pareze, amiotrofii, are- 
flexie). Există şi tulburări funcţionale, gastro-intestinale (disfa- 
gii, arsuri, sughiţuri, spasme abdominale, meteorism, constipaţie 
şi diaree), provocate de spondiloza cervicală ; s-au observat în 
cervicartroze şi crize epileptiforme cu alteraţii electroencefalo- 
grafice, precum şi simptome de tetanie. 

Discopatiile provoacă în regiunea cervicală procese reactive 
mult mai precoce şi mai frecvente decît discopatiile lombare ; 
cauzele sîpt procesele unco-vertebrale. Cel mai frecvent sînt 
prinse discurile Cs — Ce, apoi Ce — Ct. Răspunzătoare de mani- 
festările clinice din spondiloza cervicală sînt şi tulburările circu- 
latorii, în vasele coloanei vertebrale se produce stază şi edem 
perivascular, ceea ce iarăşi poate da iritaţia rădăcinilor ner- 
voase respective. Spondiloza cervicală creează o stare de reacti- 
vitate modificată a sistemului nervos vegetativ al bolnavului. 

Spondiloza cervicală se poate asocia şi cu boala Dupuytren, 
pe care o întîlnim mai ales la bărbaţi după 50 de ani. 

Diagnosticul diferenţial al unei spondiloze cervicale trebuie 
făcut cu : anomaliile coloanei cervicale (spina bifida, bloc ver- 
tebral, hemivertebre, aplazia corpurilor vertebrale, anomalii ale 
arcurilor vertebrale şi hipertrofia apofizei spinoase a vertebrei 
C?), osteomielita coloanei cervicale, morbul Pott cervical, spon- 
dilita luetică, tifică, paratifică, anchilopoietică şi cea produsă de 

162 



P.C.E., mai ales la copii. Uneori, spondiloza cervicală se com- 
plică cu luxaţii, fracturi ale coloanei cervicale sau se asociază 
cu metastaze cu punct de plecare mamar, prostatic, tiroidian, 
bronşic, hepatic, sau din vezica urinară. Alteori, durerile cervi- 
cale sînt dureri psihogene la persoanele anxioase şi depresive 
sau la cele care au o ţinută a corpului greşită prin contractura 
îndelungată a muşchilor cervicali. 

Tratamentul în spondiloza cervicală trebuie să se adreseze 
nu numai afecţiunii vertebrale, ci şi complicaţiilor şi bolilor aso- 
ciate, în afară de radioterapie şi fizioterapie sedativă, infiltra- 
ţiile cu novocaină şi masajele dau rezultate bune. în spondiloza 
cervicală trebuie evitate emoţiile şi mişcările bruşte. Este con- 
traindicată termoterapia locală şi generală (hidro- şi balneote- 
rapia), mai ales la persoanele nervoase ; de multe ori trebuie 
aplicat un guler plastic sau un guler gros de fetru şi recoman- 
dat repaus complet pînă la dispariţia inflamaţiei, care este răs- 
punzătoare de durerile atroce şi tulburările neuro-vegetative. 
Imobilizarea care durează de 2 — 6 săptămîni trebuie făcută în 
hiperextensie. Uneori, picioarele plate sau inegale pot fi cauza 
activării dureroase a spondilozei cervicale, necesitînd tratament. 
Tulburările de menopauză pot agrava spondiloza cervicală, fapt 
pentru care ele reclamă un tratament corespunzător. 

Spondiloza dorsala 

Spondiloza dorsală sau dorsartroza se manifestă prin dureri 
intercostale, simulînd uneori boli ale cavităţii toracice sau ab- 
dominale ; uneori este asimptomatică, descoperită numai la ra- 
diografie ; alteori produce dureri atroce. Spondiloza dorsală evo- 
luează frecvent concomitent cu spondiloza cervicală şi lombară, 
care sînt mai zgomotoase din punct de vedere clinic. 

Cînd sîntem în faţa unei spondiloze dorsale dureroase tre- 
buie să ne gîndim dacă aceasta nu este asociată cu altă boală 
(diabet zaharat, zona zoster, metastaze neoplazice etc). 

Spondiloza dorsală se poate grefa pe boala Scheuermann, pe 
morbul Pott vindecat sau pe un bloc vertebral congenital sau 
dobîndit ; se poate asocia cu sindromul Kummel-Verneuil sau 
cu tabesul dorsal. în sfîrşit, ea poate să apară după o spondi- 
lită parţială (tifică, pneumococică, brucelozică vindecată) sau, 
tardiv, după o scolioză. 

O formă de spondiloză dorsală, care seamănă cu spondilita, 
este şi sindromul Forrestier-Rotes (apare la bătrîni ; osteofitele 
unindu-se realizează aspectul de coloană în bambus asemănător 
cu cel din S.A.). 

163 



Orice discopatie, fie traumatică, fie prin discită dorsală, se 
vindecă, lăsînd o spondiloză dorsală. 

Vom expune cîteva cazuri de spondiloză dorsală şi boli 
asociate. 

Obs. 42. — Bolnava F.H,, în vîrstă de 53 de ani, se plînge de 
dureri în regiunea dorsală mijlocie, cu iradieri în centură, mai ales 
în hemitoracele stâng. Este o veche diabetică, cu tendinţă la obezi- 
tate, cu tensiunea arterială normală. V.S.H. 13/27 mm, colesterolemia 
2,80 g<};,r, glicemia 1,90 g%o, glicozuria 27 g%o ; nu are acetonă. 

Boala a început d^ 3 ani, cu dureri intermitente. I s-a fixat dia- 
gnosticul de spondiloză dorsală şi i s-a indicat radioterapie, dar dure- 
rile au persistat. Bolnava este tratată de noi cu infiltraţii cu hidro- 
cortizon pe traiectul nervilor intercostali şi cu regim antidiabetic aso- 
ciat cu administrarea de insulina, vitamina Bi şi vitamina Bo. După 
30 de zile este mult ameliorată. 

Din cele expuse se poate vedea că ameliorarea bolii a fost dato- 
rită tratării concomitente a bolii de bază şi a afecţiunilor asociate. 

Ohs. 43. — Bolnavul N. I., în vîrstă de 76 de ani, consultă pentru 
dureri atroce în coloana dorsală cu iradieri în centură şi insomnii. 
Boala a debutat în urmă cu 6 luni, după o erupţie herpetiformă la 
nivelul hemitoracelui stâng. Erupţia s-a vindecat, dar durerile au 
persistat, avînd o intensitate mare. La examenul obiectiv se constată 
o tensiune arterială de 19 — 10,5 cmHg. Probele de laborator arată : 
acid uric 0,075 g%o, colesterolemia 2,80 g%,, sedimentul urinar normal, 
V.S.H. 14/29 mm. Se fixează diagnosticul de spondiloză dorsală cu 
nevralgii post zona zoster. hiperuricemie şi hipercolesterolemie. Ca 
tratament se indică radioterapie pe regiunea dorsală (300 r în 6 şe- 
dinţe), infiltraţii cu xilină şi hidrocortizon de-a lungul sciaticului 
dureros, injecţii cu vitamina Bi şi B«, regim hipoazotat, antialgice, 
sedative şi omnadin (o fiolă la 2 zile). Cu tot acest tratament, deşi 
starea bolnavului s-a ameliorat, durerile încă mai persistă. 

Cazul de faţă ne arată că spondiloza dorsală asociată cu radicu- 
lita virotică, consecutivă unei zone zoster, este foarte rebelă la trata- 
ment. Trebuie tratată nu numai spondiloza dorsală, dar şi bolile aso- 
ciate : radiculita prin zona zoster. hlperuricemia şi hipercolesteralemia. 

Ohs. 44. — Bolnavul R. P., în vîrstă de 78 de ani, se internează 
pentru dureri în regiunea dorso-lombară, cu iradieri de-a lungul ner- 
vilor intercostali stingi şi polakiurie, mai ales nocturnă. Suferă de 
mult de spondiloză dorso-lombară, însă în ultimele 6 luni durerile 
s-au exacerbat şi sînt persistente. Nu are nimic pulmonai-, hiperten- 
siunea arterială este 20/11 cmHg, ureea şi acidul uric în sînge sînt 
normale, V.S.H. 59/111 mm. colesterolemia 2,30 g"i,p, iar sedimentul 
de urină prezintă rari cilindri hialini şi hematii. Radiografiile făcute 
cu 2 ani în urmă au atestat diagnosticul de spondiloză dorsală. Repe- 
tată radiografia a evidenţiat, pe lîngă spondiloză, şi prezenţa unor 
metastaze în regiunea dorsală. ExamenuL prostatei a dat la iveală un 
neoplasm prostatic. Tratamentul cu Sintofolin în doze mari a amelio- 
rat durerile şi starea generală. 

Cazul de faţă confirmă că spondilo7a dorsală, însoţită de dureri 
persistente la oameni în vîrstă, cu V.S.H. mărită, trebuie suspectată 
de spondiloză dorsală asociată cu un proces neoplazic. 

Obs. 45. — Bolnavul G. D., în vîrstă de 29 de ani, se prezintă la 
consultaţii pentru dureri în regiunea dorso-lombară, mai accentuate la 
efort. Nu are niimic ipulmonar, cardiac, gastro-intestinal sau renal. La 
examenul obiectiv se constată o cifoză doi^sală, cu lordoză compen- 



satoare. Mişcările coloanei vertebrale sînt parţial păstrate. Bolnavul 
afirmă că s-a născut cu această cifoză, care cu timpul s-a accentuat, 
concomitent cu exacerbarea durerilor. Examenul radiografie eviden- 
ţiază semnale unei spondiloze dorsiale, grefată pe o boală Scheuermann 
(noduli Schmorl, vertebre cu feţele neregulate). Ca tratament am re- 
comandat bolnavului pat 
tare, corset înalt, radiotera- 
pie în doze sedative, vita- 
mină D2, helioterapie şi an- 
tialgice la nevoie. 

Cazul de faţă arată că 
o cifolordoză la persoane 
tinere reprezintă în reali- 
tate o spondiloză, asociată 
cu boala Scheuermann. 

Spondiloza asociată cu 
boala Scheuermann se tra- 
tează ca orice spondiloză ; 
deosebirea este că această 
spondiloză este progresivă, 
cuprinzînd în plus şi regiu- 
nea cervicală. Tratamentul 
cel mai bun este însă cel 
preventiv (pat tare, corset, 
gimnastică, helioterapie şi 
talasoterapie). 

Obs. 46. — Bolnavul 
C. L, în vîrstă de 68 de 
ani se plînge de dureri în 
coloana vertebrală, mai a- 
les în regiunea dorsală in- 
ferioară şi limitarea mişcă- 
rilor coloanei dorsale. A- 
ceste fenomene datează, 
după afirmaţia bolnavului, 
de mai mulţi ani, fiind mai 
accentuate la mişcări. Bol- 
navul prezintă tendinţă la 
obezitate, are o tensiune 
arterială de 22 — 12 cm Hg, 
la nivelul mîinilor se con- 
stată existenţa unei boli 
Dupuytren asimptomatice, 

iar la nivelul plămînilor o bronşită cronică tabagică. Sedimentul de 
urină, ureea şi acidul uric în sînge normale ; colesterolemia 2,30 g%o ; 
V.S.H. 17/34 mm. Radiografia dorso-lombo-sacrală ne arată în regiunea 
dorso-lombară un lanţ de osteofite unite mai ales în dreapta, articu- 
laţiile sacro-iliace fiind libere. 

Este vorba de o spondiloză hiperostozică tip Forrestier-Rotes la 
un hipertensiv cu aortită, bronşită cronică şi boala Dupuytren. Ca 
tratament s-a indicat radioterapie (600 r/dîmp ; cîmp dorsal şi cîmp 
lombar, la 2 zile), hipotensive (Hipazin), antialgice la dureri, regim 
pentru slăbire, oprirea tutunului, antibioterapie pentru tratamentul 
bronşitei. Starea bolnavului s-a ameliorat foarte mult. 

Cazul de faţă este interesant şi pentru forma clinică a spondilo- 
zei, care seamănă pînă la un punct cu spondilita anchilopoietică (spon- 




Fig. 26. — Spondiloză hiperostozică tip 
Forrestier-Rotes. 



165 



diloza tip Forrestier-Rot^s) şi pentru tratamentul complex adminis- 
trat, care a ţinut cont şi de bolile asociate (obezitate, bronşită cronică, 
hipertensiune arterială). 

Spondiloza dorsală se poate confunda cu spondilita anchi- 
lopoietică. Ultima apare însă la bărbaţi mai tineri, are ca punct 
de plecare articulaţiile sacro-iliace, care sînt aproape constant 
prinse, dă rigiditate, iar V.S.H. este mărită. 

Morbul Pott se poate asocia după vindecare cu o spondi- 
loză ; cifoza aici este mai pronunţată, fixă, iar antecedentele tu- 
berculoase ne clarifică diagnosticul. 

Boala Kiimmel-Verneuil poate avea localizări în regiunea 
dorsală. Este o cifoză localizată la 2 — 3 vertebre, care are în an- 
tecedente un traumatism (fractura vertebrală). Radiografia ne 
arată vertebre deformate sau amputate. 

Diagnosticul diferenţial la persoanele mai tinere se poate 
face cu dorsalgiile benigne ale tinerelor fete care sînt contrac- 
turi dureroase ale muşchilor trapezi întîlnite în special la croi- 
torese sau la persoanele nervoase. Simptomele apar mai ales în 
regiunea dorsală, sub formă de dureri continui cu iradieri inter- 
scapulare, însoţite de arsuri. Oboseala şi poziţia în picioare le 
agravează. Bolnavii aceştia sînt astenici, avînd o hiperestezie 
în regiunea dorsală. La radiografie nu se găseşte nimic patologic 
sau sînt prezente sechele discrete de boală Scheuermann. Aceste 
dureri, socotite funcţionale, sînt în legătură cu atitudinile defec- 
tuoase profesionale statice (dorsalgii posturale), insuficienţa mus- 
culară şi ligamentară constituţională sau secundară unei slăbiri, 
mai ales după sarcină, terenul neuro-psihic deosebit. 

Spondiloza dorsală se poate preta, de asemenea, la confu- 
zii cu fibrozitele muşchilor spatelui. 

Formele dureroase ale spondilozei dorsale se pot confunda 
cu entorsa dorsală disco-ligamentară (apariţia bruscă după un 
efort ne clarifică diagnosticul), hernia discală dorsală (caracte- 
rizată prin redoare dorsală, algiile intercostale unilaterale şi re- 
cunoaşterea traumatismului în antecedente ; hiperflexiunea gîtu- 
lui măreşte simptomele dureroase), mialgia dorsală acută fe- 
brilă postgripală (care realizează o fibrozită acută ; apariţia după 
gripă ne clarifică diagnosticul), mialgia hiperalgică epidemică 
sezonieră (boala Bornholm), produsă de virusul Coxsackie care 
prinde şi muşchii trapezi şi muşchii gîtului. 

în plus, spondiloza dorsală trebuie diferenţiată de durerile 
dorsale, datorite unor afecţiuni pleurale, pulmonare, cardiace, 
aortice sau neurologice (tumori intrarahidiene, tabes dorsal, sin- 
drom neuroanemic). Cîteodată, algiile dorsale sînt produse şi de 
tulburări statice : picior plat, genu varum, genu valgum etc. 

•166 



Uneori, radiculitele din spondiloza dorsală simulează boli 
abdominale (colecistite, apendicite, ulcer duodenal) sau, invers, 
aceste boli abdominale iradiază în coloana dorsală, simulînd o 
spondiloză dorsală. 

Tratamentul spondilozei dorsale constă în : balneo-, fizio- 
terapie, repaus combinat cu gimnastică, masaj, analgezice, pat 
tare, uneori şi corset ; radioterapia rămîne însă tratamentul 
de bază. 

întrucît, aşa cum am văzut, spondiloza dorsală se asociază 
foarte frecvent cu alte boli, este necesar ca acestea să fie dece- 
late cît mai precoce şi tratate în consecinţă. 

Spondiloza lombara 

Spondiloza lombară este o afecţiune degenerativă a coloanei 
vertebrale inferioare, care se caracterizează prin dureri lombare 
sau sacro-lombare, cu iradieri în fese sau în coapse. Intensitatea 
durerilor este variabilă. 

La anumiţi bolnavi este vorba numai de o simplă curbatură 
lombară, greu suportată de unii bolnavi, un fel de greutate în 
regiunea lombară. Regiunea lombară este blocată şi bolnavul 
face flexiunea cu greu. Cîteodată, bolnavii simt dureri lombare 
după un efort sau oboseală fizică ; la alţii, statul în picioare 
prelungit produce dureri lombare. Uneori, redoarea dureroasă 
maximă în regiunea lombară apare dimineaţa la sculare, ca apoi 
să dispară după mişcări. Alteori, din contra, durerile lombare 
apar la culcare ; la femei, exacerbarea durerilor lombare este 
premenstruală. Decubitusul dorsal suprimă lombalgia ; în timpul 
nopţii, prin schimbarea poziţiei, pot apărea durerile nocturne. 

Factorul profesional este evident. Durerile apar după munci 
forţate, ridicarea de greutăţi etc. Cîteodată, lombalgia cronică 
survine după un lumbago acut sau invers ; un lumbago cronic 
este urmat de o lombalgie acută. Alteori, lombalgia devine per- 
manentă, evoluează prin puseuri, declanşate prin surmenaj fizic, 
o răceală sau un voiaj în automobil. între puseuri, durerile pot 
dispărea complet, alte ori după un puseu se instalează o durere 
sciatică. La unii bolnavi, puseurile de lumbago sînt urmate de 
crize de sciatică sau crizele de lumbago alternează cu crize de 
sciatică. Sciatica vertebrală se însoţeşte uneori de scolioză antal- 
gică, alteori de hiperlordoză ; uneori, regiunea lombară devine 
plată. Mobilitatea coloanei este puţin influenţată ; hiperextensia 
sau hiperflexiunea anterioară poate în anumite momente să dea 
dureri care reduc mobilitatea. 

Punctele dureroase se observă mai ales între L4 — Ls şi 
Ls — Si, median şi paramedian. La radiografii găsim o discopatie 

167 



netă, cîteodată asociată cu o discretă osteofitoză marginală, mai 
ales între L4 — Ls sau Ls — Si. 

Alteori întîlnim anomalii statice, în care există un dezechi- 
libru lombo-pelvian (bazin basculat de o parte), asimetria înăl- 
ţimii cotililor femurali sau incurvarea laterală a coloanei lom- 
bare, în lordoza lombară, uneori, găsim un sacru orizontalizat. 

Pe radiografii putem găsi anomalii congenitale în regiunea 
lombo-sacrală : sacralizări, lombalizări, spina bifida. 

Cauza durerilor lombare este în general deteriorarea discală. 
Manifestările sciaticii din deteriorarea discală sînt produse prin 
conflictul disco-radicular. Deteriorarea discală care stă la baza 
unui lumbago cronic, este produsă prin factorii mecanici, care 
dau surmenajul discal. Deci, la baza unui lumbago discopatic, stă 
insuficienţa discală dureroasă, care este o consecinţă a deterio- 
rării fizico-chimice a nucleului pulpos şi a inelului fibros. 

Am împărţit spondiloza în 3 stadii : 1) stadiul discopatic, 
caracterizat prin insuficienţa discală dureroasă (lumbago cronic); 
leziunea totdeauna pleacă de la disc, deoarece discul nu are 
vascularizaţia sa proprie, şi deci este primul care degenerează, 
devenind insuficient; 2) stadiul de spondiloză propriu-zisă, în 
care procesul nu interesează numai discul, dar şi articulaţiile 
apofizare cu capsula, tendoanele şi toate părţile moi, în acest 
stadiu, durerile sînt mai mari, permanente, iar mişcările sînt 
limitate ; 3) stadiul complicaţiilor spondilozei, în care întîlnim 
dezaxări vertebrale, osteoporoză şi uneori, spondilolistezis. în 
toate trei stadiile există osteoporoză : a) osteoporoză fină, pu- 
droasă, în stadiul iniţial ; b) osteoporoză pietroasă în stadiul 
de spondiloză propriu-zisă ; c) osteoporoză chistică, în stadiul 
complicaţiilor. 

Noi numim discartroză, deteriorarea discală produsă prin 
traumatism. De exemplu, o protruzie sau o hernie de disc pot 
genera o discartroză. în general, herniile de disc apar în discu- 
rile deteriorate ; de aceea, lombosciaticele acute sau subacute 
sînt produse de discuri deteriorate structural. Un conflict disco- 
radicular, provocator al unei lombosciatice, apare pe un disc 
insuficient. Manifestările spondilozei lombare sînt deci de lum- 
bago cronic, lumbago acut sau lombosciatică. Nu însă fiecare 
lumbago este produs de o deteriorare discală sau discopatie ; 
numeroase alte boli pot să simuleze o spondiloză lombară, printre 
care amintim morbul Pott lombar sau lombo-sacral, spondiliza 
anchilozantă, spondilolistezisul Ls, sindromul dureros trofostatic 
de postmenopauză, cancerul vertebral primar sau secundar. 

Spondiloza se mai poate confunda cu o miozită sau celulita 
lombară, cu durerile lombare provocate de afecţiuni renale, gi- 
necologice sau neurologice. 

168 



Morbul Pott lombar se deosebeşte de un lumbago discopatic, 
prin faptul că apare la persoanele tinere, durerile lombare se 
accentuează progresiv, se agravează prin oboseală şi eforturi şi 
diminuează sau dispar la repaus. Apare la persoane cu antece- 
dente tuberculoase. La radiografie găsim la început diminuarea 
sau dispariţia discului, cu neregularitatea platourilor discale, cu 
contururile marginale dispărute ; la tomografie şi, uneori, chiar 
la radiografie, găsim geode în corpul vertebral. 

Spondilita anchilozantă apare la bărbaţii tineri cu lom- 
balgii tenace şi redoare vertebrală ; lombalgiile se exacerbează 
la repaus, mai ales noaptea, iradiind uneori spre regiunea dor- 
sală. V.S.H. este mărită, iar la radiografia articulaţiilor sacro- 
iliace găsim pseudolărgirea liniei interarticulare, hipercondensare 
iliacă verticală, zone de decalcifiere microgeodică, alături de 
condensări. Durerea cedează la tratamentul cu fenilbutazonă. 

Spondilolistezisul sau alunecarea unei vertebre lombare, 
este una din cauzele frecvente ale lombalgiilor. Uneori este 
consecinţa unei spondiloze congenitale distrofice declanşate prin- 
tr-un traumatism. Spondiloliza reprezintă dehiscenţa bilaterală a 
arcului posterior vertebral, la nivelul istmului, care uneşte arti- 
culaţia superioară cu articulaţia inferioară de aceeaşi parte. 
Spondilolistezisul îl întîlnim mai ales la adult, cu ocazia unei 
lombosciatice. 

Punem diagnosticul de spondilolistezis pe date clinice şi 
radiologice. Clinic găsim lordoză accentuată, un tunel lombar 
profund deasupra regiunii sacrale plane. Prin palparea cu dege- 
tul observăm un decalaj în formă de treaptă de scară, profund, 
dureros, între L4 — Ls sau L5 — Si ; în morbul Pott, din contra, 
observăm o gibozitate. în spondilolistezis, de o parte şi de alta 
a rebordurilor costale, apar pliuri ale pielii ; bolnavul scade în 
înălţime. 

Radiografia în spondilolistezis trebuie făcută din profil : 
privit clişeul posterior se observă alunecarea anterioară a ver- 
tebrei L4 pe Ls sau Ls pe Si. Spondilolistezisul se asociază frec- 
vent cu spondiloza, fiind adesea şi cauza ei, cum se vede din 
cazul expus în observaţia 47. 

Obs. 47. — Bolnavul P. L, în vîrstă de 53 de ani, vine la consul- 
taţie pentru dureri in regiunea lombară care iradiază in membrul 
inferior sting. Este obez,' are un abdomen dilatat, este hipertensiv (ten- 
siunea arterială 20/10 cm Hg), are varice la membrele inferioare, dia- 
bet îşi hiperurioemie. Suiferă de ani de zile (de lumbago. De 1 an şi 
jumătate a apărut o lombosciatică rebelă la tratament. Examenul ra- 
diologie lombar evidenţiază o spondiloză lombară, asociată cu spon- 
dilolistezis L4 — Ls ; probele de laborator arată V.S.H. normală, glice- 
mia 2,20 g%fi, glicozuria 37 g%o, acetonuria absentă, acidul uric în 
sînge 0,070 gi}oc, oo'lesterolemia 3,20 g%o. Diagnosticul fixat a fost de 

169 



lombosciatică dreaptă radiculo-nevritică L4 — Ls cu spondilolistezis, hi- 
peruricemie, hipercolesterolemie, hipertensiune arterială, obezitate şi 
diabet. Tratamentul aplicat a constat din : radioterapie (600 r în 6 
şedinţe, la 2 zile interval, în regiunea lombară) pat tare, lombostat, 
regim hipoazotat şi antidiabetic, insulina, Stelofilin şi antiaalgice. Starea 
bolnavului s-a ameliorat mult. Cazul este interesant, pentru că efectele 

terapeutice nu au fost 
bune atît timp cît nu s-a 
făcut şi tratamentul boli- 
lor asociate (diabet, obezi- 
tate, hiperuricemie şi hi- 
percolesterolemie), iar spon- 
dilolistezisul s-a descoperit 
numai cu ocazia unei crize 
de lombosciatică. 





Fig. 27. — Spondilolistezis lombar. 



Fig. 



28. — Spondilolis- 
tezis L5. 



Uneori observăm o alunecare posterioară (retrolistezis) sau 
dezaxare laterală vertebrală (laterolistezis). De cele mai multe 
ori, în spondilolistezis este suficient repausul pe pat tare şi pur- 
tarea unui lombostat sau lombofix ; rar se fac intervenţii chirur- 
gicale. Cauzele spondilolistezisului, în afară de traumatism şi 
spondilolizis congenital, sînt : relaxarea ligamentară şi fractura 
istmului (consecutivă unui traumatism sau unei metastaze neo- 
plazice). 



170 



Sindromul trofostatic postmenopauză poate fi cauza dure- 
rilor lombare după vîrsta de 60 de ani. Durerile lombare se 
accentuează după oboseală, staţiune îndelungată în picioare după 
purtare de greutăţi în spate. Frecvent, durerile iradiază în fese 
şi în membrele inferioare în totalitate. Adesea, durerile lombare 
iradiază şi în regiunea 

cervico-dorsală, prinzînd iWfmv' ■ iiiiiiiiiiii»!^!»: 

lumerii şi braţele. Bolna- 
vele sînt obeze, cu ţe- 
sut celuloadipos abun- 
dent ; abdomenul este 
ptozat, destins, cu rela- 
xarea pereţilor abdomi- 
nali. Regiunea abdomi- 
nală este în hiperlordo- 
za., care proiectează şi 
mai mult abdomenul 
înainte. Apofizele spi- 
noase sînt înfundate în- 
tre muşchii paraverte- 
brali contractaţi. Deasu- 
pra hiperlordozei, spa- 
tele devine cifotic, cu ' 
tendinţă, la căderea îna- 
poi a trunchiului şi a 
umerilor şi proiecţia 
înainte a capului şi a gî- 
tului ; din această cauză, 
muşchii cervicali poste- 
riori, mai ales trapezii, 
sînt contractaţi şi dure- 
Toşi la palpare. 

Radiografia din 

profil şi trei sferturi ne 
arată o hipercondensare 
articulară şi leziuni de 
artroză vertebrală poste- 
rioară, interesînd L4 — 
Ls ; această artroză prin slăbirea ligamentară antrenează o alu- 
necare înainte a vertebrei supraiacente, realizînd spondiloliste- 
«isul. Uneori întîlnim şi o pseudoartroză interspinoasă (sindrom 
Baastrup). 

în regiunea lombară superioară prin lordoză accentuată se 
rdezvoltă o discopatie, uneori cu retrolistezis Li — L2 ; în regiunea 
xlorsală găsim o cifoză cu spondiloză, iar în regiunea cervicală o 



1 



Fig. 29. — Sindrom Baastrup. 



171 



hiperlordoză. Caracteristică este osteoporoza dituză a întregii 
coloane, asociată uneori cu tasări vertebrale izolate în regiunea 
lombară sau dorso-lombară. Acest sindrom apare după 20 de 
ani de la menopauză, mai ales după castraţie ; putem să-1 întîl- 
nim şi la persoane peste 70 de ani, confundîndu-se cu osteopo- 
roza senilă, aşa cum este cazul, pe care îl prezentăm în cele ce 
urmează : 

Obs. 48. — Bolnava I, M., în vârstă de 71 de ani, obeză, se inter- 
nează în spital pentru dureri lombare, iradiind în toată coloana verte- 
brală, dispnee la efort şi greutate în mers. Examinată, bolnava prezintă 
hipertensiune arterială (23/12 om Hg) aortită cronică, varice ale mem- 
brelor inferioare, constipaţie cronică. Examenul radiografie eviden- 
ţiază semnele unei spondiloze cervico-dorso-lombare, cu lordoză lom- 
bară, accentuată, osteoporoză marcată, cu vertebre de peşte tasate 
în regiunea dorsală inferioară şi discret spondilolistezis L4 — Lr,. Dure- 
rile, iradiind şi în membrele inferioare, fac mersul dificil, cu două bas- 
toane. Este vorba de un sindrom trof ostatic, caracterizat prin lordoză 
lombară accentuată, cu cifoză dorsală şi hiperlordoză cervicală compen- 
satoare, cu osteoporoză şi tasări parţiale vertebrale, iar ca boli asociate 
hipertensiune arterială, aortită cronică, obezitate. 

Tratament : repaus pe pat tare (ulterior lombostat), vitamina 
D2, calciu lactic, Hipazin, antialgice, Nefrix, regim strict de slăbire. 
Acest tratament se adresează atît bolii de bază, cît şi afecţiunilor 
asociate. 

Spondiloza lombară poate să se asocieze cu metastaze cance- 
roase : prostatice, uterine, renale, tiroidiene etc. Durerile în 
aceste cazuri sînt tenace ; nu se calmează prin repaus, rezistă 
la analgezice uzuale, necesitînd uneori administrarea de morfină. 
Durerile lombare iradiază frecvent în membrele inferioare, si- 
mulînd o sciatică sau o lombocruralgie şi în special noaptea sînt 
extrem de violente. Bolnavii au insomnii, stare generală alte- 
rată, sînt nervoşi şi nu au poftă de mîncare, V.S.H. este accele- 
rată. Examenul radiologie arată, pe lîngă artroze, şi metastaze 
de tip osteolitic, osteoplastic sau mixte. Forma osteoplastică o 
dă cancerul prostatic. 

Este necesar să se pună diagnosticul de la început de meta- 
staze canceroase, pentru a se face în unele cazuri un tratament 
hormonal. Estrogenii contra cancerului de origine prostatică, an- 
drogenii contra cancerului sînului sau uterului şi cortizonul în 
toate cancerele osoase secundare, dureroase, asociate sau nu cu 
tratament radioterapie, administrat de la început, dau frecvent 
rezultate bune. Cele mai bune rezultate însă le căpătăm în can- 
cerul de origine prostatică al cărui prognostic este mult amelio- 
rat prin hormonoterapie, după cum se vede în cazul din obser- 
vaţia 49. 

Obs. 49. — Bolnavul I. B., în vîrstă de 69 de ani se internează 
pentru dureri persistente în regiunea lombară stingă, cu iradieri pe 

172 



Cînd 



meta- 



co- 
cu 



sciaticul stâng. Starea generală este bună, ai^ apetit bun, este uşor 
Ipipertensiv (16/9,5 cm Hg) ; V.S.H. 48/98 mm ; hemograma arată 4 150 000 
hematii, 8 800 leucocite. în ultimele 6 luni, durerile s-au accentuat, ira- 
diind pe traiectul sciaticului stîng. Durerile se măresc în repaus şi mai 
ales noaptea. Bolnavul are polakiurie, in special no'cturnă, cu examenul 
sumar de urină normal şi suferă de constipaţie. La radiografia regiunii 
lombare găsim : spondiloză cu o metastază osteoblastică interesând 
corpul vertebral L4. Examenul prostatei arată : o prostată mărită de 
volum, cu noduli duri şi 
dureroşi (neoplasm prosta- 
tic). Bolnavul fiind tratat 
cu estrogeni în doze masi- 
ve şi cu analgetice, dureri- 
le dispar, starea generală 
se menţine bună ; se conti- 
nuă un tratament cu Sin- 
tofolin. Este în al treilea 
an de tratament şi se simte 
bine. 

Din cazul de faţă tra- 
gem concluzia că orice 
lumbago sau lombosciatică 
rebelă la tratament, cu du- 
reri accentuate în repaus, 
la o persoană de peste 50 
de ani cu V.S.H. mărită, 
trebuie suspectată de meta- 
stază canceroasă şi dia- 
gnosticată cît mai precoce, 
deoarece frecvent trata- 
mentul hormonal, făcut de 
la început, dă rezultate sur- 
prinzătoare. 




Fig. 30. — Boala Paget. 



gasim 
staza canceroasă în 
Ioana vertebrală şi 
toate investigaţiile nu 
descoperim cancerul pri- 
mar trebuie să ne gîn- 
dim la boala Hodgkin 
sau boala Kahler, cu lo- 
calizări în coloana ver- 
tebrală. 

Boala Hodgkin se caracterizează prin adenopatii, frecvent 
mediastinale, însoţite de febră, prurit, eozinofilie, sensibilitate 
la nivelul localizării după ingerarea de alcool. Reacţionează la 
radioterapie ; biopsia ne ajută în cazul cînd este posibilă de făcut 
(localizarea laterocervicală sau axilară). 

în boala Kahler sau mielomul multiplu, diagnosticul se 
fixează în afara imaginii radiologice, pe baza examenelor de 
laborator, care arată : creşterea globulinelor sanguine (în special 



173 



Y-globulinele), prezenţa în urină a albumozelor Bence-Jones^ 
prezenţa în sînge, dar mai ales în punctatul medular, a unui 
mare număr de plasmocite. 

Uneori, spondiloza lombară se asociază cu boala Paget 
(caracterizată prin oase deformate prin hiperostoză, vertebre tur- 
tite cu remanieri, fosfataze alcaline mărite, hipercalciurie fără 
hipercalcemie). 

Tratament : spondiloza lombară dureroasă necesită repaus 
la pat, suprimarea eforturilor, antialgice, aspirină, fenilbuta- 
zonă, injecţii epidurale sau paravertebrale (cu hidrocortizon, no- 
vocaină sau xilină), fizioterapie sedativă sub formă de ultra- 
scurte, ultrasunete paravertebrale, infraroşii şi radioterapie. Trac- 
ţiunile vertebrale, mai ales în formele asociate cu lombosciatică^ 
dau uneori rezultate favorabile. 

Reeducaţia funcţională prin gimnastică şi mai ales gim- 
nastică posturală (statică), cu scopul de a corija hiperlordoza 
lombară, este utilă. Patul tare şi lombostatul sînt două trata- 
mente apreciate în spondiloza lombară. 

Intervenţiile chirurgicale ortopedice sînt indicate în spon- 
diloza lombară numai în următoarele împrejurări : în formele 
invalidizante, la oameni sub 50 de ani ; în lombalgiile rebele, 
în care toate celelalte medicamente au eşuat ; în complicaţiile 
spondilozei lombare (hernii de disc, care nu cedează la trata- 
mentele medicamentoase şi fizioterapice obişnuite). 

Cînd însă spondiloza lombară se complică sau se asociază 
cu alte boli, ca cele descrise de noi anterior, trebuie făcut şi 
tratamentul acestora, pentru a obţine rezultate satisfăcătoare. 

C) Reumatismul abarHcuîar periferic cu caracter 
inflamator sau d3generativ (sindromul fibrozitic) 

în acest capitol vom dezvolta mialgiile, miozitele, tendini- 
tele, tendosinovitele, bursitele, periartritele, nevralgiile şi ne- 
vritele. 

împărţim acest capitol în două părţi : în prima parte vom 
vorbi despre mialgii, tendinite, periartrite, iar în partea a doua, 
despre nevralgii şi nevrite. La fel ca şi în celelalte capitole vom 
face la început consideraţii generale despre afecţiunile amintite 
şi apoi, bazaţi pe foi de observaţie, vom descrie diferitele forme 
de reumatism asociate cu alte boli. 

Sindromul abarticular cuprinde procesele inflamatoare arti- 
culare şi degenerative ale ţesutului conjunctiv, adipos, muscular 
şi nervos. 

174 



1. Reumatismul muscular 

Afecţiunile musculare de natură reumatismală poartă nu- 
mele de mialgii şi miozite. Reumatismul muscular pur este 
destul de rar ; el este însă frecvent asociat cu afecţiunile reu- 
matismale inflamatoare sau degenerative. Mialgiile şi miozitele 
recunosc, din punct de vedere etiologic, o serie de cauze externe 
şi interne. 

Dintre cauzele externe amintim infecţiile de focar, bolile 
infecţioase generale, virozele, rickettsiozele şi pararickettsiozele, 
intoxicaţiile, traumatismele şi frigul. 

Traumatismele sînt în legătură mai ales cu condiţiile de 
muncă, fiind provocate uneori prin poziţii nefiziologice în timpul 
muncii, care pot genera surmenajul muscular. De exemplu, po- 
ziţiile prelungite în picioare predispun la mialgii lombare, iar 
mersul pe jos, la mialgii ale membrelor inferioare. De asemenea, 
hiperfuncţia braţului la dactilografe, pianiste, ţesătoare poate 
da mialgii şi miozite ale membrelor superioare. Clima, mai ales 
friguroasă şi umedă, predispune la reumatism muscular, în spe- 
cial la profesiile expuse la frig şi umezeală (mineri, brutari, 
agricultori etc). 

a) Neuromialgiile generalizate pot fi în legătură cu tulbu- 
rările metabolice, circulatorii, statice, endocrine şi nervoase. 

Diverse tulburări endocrine predispun la neuromialgii ge- 
neralizate ; de asemenea, tulburările circulatorii (arterite, varice 
etc.) care împiedică eliminarea acidului lactic din organism pot 
da dureri reumatice. în mialgii s-a găsit lactacidemia crescută, 
aldolaza scăzută şi creatinfosfokinaza crescută în ser. în cazuri 
grave de mialgii şi miozite, într-o proporţie mare, s-au găsit 
autoanticorpi antimusculari crescuţi. 

Din punct de vedere anatomic, în mialgii se pare că este 
vorba de modificări de ordin fizico-chimic la nivelul fibrei mus- 
culare, constînd în trecerea coloizilor celulari din starea de sol 
în starea de gel (miogeloză) ; alţii consideră că este vorba de 
contracturi musculare localizate şi tulburări circulatorii. 

în miozite găsim leziuni difuze sau granulomatoase ; muş- 
chii pot fi tumefiaţi, induraţi, din loc în loc cu noduli de 
diferite dimensiuni. 

Din punct de vedere clinic, mialgiile pot fi limitate la un 
singur grup muscular sau pot fi generalizate şi difuze. Mialgiile 
localizate sînt produse mai ales de factorii externi ; cele gene- 
ralizate mai ales de factorii interni, legaţi de terenul individului. 

Debutul mialgiilor poate fi brusc sau insidios, manifestîn- 
du-se clinic prin dureri şi redoare musculară. 

175 



Durerea în mialgii poate fi surdă sau accentuată, continuă 
sau intermitentă. Uneori este însoţită de arsuri şi parestezii. Du- 
rerea, redoarea şi impotenţa funcţională sînt mai intense după 
repaus şi diminuează după mişcare, ceea ce face pe bolnavi să 
se scoale noaptea. 

Durerile se pot exacerba prin presiune şi agrava prin ume- 
zeală şi frig. Examenul obiectiv nu descoperă decît puncte 
dureroase, cîteodată cu noduli fibrozitici. La palpare, aceşti no- 
duli sînt dureroşi, cu iradiaţii în toată regiunea corespunzătoare. 
Prin anestezia lor, frecvent, durerile dispar. 

Mialgiile nu se însoţesc în general de febră şi simptome 
generale ; uneori, bolnavii acuză oboseală accentuată. Examenele 
de laborator sînt de obicei normale. 

Mai frecvente sînt mialgiile cervicale, lombare şi fesiere. 

Mialgiile cervicale se manifestă prin contractura muşchilor 
cefei, cu dureri, interesînd mai ales muşchii trapezului. 

Mialgia lombară o întîlnim mai ales după eforturi sau ex- 
punere la frig. Mişcările în lumbago mialgic sînt limitate. 

Mialgia fesieră interesează uneori întreaga coapsă şi gambă, 
simulînd o sciatică. 

Mialgii mai întîlnim la umăr şi torace. Mialgiile acute se 
vindecă uşor, dar recidivează frecvent. Formele cronice pot 
persista ani de zile, sînt rebele la tratament, însă nu dau im- 
potenţă funcţională sau incapacitate de muncă. La început, în 
mialgii, bolnavii simt o oboseală musculară localizată pe un 
grup de muşchi sau generalizată, apoi apar dureri, exacerbate 
prin mişcări. Uneori, mialgiile sînt însoţite şi de prinderea 
ţesutului conjunctiv şi grăsos subcutanat, putînd îmbrăca forme 
de paniculite, adiposalgii sau celulite. 

Artrozele şi poliartrozele se însoţesc frecvent de neuromial- 
gii, localizate sau generalizate, asociate cu paniculoze. 

b) Paniculoza este o îngroşare localizată a pielii şi ţesu- 
tului subcutanat, limitată sau generalizată, care poate să pro- 
ducă uneori dureri accentuate. O întîlnim mai ales la femei, după 
menopauză. Factorii hormonali, asociaţi cu factorii trofici şi cir- 
culatori, sînt cauza durerilor în paniculoza. Durerile sînt exa- 
cerbate prin căldură, ceea ce face pe unii bolnavi, să nu suporte 
noaptea învelişul. Bolnavii se plîng de dureri şi greutate în 
părţile interesate, mai ales în locurile cu acumulare grăsoasă, 
adică la ceafă, umeri, pe faţa posterioară a braţelor, la nivelul 
pectoralilor, în regiunea omoplatului, regiunea lombară, a şol- 
durilor şi a gambelor. Se atribuie senzaţia dureroasă în panicu- 
loza, unei iritaţii a terminaţiilor nervoase prin tensiunea mărită 
în ţesuturi ; căldura şi vasodilataţia măresc durerile şi tensiunea 
tisulară. Retenţia hidrică în ţesuturi şi adipozitatea activează 

176 



paniculozele. Pielea este aderentă de ţesuturile subiacente, dînd 
impresia de coajă groasă, dureroasă şi hipersensibilă (aspec- 
tul coajei de portocală). Bolnavii în general sînt sensibili, depre- 
sivi. Tratamentul cel mai bun în mialgiile însoţite de paniculoze 
€ste masajul, un regim sărac în calorii, extractele tiroidiene şi 
gimnastica uşoară. 

c) Miozita reumatismală are un substrat anatomic, cu leziuni 
granulomatoase sau difuze ; este localizată sau generalizată. Du- 
rerile se exacerbează la palpare şi la mişcare ; muşchii sînt 
edemaţiaţi, cu nodozităţi hipersensibile. 

Polimiozitele sînt însoţite de simptome generale (febră, tran- 
spiraţii, curbură, oboseală generală) şi de semne biologice (V.S.H. 
mărită, leucocitoză etc). 

Miozita poate fi bacteriană (de obicei supurativă), trichi- 
nozică sau, mai rar, sifilitică. De asemenea, ea se poate întîlni 
în sarcoidoză, dermatomiozită, LES, sclerodermie, stadiul ter- 
minal al unei distrofii musculare progresive, al unei mioscleroze 
senile retractile sau după o mioscleroză familială. Miozitele in- 
terstiţiale nodulare evoluează frecvent, fără mialgii şi miastenie; 
histologic găsim infiltrate difuze de celule rotunde. 

d) Miozita osifiantă şi calcinoza universală apare frecvent 
în copilărie ; reacţionează bine la cortizon şi ACTH. 

Miozita osifiantă este o tulburare miosclerotică familială, 
însoţită frecvent de anomalii osoase (de exemplu, scurtarea pri- 
mului metatarsian). Se localizează de predilecţie în muşchii dor- 
sali, toracali, ai cefei şi muşchii deltoizi. Se pot osifica grupuri 
întregi de muşchi, ligamente şi aponevroze, care pot bloca o 
articulaţie sau chiar un segment al coloanei vertebrale. De exem- 
plu, se poate forma o sinostoză a articulaţiilor costovertebrale, 
care anchilozîndu-se cu timpul pot periclita respiraţia. Procesul 
osifiant pleacă de la tendon spre centrul muşchiului. Radiogra- 
fiile ne arată neoformaţii osoase în muşchi şi decalcifieri- în 
coloana vertebrală ; aceasta uneori ia aspect de bambus, simu- 
lînd spondilita anchilopoietică. Prognosticul miozitei osifiante 
este serios. Bolnavii rar supravieţuiesc peste vîrsta de 40 de ani. 
Tratamentul cortizonic şi radioterapie nu dă rezultate. Aici este 
vorba de metaplazii osoase, nu se recomandă excizia maselor 
neoformate. Regimul trebuie să fie sărac în calciu şi fosfor. 

e) în sindromul Werner există calcinoza cutanată, circum- 
scrisă. Aici este vorba de o entitate clinică familială, apărînd 
la persoane de statură mică, cu extremităţi subţiri, abdomen 
mare, păr rar, cataracte însoţite de ulcere şi necroză periferică ; 
acest sindrom se poate asocia cu diabet, osteoporoză şi hipo- 
gonadism. 

12 — Reumatismul cronic 177 



f) Polimiozita este o afecţiune subacută sau cronică, cu 
edeme în muşchi şi ţesutul subcutanat. în polimiozita acută sau 
în dermatomiozită, perimisium este sediul unor focare inflama- 
toare diseminate. Această afecţiune produce edem roşu, dur şi 
dureros al tegumentelor, care interesează grupul de muşchi afec- 
taţi. Uneori se produc şi hemoragii la nivelul muşchilor şi al 
pielii. Bolnavii au o stare generală gravă, prezentînd semne de 
infecţie generală serioasă. Boala are o evoluţie acută sau sub- 
acută şi un prognostic serios. Uneori se asociază cu eozinofilie, 
evocînd ideea unei trichinoze. 

în dermatomiozite întîlnim frecvent miastenii grave, aso- 
ciate în 17% din cazuri cu tumori maligne ale plămînilor, ale 
tubului digestiv, vezicii biliare şi oaselor ; aici există carenţă de 
vitamina Bi. în polimiozita, factorul precipitant poate fi un 
exantem acut, o boală febrilă, o furunculoză sau o tuberculoză. 
Ca asocieri frecvente întîlnim în polimiozita hipertensiune arte- 
rială, diabet şi lues congenital. Ca simptome generale amintim 
artralgiile, mialgiile, splenomegalia, adenopatia, scăderea în 
greutate, disfagia, epistaxisul, hematemeza şi hemoragiile în 
muşchii intestinali. Inima este prinsă rar, sub formă de pericar- 
dită ; sistemul nervos şi endocrin nu sînt interesate. Radiologie 
întîlnim osteoporoză generalizată, iar probele de laborator ne 
arată anemie, V.S.H. mărită, ASLO normal, creatinurie con- 
stant mărită, albuminurie, mioglobinurie, aldolaza, transaminaza 
şi fosfohexoizomeraza crescute în sînge. Metabolismul bazai este 
crescut uneori pînă la 30%. Din punct de vedere anatomopatolo- 
gic găsim degenerescenta focală a fibrelor musculare, cu necroză 
şi fagocitoză ; în cazurile fără leziuni musculare observăm infil- 
trate perivasculare şi interstiţiale. 

g) Mialgia epidemică sau boala Bornholm, produsă de viru- 
sul Coxsackie debutează brusc cu semne de infecţie generală, 
dureri musculare difuze şi localizate ; în muşchi întîlnim une- 
ori noduli de mărimi variabile. Procesul prinde mai ales muşchii 
toracelui, abdominali şi diafragmul, simulînd uneori o peritonita 
acută sau o colică hepatică. în unele cazuri afectează pleura, 
pericardul şi organele genitale masculine. Examenul hematologic 
arată o leucocitoză, uneori cu eozinofilie ; de obicei, boala se 
vindecă. 

h) Miopatia idiopatică paroxistică este tot o miozită, înso- 
ţită uneori de miastenie şi mioglobinurie ; frecvent se asociază cu 
tulburări metabolice ; apare uneori după un exerciţiu intens. 
Mioglobinuria o întîlnim şi în dermatomiozită, dar niciodată 
într-o simplă distrofie musculară. 

i) în menopauză, la femei apare cîteodată o distrofie mus- 
culară localizată în muşchii cvadricepsului. 

178 



Diagnosticul pozitiv al reumatismului muscular se bazează 
pe tumefacţia dureroasă a unor mase musculare, constatarea 
unor induraţii localizate, adevăraţi noduli în muşchi. 

Diagnosticul diferenţial se face în raport cu regiunea inte- 
resată. 

— Mialgiile şi miozitele cefei se pot confunda cu spondilita, 
morbul Pott cervical, spondilita cervicală activată, adenopatii 
sau cu antraxul cefei. 

— Afecţiunile muşchilor toracici se pot confunda cu S.A., 
cu morbul Pott, pleurita, congestia pulmonară, angina de piept 
sau sindromul mediastinal. 

— Afecţiunile muşchilor lombari se pot confunda cu S.A., 
spondilolistezis şi hernia de disc. 

— Mialgiile şi miozitele membrelor se pot confunda cu pe- 
riartita scapulo-humerală, artrozele coxo-femurale, periartrita 
nodoasă şi trombangeita obliterantă. 

Polimiozitele se pot complica cu leziuni ale nervilor perife- 
rici, dînd tabloul neuromiozitelor. în cazurile grave de polimio- 
zită cu mioglobinurie, cu distrucţie musculară masivă, poate apă- 
rea insuficienţa renală acută, care adesea are un sfîrşit letal. 

Uneori, la adolescenţi şi adulţi întîlnim tumefacţii mus- 
culare, mai ales la braţ, antebraţ şi gambă ; boala evoluează 
cu febră, astenie, transpiraţie, fiind precedată de o angină fe- 
brilă. Etiologic pare să fie vorba de infecţii streptococice, exa- 
cerbate prin frig. 

Ca tratament în miozite se recomandă repaus la pat, căl- 
dură, masaj uşor, salicilat, fenilbutazonă şi uneori cortizon ; 
în stare de acalmie se recomandă asanarea focarelor, kinezi- 
şi fizioterapie, şi mai ales gimnastică respiratorie. 

2. Tendinitele 

a) Tendinitele pot interesa un singur tendon la o articulaţie 
sau mai multe tendoane la diferite articulaţii. în capitolul de 
faţă ne vom ocupa de peritendinite şi tendosinovite, în afara ori- 
cărei manifestări articulare. 

Putem întîlni tendinite izolate, politendinite şi periartrite. 
Tendinitele izolate sînt provocate în general de hiperactivitate 
musculară, traumatisme şi factori endocrini, mai ales la me- 
nopauză. 

Cele mai frecvente sînt : tendinita epicondiliană şi epitroh- 
leană, tendinita cvadricepsului, a calcaneului, supraspinosului etc. 
Tendinitele epicondiliană şi epitrohleană apar mai ales la spă- 
lătorese, tîmplari, jucători de tenis, după un efort exagerat ; 
durerile sînt spontane sau la palpare. Tendinita cvadricepsului 

179 



se caracterizează prin dureri la palparea marginii superioare 
a rotulei, locul de inserţie a cvadricepsului. în tendinita cva- 
dricepsului, bolnavul simte o jenă la urcarea şi coborîrea scări- 
lor. Tendinita calcaneului prinde fie inserţia tendonului lui 
Achile, fie inserţia ligamentelor plantare pe faţa inferioară a 
calcaneului, producînd calcificări ale tendoanelor sub formă de 
pinten calcanean posterior sau inferior. Pintenii posteriori apar 
mai ales la sportivi, cei inferiori la persoanele care stau mult 
în picioare. De multe ori, durerile achiliene sînt tendinite aso- 
ciate cu bursite retrocalcaneene. Tendinita supraspinosului pro- 
voacă dureri în umăr şi impotenţă funcţională. La palpare, punc- 
tul subacromial, corespunzător inserţiei tendonului supraspino- 
sului, este dureros. Mai întîlnim tendinite coracoidiene, cu punc- 
tul cel mai sensibil pe apofiza coracoidiană ; bolnavii au mişcări 
de rotaţie limitate. Tendobursita bicipitală se caracterizează prin 
dureri de-a lungul jgheabului bicipital. Tendinita deltoidiană 
interesează V-ul deltoidian. 

Politendinitele nu reprezintă decît interesarea procesului 
tendinos în mai multe articulaţii. 

Frecvent, mialgiile se însoţesc de tendinite sau peritendinite. 
dînd tendomiozitele. 

b) Tendamioza este o tulburare musculo-tendinoasă funcţio- 
nală, dureroasă, acută sau cronică, fără substrat umoral sau ana- 
tomopatologic bine cunoscut. Simptomul principal este durerea 
musculară şi tendinoasă în legătură cu mişcarea. La unii bolnavi, 
mişcările sînt blocate din cauza durerilor. Ca şi în paniculoze, 
tendomiozele sînt însoţite de disestezii şi hiperestezii. Tendomio- 
zele sînt legate mai mult de poliartroze ; sînt exacerbate la frig, 
umiditate, curenţi de aer şi schimbarea bruscă de temperatură. 
Sînt activate de factorii profesionali, de climat, de tulburările 
endocrine şi metabolice. Durerile sînt variabile, adesea persis- 
tente, accentuîndu-se după activitate şi diminuînd la repaus : 
ele pot fi secundare unei afecţiuni vertebrale sau articulare. 

Mişcările în articulaţia unui membru interesează muşchii 
supra- şi subiacenţi. într-o artroză, muşchii periarticulari supra- 
şi subiacenţi sînt contractaţi, devenind dureroşi şi dînd sindro- 
mul pseudoradicular de origine articulară. Stările articulare iri- 
tative se însoţesc adesea de manifestări generale la distanţă. 
Uneori, durerile musculare, interesînd şi tendoanele (tendomio- 
zele), preced modificările articulare vizibile. Anumite artroze ale 
membrelor ne dau impresia că ne găsim în faţa unui sindrom 
pseudoradicular şi nu a unei artroze. Cînd o artroză sau pre- 
artroză apare anatomic se manifestă uneori cu dureri pseudora- 
diculare, cîteodată foarte îndepărtate de articulaţia respectivă. 
De multe ori, bolnavul se plînge de dureri în umăr, însă cauza 

180 



primară este artroza acromio-claviculară. Injecţiile cu hidrocor- 
tizon în artroza acromio-claviculară sedează complet durerile 
periarticulare. Atingerile articulaţiei sterno-claviculare se înso- 
ţesc frecvent de dureri în trapez şi în muşchiul sterno-cleido- 
mastoidian. De asemenea, artroza profesională a cotului se înso- 
ţeşte de o stare iritativă la distanţă, care interesează muşchii 
triceps, extensorii degetelor şi ai mîinii, mai rar flexorii. La fel 
artroza carpo-metacarpiană a degetului mare (rizartroza) dă 
dureri cu iradieri de-a lungul radialului, cu punct de plecare 
articulaţia metacarpo-falangiană a policelui. Artroza coxofe- 
murală dă tendomioza muşchilor fesieri şi adductori. în artro- 
zele genunchiului poate să apară mai frecvent o tendomioza a 
cvadricepsului crural. 

Medicii ignorează adesea că durerile lombare şi ale gam- 
belor sînt datorite uneori unor stări iritative ale ţesuturilor moi 
ale simfizei pubiene. Gîteodată, bolnavii se plîng de sciatalgie, 
cu iradieri în fesa şi muşchii ischio-crurali ; la examinare găsim 
o durere vie la presiune pe simfiza pubiană, care are drept con- 
secinţă contractura muşchilor fesieri şi ischiocrurali. Simptoma- 
tologia clinică este asemănătoare unei sciatice. Durerile apar 
acut sau lent şi recidivează graţie modificărilor vasomotorii oca- 
zionate de tulburările ciclului menstrual şi tulburările meteoro- 
logice. Femeile se plîng mai frecvent decît bărbaţii de lombalgii 
difuze cu iradieri în coaste şi în regiunile inghinale. 

Tendinoza prezintă deci manifestări patologice funcţionale 
musculare prin mecanisme reflexe nervoase, avînd ca punct de 
plecare articulaţia supra- şi subiacentă. Terapeutica tendomid- 
zelor trebuie să se adreseze întîi cauzei primare, adică articula- 
ţiei iritate, care, tratată, influenţează favorabil şi tendomiozele. 
Masajul, gimnastica, reabilitarea, fizio- şi balneoterapia, pre- 
scrise judicios, completează tratamentul. 



3. Periartritele simple sau complicate 

Uneori, politendinitele şi politendosinovitele se localizează 
la una din articulaţii, dînd periartrite. Printre cele mai frecvente 
sînt periartrita scapulo-humerală simplă sau asociată cu sindro- 
mul reflex-algodistrofic umăr-mînă. La membrul superior întîl- 
nim şi tendosinovita cronică stenozantă a policelui, boala de 
Quervain, degetul în resort şi boala Dupuytren. La membrele 
inferioare întîlnim periatrita coxo-femurală, periartrita genun- 
chiului, periartrita tibio-tarsiană şi boala Ledderhose. 

a) Periartrita scapulo-humerală (P.S.H.) este cea mai frec- 
ventă, deoarece articulaţia scapulo-humerală este înconjurată de 

181 



un aparat musculo-ligamentar puternic, aşezat pe un plan mus- 
cular profund (muşchii supra- şi subspinoşi, micul rotund, sub- 
•scapularul şi tendonul lungii porţiuni a bicepsului). 

Planul superficial al articulaţiei umărului este format din 
muşchiul deltoid. Leziunea primară în periartrita scapulo-hume- 
rală este în tendonul supraspinosului ; în ceea ce priveşte lunga 
porţiune a bicepsului se observă tendosinovite frecvente şi rup- 
tura sau luxaţia tendonului din gutiera bicipitală. 

Cauzele periartritei scapulo-humerale sînt multiple : trau- 
matismele muşchiului supraspinos, infecţiile, spondiloza cervi- 
cală, zona zoster, hemiplegiile, coronaritele şi infarctul miocardic. 

P.S.H. poate îmbrăca două forme din punctul de vedere al 
mecanismului patogenic : 1) forma lezională cu punct de plecare 
tendonul supraspinosului şi 2) o formă produsă de dezechilibrul 
neuro-vegetativ, care apare mai ales după hemiplegie, corona- 
rită sau infarct miocardic. 

Clinic, P.S.H. se poate prezenta sub formă de : a) umăr du- 
reros ; b) sinovită acută subacromioclaviculară ; c) umăr contrac- 
tat ; d) umăr blocat. 

Uneori, P.S.H. se asociază cu nevralgia cervico-brahială sau 
cu sindromul umăr-mînă. 

La acelaşi bolnav, pe acelaşi membru superior, putem găsi 
noduli Heberden, noduli Bouchard, rizartroza şi boala Du- 
puytren. 

Umărul dureros corespunde unei leziuni cronice a tendo- 
nului supraspinos şi mai rar unei artroze acromio-claviculare sau 
scapulo-humerale. întîlnim umăr dureros reflex în stînga în co- 
ronarita cronică şi în dreapta în colecistita cronică. 

Bursita acută subacromio-claviculară este o inflamaţie acută, 
care se manifestă prin dureri atroce şi imobilizarea umărului ; 
are maximum de durere în punctul subacromial. Mai tîrziu, im- 
potenţa funcţională şi durerea se datoresc contracturii musculare; 
aceasta este faza următoare, de umăr contractat. 

Faza a treia de umăr blocat sau periatrita cronică anchilo- 
zantă se caracterizează prin dureri minime şi limitarea mişcări- 
lor, în această fază, limitarea mişcărilor nu se datoreşte contrac- 
turii musculare, ci unei anchiloze fibroase periarticulare. Impo- 
tenţa funcţională determină aici şi un grad de atrofie musculară, 
interesînd mai ales muşchii supra- şi subspinoşi şi în mai mică 
măsură deltoidul. în această fază se întîlnesc des calcificări 
periarticulare. Anumite calcificări, puţin dense, nu se văd la 
radiografie ; alteori găsim o tendinită calcifiantă, interesînd 
marginea externă a capului humeral. Umerii blocaţi se însoţesc 
de o capsulită retractilă, care nu este decît o leziune de origine 
reflexă, declanşată pe cale simpatică, prin afecţiuni situate la 

182 



distanţă de umăr, mai ales prin coronarite. Tulburările simpa- 
tice se pot produce prin capsulita retractilă, blocînd mişcările 
umărului şi producînd leziuni trofice şi chiar tulburări vasomo- 
torii ale mîinilor, cu edem, redoare articulară şi tendinoasă, 

dînd o algodistrofie a mem- 
: brului superior sau sindromul 

umăr-mînă. 

b) Periartrita şoldului se 

observă spre vîrsta de 50 

de ani. 



^«K 




w 



I 



Fig. 31. — Periartrită scapulo- 
humerală. 



Fiig. 32. — Periartrita scapulo- 
humerală cu depozite de cal- 



Simptomatologia sa se aseamănă cu aceea a unei artropatii cro- 
nice a şoldului, manifestindu-se prin dureri inghino-crurale, mai 
ales in mers, şi limitarea parţială a mişcărilor articulare. Radio- 
logie găsim mici noduli calcificaţi în apropierea cavităţii coti- 
loide, avînd sediu în grosimea ligamentelor peri-articulare, une- 
ori corespunzînd cu bursa seroasă trohanteriană. Putem avea 
periartrită coxo-femurală, fără leziuni radiologice vizibile. Prog- 
nosticul este bun, dînd invalidităţi mult mai mici decît periar- 
trita scapulo-humerală. 

c) Periartrita genunchiului interesează locul de inserţie a 
tendoanelor muşchilor, laba de gîscă. Bolnavul simte dureri, mai 
ales în mers, la flexiunea genunchiului sau prin rotaţia externă 
a membrului inferior. Partea internă a genunchiului este uşor 
edemaţiată şi dureroasă. La radiografie nu găsim nimic anormal. 



183 



4. Sindromul umâr-mînâ 

Sindromul umăr-mînă, descris de Steinbrocker şi de Ra- 
vault, se caracterizează prin impotenţa funcţională dureroasă, 
tulburări vasomotorii şi trofice. Steinbrocker a descris trei stadii 
în sindromul umăr-mînă : 1) în primul stadiu predomină dure- 
rea, edemul cald, tegumentele sînt roşii sau roz, temperatura lo- 
cală este mărită, iar indicele oscilometric este crescut • 2) în sta- 







Fig. 33. — Sindromul umăr-mînă. 

diul al doilea, durerile şi edemul se reduc, tegumentele devin 
palide şi reci şi apar primele tulburări trofice (osteoporoza şi 
atrofia pielii, muşchilor şi ţesutului subcutanat) ; 3) în stadiul 
al treilea, tulburările trofice se accentuează, pielea se subţiază, 
unghiile devin friabile, iar ţesutul subcutanat se atrofiază. Alte- 
ori se poate produce şi retracţia aponevrozei palmare, luînd 
aspectul bolii Dupuytren. 

5. Boala Dupuytren 

Boala Dupuytren este o retracţie a aponevrozei palmare, 
care dă o flexiune permanentă anumitor degete ; ea debutează 
insidios, fără dureri, prin apariţia a 1 — 2 noduli în podul pal- 

1S4 



mei, mai ales la baza inelarului sau auricularului. Nodulii, cu 
timpul, formează o coardă longitudinală, care se retracta puţin, 
determinînd flexiunea degetelor corespunzătoare. 

6. Degetul în resort 

Degetul în resort este caracterizat printr-o jenă particulară 
în mişcările de flexiune şi extensie a unuia sau două degete de 
la mînă. Extensia degetului este îm- 
piedicată de o rezistenţă, pe care bol- 
navul o învinge după un efort. De- 
getul în resort este datorit unui nodul 
pe tendonul extensorului, la nivelul 
articulaţiei metacarpo-falangiene. 

7. Boala de Quervain 

Tendosinovita cronică stenozantă 
a policelui, descrisă de De Quervain, 
este o afecţiune relativ frecventă, care 
se observă aproape exclusiv la femei 
după 40 de ani. Ceea ce caracteri- 
zează din punct de vedere anatomic 
tendosinovita cronică stenozantă este 
o îngroşare şi stenoză a tecii periten- 
dinoase, la locul unde tendoanele lun- 
gului adductor şi scurtului extensor al 
policelui trec pe apofiza stiloidă a 
radiului în tunelul osteofibros. Bol- 
navul simte o durere pe apofiza sti- ^^g 34 _ degetul în resort 
ioida, care este tumefiata. 

Această durere iradiază în sus spre antebraţ şi în jos spre 
pohce, exacerbîndu-se la mişcările de extensie şi de abducţie a 
degetului mare, mai ales la cusut, tricotat, la scris sau la pian. 

Evoluţia bolii este cronică, putînd să determine o impotenţă 
serioasă a degetului mare de la mînă sau chiar a mîinii. 

La membrul inferior întîlnim mai rar periatrita şoldului şi 
a genunchiului. 




8. Osteoporoza algicâ posttraumaticâ 

Osteoporoza algică posttraumatică, descrisă de Sudeck, se 
întîlneşte mai ales la adulţi, la picior, mai rar la mînă. Se ca- 



185 



racterizează prin impotenţă dureroasă, tulburări vasomotorii, în- 
soţite de transpiraţii, edem, cianoză şi tulburări trofice (pielea se 
subţiază, unghiile devin friabile, ţesutul celular se atrofiază), iar 
pe radiografie găsim osteoporoză tigrată. 

După expunerea unor noţiuni generale asupra reumatismului 
abarticular (mialgii şi miozite, tendinite, tendosinovite, bursite, 
peritendinite şi periartrite) vom exemplifica cu cazuri clinice 
noţiunile amintite. 

• 

Clinic, reumatismul abarticular întovărăşeşte reumatismul 
articular inflamator şi degenerativ. în orice artrită găsim prinse 
tendoanele, bursele şi muşchii din jurul articulaţiei. De ase- 
menea şi în artroze, spondiloze şi în poliartroze găsim neuro- 
mialgii, tendinoze etc. Nu de aceste lucruri ne vom ocupa în acest 
capitol. Ne vom ocupa de manifestările abarticulare, care nu 
sînt asociate cu artrite şi artroze. în observaţiile pe care le vom 
expune vom remarca şi bolile asociate cu reumatismul abar- 
ticular. 

în cele ce urmează vom prezenta două observaţii : una cu o 
politendinită inflamatoare, iar alta cu mialgii şi miozite gene- 
ralizate. 

Obs. 50. — Bolnava M. G., în vârstă de 27 de ani, se internează 
pentru dureri 'generalizate în regiunea cefei, regiunea lombară, în fese, 
umeri, coate. Boala a debutat după o gripă. La examenul obiectiv se 
constată că articulaţiile nu sînt inflamate, bolnava acuză dureri periar- 
ticulare la presiune la locul de inserţie a tendoanelor şi de-a lungul 
muşchilor, la nivelul cărora se palpează noduli duri şi dureroşi. Bol- 
nava este afebrilă, slăbită, nu are impotenţă funcţională. Durerile se 
accentuează la frig, la schimbarea de temperatură şi la mişcări. V.S.H. 
este normală. Nu are un trecut reumatic. Suferă de constipaţie, are o 
salpingită stângă reziduală. Face cataruri frecvente, însoţite uneori de 
traheobronşite. Se pune diagnosticul de politendinite şi neuromialgii 
postgripale. Se administrează fenilbutazonă, Extraveral, Romergan şi 
vitamina C ; se recomandă masaj şi periaj uşor pe locurile dureroase, 
iar mai târziu o cură de băi calde la Victoria. 

Cazul de faţă este unul din cazurile frecvent întălnite de politen- 
dinite postgripale. Diagnosticul este uşor de pus, avînd în vedere exis- 
tenţa unei gripe. 

Boala nu dă impotenţă funcţională ; prinde numai un ten- 
don la o articulaţie şi produce mialgii difuze cu noduli celulitici. 
V.S.H. este de obicei normală. Dacă bolnavul este posesorul 
unor focare infecţioase, acestea se pot activa, explicînd persis- 
tenţa durerilor şi mărirea V.S.H. Aceste politendinite sînt hi- 
peralgice. Bolnavii sînt foarte sensibili la schimbarea vremii, 
dar reacţionează bine la antireumatice (aspirină, piramidon, fe- 
nilbutazonă) şi antiakrgice (Romergan, calciu, vitamina C). 

în prima fază, repausul la pat, antireumaticele şi sedativele 
dau rezultatele cele mai bune. 

186 



în a doua fază, balneoterapia caldă completează tratamentul 
făcut în prima fază. Predispoziţia la recidive se tratează prin 
helioterapie, ultraviolete generale, vitaminoterapie, gimnastică şi 
periaj zilnic. Trebuie să tratăm şi focarele care pot contribui 
la permanentizarea durerilor. 

Obs. 51. — Bolnavul C. S., în vîrstă de 65 de ani, avocat suferă 
de 30 de ani de dureri difuze generalizate în muşchii cefei, membrelor 
superioare şi inferioare, torace şi regiunea lombară, mai accentuate în 
umeri şi ceafă. 

Boala a debutat după un efort intelectual, cu dureri în ceafă, 
umeri şi braţe şi mai puţin în imembrele inferioare. Durerile erau mai 
accentuate noaptea, dispăreau aproape complet în timpul zilei şi a ocu- 
paţiei. Examenele de laborator (V.S.H., hemograma, colesterolemia, aci- 
dul uric în sînge) nu au prezentat nimic patologic. Examenul radiologie 
al aparatului locomotor nu a evidenţiat nimic deosebit. Accesul prim 
s-a vindecat după un repaus psihic şi balneoterapie sedativă. Urmărit 
în cursul anilor, recidivele s-au produs la bolnavul nostru în urma 
eforturilor intelectuale, diminuând la scoaterea din muncă şi după bal- 
neoterapie sedativă. Exaiminat, bolnavul prezintă în plus o spondiloză, 
dar mai ales fenomene de periostoză, care inteiresează oasele bazinului. 
Nu are impotenţă funcţională. Durerile Sînt în legătură cu eforturile 
intelectuale şi sînt mai accentuate în ceafă, umeri şi membrele infe- 
rioare. Bolnavul este gras şi are tulburări circulatorii la membrele infe- 
rioare. Durerile apar şi noaptea, mai ales la căldură, fiind însoţite de 
parestezii şi transpiraţii abundente. Uneori, durerile interesează numai 
o jumătate de corp, mai ales stînga (hemialgii) ; alteori prind numai 
umărul stîng sau drept, cu iradieri în hemi craniul stîng sau drept. Aci- 
dul uric şi colesterolul în sînge sînt mărite. 

Este vorba de un caz tipic de fibrozite generalizate sau neuromialgii 
cu componentă metabolică la o persoană cu tendinţa la obezitate, cu 
hiperuricemie şi hipercolesterolemie. Boala s-a accentuat în decursul 
anilor, asociindu-se cu spondiloză şi poliartroze ; îşi menţine totuşi 
predominenţa abarticulară, interesînd mai mult muşchii, tendoanele 
şi bursele. Chiar astăzi, după 30 de ani, cînd bolnavul are la exa- 
menul radiografie spondiloză şi poliartroze, manifestările clinice pre- 
dominante sînt fibrozitele, la care s-a adăugat paniculoza gambelor, 
asociată cu tulburări circulatorii. Bolnavul în prezent suferă de o 
colită cu tendinţă la constipaţie, care este în legătură cu exacerbarea 
durerilor reumatice. Durerile reumatice şi tulburările digestive se exa- 
cerbează la eforturi intelectuale. 

Conduita terapeutică în cazul prezentat este : diminuarea efor- 
turilor intelectuale. ; regim de slăbire şi de corijare a componentei 
metabolice (acidul uric, colesterolul) ; balneoterapie sedativă ; masaj, 
periaj zilnic ; antireumatice la nevoie ; antialergice ; radioterapie anti- 
inflamatoare la punctele dureroase persistente. 

Din cele 2 observaţii (poli ten dini tă postgripală şi fibrozită gene- 
ralizată de natură metabolică) se vede că manifestările abarticulare 
pot îmbrăca forma inflamatoare sau degenerativă. La început, în 
ambele cazuri, nu am găsit leziuni ; în decursul timpului însă, ambii 
bolnavi au evoluat spre un reumatism degenerativ, cu componentă 
psihogenă ; în al doilea caz a intervenit şi o componentă metabolică. 
Din punct de vedere anatomopatologic, mialgia şi tendinita s-au trans- 
format în tendomioze, asociindu-se cu poliartroze, care se manifestă 
clinic prin tendinţa de permanentizare a durerilor. • 

187 



Bolile asociate (tulburările digestive) întreţin starea dureroasă, 
iar eforturile intelectuale pot declanşa apariţia simptomelor, aparţi- 
nînd atât aparatului locomotor, cît şi tubului digestiv. 

Vom expune cîteva cazuri de periartrite ale membrelor supe- 
rioare şi inferioare cu boli asociate. 

Periartrita membrului superior se manifestă sub formă de 
umăr dureros simplu, bursită, tendinită acută sau umăr anchi- 
lozant. 

Umărul dureros simplu îl întîlnim mai frecvent după 50 
de ani, frecvent bilateral, cu dureri mai accentuate, uneori la 
dreapta, alteori la stînga. 

Ohs. 52. — Bolnavul F. I. în vîrstă de 48 de ani, mecanic, vine 
la consultaţii pentru dureri în ambii umeri, mai accentuate la 
dreapta. Mişcările articulare sînt libere ; durerile apar mai ales în 
a doua parte a nopţii sau în timpul zilei, cînd poartă greutăţi sau 
cînd doarme pe umăr. Durerile iradiază pînă la cot, spre omoplaţi, şi 
un^eori în regiunea cefei şi capului. Radiografia umerilor este nor- 
mală ; a coloanei cervicale arată o spondiloză cervicală. Bolnavul este 
un hipertensiv (tensiune arterială 21/il cm Hg) şi se plînge de insom- 
nii. V.S.H. este normală. Este vorba de un sindrom de umăr dureros 
bilateral, asociat cu spondiloză cervicală, hipertensiune arterială şi 
tulburări neuro-vegetative. Ca tratament am recomandat radioterapie 
în doze sedative (4 şedinţe de 75 r la fiecare umăr şi 4 şedinţe de 
cîte 50 r pe regiunea cervicală), masaj pe umeri şi ceafă, gimnastică, 
Hiposerpil, antinevralgice şi o cură balneară la Victoria. 

Ohs. 53. — Bolnava R. F., în vîrstă de 44 de ani, muncitoare 
textilistă, se plînge de dureri violente în umărul drept, impotenţă 
funcţională, stare subfeibrilă. Suferă de bronşită tabagică, colecistită 
cronică cu constipaţie, anexită dreaptă cronică, dureri precordiale. 
Bolnava afirmă că acuză de mai mulţi ani dureri în umăr, care apar 
mai ales cînd poartă greutăţi. Durerile actuale au apărut după un 
catar traheobronşic. La examenul obiectiv se remarcă : o sensibilitate 
accentuată în regiunea bursei subacromio-claviculare Ooare este fluc- 
tuentă) şi o stare subfebrilă. Se pune diagnosticul de bursită acută, 
traheobronşită acută, colecistită cronică, stare subfebrilă, nevroză 
cardiacă. Se recomandă repaus complet, cu mîna în abducţie, intro- 
ducînjdu-se în axilă o pernă. Se fac injecţii locale cu xilină şi hidro- 
cortizon, se aplică comprese reci pe umăr şi se recomandă antialer- 
gice (Romergan), amidopirină şi antibiotice. în urma acestui tratament, 
fenomenele locale se amendează, temperatura scade, bolnava rămînînd 
însă cu umărul contractat, cu impotenţă parţială. Se indică radio- 
terapie (4 şedinţe a 50 r zilnic şi 2 şedinţe a 100 r la 2 zile), • după 
care durerile diminuează foarte mult, iar mişcările devin posibile. 
Bolnava este sfătuită să înceapă mişcări ; întâi mişcări pasive, apoi 
active. S-a prescris, mai târziu, o cură -balneară caldă la Victoria, 
Mangalia sau Herculane. S-a indicat suprimarea tutunului, un regim 
hepato-'digestiv şi un tratament adecvat pentru bolile asociate (bron- 
şita, colecistită şi colita cu constipaţie). 

Obs. 54. — Bolnava C. S., în vîrstă de 53 de ani, se prezintă 
la consultaţie pentru dureri în umărul drept, impotenţă funcţională, 
tulburări neuro-vegetative, insomnii, palpitaţii, cefalee, dureri în 
ceafă cu iradieri în hemi toracele drept. Afirmă că boala a început cu 
1 an înainte, prin dureri vii, care au diminuat cu timpul în intensi- 

188 



k 



tate, dar impotenţa s-a accentuat. Radiografia umărului arată calci- 
ficări paraarticulare, iar la nivelul coloanei cervicale o spondiloză 
(Cs — Ci). Muşchii umărului siînt puţin 'sensibili şi atrofiaţi. Bolnavei 
i s-au prescris aplicaţii de parafină, analgezice, sedative, masaj, 
gimnastică şi i s-a indicat o cură balneară la Victoria. 

Obs. 55. — Bolnavul F. N., în vîrstă de 59 de ani, funcţionar, 
acuză dureri uşoare în umărul stîng, cu iimpotenţă funcţională, insomnii, 
dispnee de efort. Este hipertensiv şi afirmă că a avut în urmă cu 
3 luni un infarct miocardic, după care a rămas cu impotenţă func- 
ţională şi dureri în umărul stâng, cu iradieri în tot hemitoracele 
stîng, regiunea occipitală şi membrul superior stîng. Ca tratament 
s-a recomandat masaj^ kineziterapie uşoară, ionizări cu clorură de 
calciu, antialgice şi vasodilatatoare. 

Este deci vorba de o P.S.H. vasomotorie după infarct miocardic. 
Salneoterapia aici este contraindicată, iar fizioterapia se face cu pru- 
denţă, în acelaşi timp s-a recomandat şi tratarea bolilor asociate 
(insuficienţă coronariană, tulburări neuro-vegetative şi hipertensiune 
arterială). 

Cele 4 observaţii prezentate (umăr dureros simplu, periar- 
trita scapulo-humerală acută, umărul blocat după periartrita 
acută şi umăr blocat după infarct miocardic) reprezintă cele mai 
frecvente forme de periartrită, pe care le întîlnim. 

P.S.H. se asociază cel mai des cu spondiloza cervicală, hiper- 
tensiunea arterială, insuficienţa coronariană, sechelele după in- 
farct miocardic, colecistita şi colita cronică, nevralgia cervico- 
brahială şi occipitală, tulburările neuro-vegetative etc. 

înainte de a prescrie tratamentul unui umăr dureros este 
necesar să stabilim un diagnostic precis. Trebuie să examinăm 
umărul, căutînd să precizăm locul durerii prin palpare şi prin 
mişcări active sau pasive, să facem radiografia umărului şi a 
coloanei cervico-dorsale. 

De cele mai multe ori, umerii dureroşi şi umerii blocaţi sînt 
legaţi de leziuni inflamatoare şi degenerative, interesînd tendoa- 
nele, tecile tendinoase şi bursele seroase, care înconjură umărul. 
în toate aceste cazuri este necesar să precizăm mai întîi că nu 
este vorba de o afecţiune nereumatică : tuberculoza umărului, 
tumorile osoase (mai ales cancerul metastatic) sau anumite afec- 
ţiuni traumatice ale umărului (luxaţie, mai ales posterioară, 
fracturi ale tuberozităţii sau colului humeral sau rupturi trau- 
matice în tendoanele rotatorilor). De asemenea trebuie să vedem 
dacă nu sîntem în faţa anumitor afecţiuni parahumerale (de 
exemplu, artroza acromio-claviculară). 

Gînd ambii umeri sînt interesaţi şi este vorba de o formă 
cronică sîntem în faţa unui umăr dureros simplu bilateral prin 
tendinită cronică, a unei omartroze duble sau a unor artroze 
acromio-claviculare. 

Sindromul de umăr dureros se poate întîlni în boala 
Bouillaud-Sokolski, P.C.E. şi S.A. La bătrîni, prinderea umeri- 

189 



lor o întîlnim în pseudoartrita rizomelică descrisă de Forestier 
şi Certonciny. Această afecţiune se caracterizează prin dureri vii 
în ambii umeri şi în coloana cervicală, redoare accentuată şi ima- 
gini radiologice fie normale, fie cu un proces de osteoporoză 
uşoară, V.S.H. foarte accelerată. Boala prinde uneori şi centura 
pelviană. Ea începe brusc, cîteodată febril, evoluează subacut, 
vindecîndu-se între 6 luni şi 2 ani ; reacţionează pozitiv la cor- 
ticoterapie. 

Uneori, omartroza apare după o osteocondrită disecantă sau 
în cadrul bolii chesoanelor (ca urmare a necrozei osoase de ori- 
gine ischemică, provocată de dezordinile barotraumatice). Există 
omartroze asociate cu ostecondromatoze ; putem totuşi deosebi 
relativ uşor condrofitele calcificate, diseminate la întîmplare, de 
calcificările juxta-articulare din P.S.H., care în plus sînt lipsite 
de osteofitoză, condensaţie subcondrală sau pensarea interliniei 
articulare. 

în afară de tendinita supraspinosului, în P.S.H. întîlnim : 
1) tendinita de inserţie a muşchiului coracobrahial, caracterizată 
prin dureri pe faţa anterioară a umărului ; 2) tendinita de inser- 
ţie a muşchiului subcapsular, pe mica tuberozitate, caracteri- 
zîndu-se prin limitarea mai accentuată a rotaţiei externe a umă- 
rului ; 3) tendosinovita lungii porţiuni a bicepsului, cu dureri în 
regiunea intertuberozitară ; 4) tendinita de inserţie a deltoidului, 
cu dureri pe faţa externă la nivelul V-lui deltoidian ; 5) ruptura 
tendonului supraspinosului (parţială sau completă). în caz de 
ruptură după un efort apar brusc dureri în umăr, impotenţă 
funcţională totală, cracmente, ridicarea capului humeral şi alu- 
necarea sa sub bolta acromială, atunci cînd se face o abducţie a 
braţului cu rotaţie externă avînd o greutate în mînă ; 6) forma 
inferioară de tendinita (glenoidiană) a sportivilor interesează 
inserţia tricepsului pe polul inferior a glenoidei ; aici, durerile 
sînt localizate mai ales în partea posterioară a umărului. 

Dintre formele de umăr dureros mai putem aminti şi umă- 
rul hiperalgic cu depozite calcare preexistente, care a evoluat 
pînă la un moment dat asimptomatic şi care este caracterizat 
prin apariţia bruscă a durerilor violente şi blocaj complet. 
Este foarte rebel la tratamente, impunînd adesea intervenţia chi- 
rurgicală. 

Umărul dureros este un sindrom frecvent, produs de cauze 
multiple : reumatismale, infecţioase, degenerative, metabolice, 
vasculare, distrofice, tumorale etc. 

P.S.H. reprezintă 80% din afecţiunile umărului. Este im- 
portant a se face deosebirea între P.S.H. localizată şi P.S.H. glo- 
bală sau neurogenă, deoarece fiecare necesită un alt tratament. 
Această afecţiune se asociază frecvent cu spondiloza cervico-dor- 

190 



sală, tuberculoza pulmonară cronică de aceeaşi parte, cu afec- 
ţiuni cardio-aortice, hepato-colecistice, neurologice, care trebuie 
tratate simultan. 

Uneori putem întîlni P.S.H. în cursul hipertiroidiei (bolna- 
vul prezintă tahicardie, tremor digital, scăderea în greutate, iar 
metabolismul bazai este crescut). în acest caz, tratamentul se va 
adresa şi hipertiroidiei (antitiroidiene de sinteză). 

Obs. 56. — Bolnavul M. E., în vîrstă de 48 de ani, brutar, con- 
sultă pentru dureri lîn şoldul stîng şi în regiunea inghinală până Ia 
pubis, cu .mişcări limitate. Durerile iradiază pînă în genunchi, se 
accentuează la mers şi mai ales la mişcările de rotaţie externă, de 
abducţie şi la palpare. Radiografia articulaţiei coxo-femurale stingi 
este normală, dar paraarticular se remarcă depozite calcare. Bolnavul 
are dureri şi în planta piciorului stîng, mai ales la mers. La examenul 
piciorului stîng, fascia plantară pe regiunea mediană este indurată 
şi îngroşată. Boala a debutat în urmă cu 3 luni, după un traumatism 
al şoldului stîng. Bolnavul este obez, are hipertensiune arterială 
(20/11 cm Hg), hiperuricemie (0,06 g%o) şi hipercolesterolemie (3,20 g%o). 
Este vorba de o periartrită coxo-femurală stângă, asociată cu boala 
Ledderhose, hipertensiune arterială şi tulburări imetabolice cu obe- 
zitate. Se face radioterapie (400 r în regiunea coxo-^emurală stingă în 
4 şedinţe şi 600 r pe planta piciorului stîn^) ; se recomandă un regim 
de slăbire şi antigutos ; se dă Hiposerpil şi aspirină la nevoie. 

Periartrita coxo-femurală este mai rară, îmbrăcînd forma 
calcifiantă şi necalcifiantă. Cauzele ei sînt : traumatismele, mal- 
formaţiile congenitale sau dobîndite şi tulburările statice. 

Periartrita coxo-femurală calcifiantă survine mai ales după 
un traumatism cu debut brusc în regiunea marelui trohanter şi în 
fese, cu iradieri de-a lungul sciaticului. La presiune, durerile 
sînt mai ales retrotrohanteriene, fără edem şi induraţie locală. 
La radiografie găsim calcificări în afara articulaţiei deasupra 
colului femural, în vecinătatea trohanterului. Boala apare frec- 
vent la hiperuricemici şi hipercolesterolemici, cu o viaţă seden- 
tară şi cu tendinţa la obezitate. Se poate confunda cu artroza 
coxo-femurală, în care mişcările sînt dureroase, dar nu limitate, 
iar prognosticul este benign. Putem întîlni însă şi periartrite 
coxo-femurale asociate cu coxoze ; în aceste cazuri, prognosticul 
este mai rezervat. 

Periartritele necalcificate ale şoldului sînt stări dureroase 
uşoare, evoluînd prin puseuri, influenţate de oboseală şi de va- 
riaţii meteorologice. Aici mişcările nu sînt limitate ; rotaţia este 
păstrată, iar durerile vii apar numai la mişcări bruşte. Radiogra- 
fia articulaţiei coxo-femurale este negativă. Uneori, periartrita 
este localizată numai peritrohanterian şi în acest caz se mani- 
festă prin dureri peritrohanteriene la mişcări şi palpare ; la ra- 
diografie găsim suprafaţa trohanteriană neregulată, corespunzînd 
osificării tendoanelor la locul de inserţie. 

191 



Rar întîlnim şold în resort, caracterizat prin apariţia în 
cursul mişcărilor coapsei a unei senzaţii de resort cu declanşare 
bruscă la nivelul trohanterului. Durerile la început lipsesc, apă- 
rînd mult mai tardiv şi fiind de o intensitate mică. Radiografia 
este negativă ; cîteodată apare o uşoară proeminenţă în regiu- 
nea trohanteriană. 

Şoldul în resort este produs de agăţarea părţii superioare a 
fasciei late de marele trohanter. Afecţiunea apare mai ales la 
persoanele cu coxa plana sau coxa vara, după traumatisme, şi 
lasă după ea trohanterite sau bursite. 

Periartritele genunchiului se localizează mai ales pe faţa 
internă, la nivelul labei de gîscă, însoţindu-se de dureri spontane 
şi la mers. Flexiunea şi rotaţia externă a genunchiului dau dureri 
accentuate. 

La picior, talalgia retrocalcaneană şi subcalcaneană, fascita 
plantară şi retracţia aponevrozei plantare (boala Ledderhose) 
sînt cele mai frecvente manifestări periarticulare ale piciorului. 
Se tratează la fel ca şi periartrita coxo-femurală, prin radio- 
terapie, balneoterapie şi mişcări. 

9. Algodistrofjlle şi bolile asociate 

Algodistrofiile simpatice reflexe interesează mai mult mem- 
brele superioare, dînd sindromul umăr-mînă cu boli asociate. 
Asocierile pot fi cu spondiloză cervicală, periartrită scapulo- 
humerală, nevralgie cervico-brahială, hipertensiune arterială, 
insuficienţă coronariană şi tulburări neuro-vegetative. în sin- 
dromul umăr-mînă apar mai frecvent dureri în umăr, apoi în 
mînă şi pumn, unde se formează un edem difuz, care nu face 
godeu, iar pielea este întinsă, roşie şi subţiată, după cum vom 
vedea în cazul pe care îl vom expune la observaţia 57. 

Ohs. 57. — Bolnavul B. L., în vîrstă de 63 de ani, pensionar, 
remarcă ^apariţia b.ru'\<;ă a unei zona zoster la braţul dreipt, după care 
treptat braţul devine din ce în ce mai dureros ; durerile se întind 
şi la miînă, care se edemaţiază progresiv, constituindu-se un sindrom 
umăr-mînă, caracterizat prin dureri, impotenţă funcţională, edem, 
piele caldă şi subţiată. Capilaroscopia arată capilare dilatate şi o stază 
venoasă. Degetele mîinii drepte siînt în flexiune permanentă. La radio- 
grafie se remarcă semne de spondiloză cervicală şi uncartroză, mai 
ales la Cs — Ct, osteoporoză pătată la umăr şi la mînă. Bolnavul are 
hipertensiune arterială şi insomnii. 

Acest sindrom a apărut după zona zoster, având o evoluţie lentă, 
însă progresivă. Prin administrarea de hidrocortizon local, Griseoful- 
vină (1,5 g zilnic), analgezice şi sedative, durerile au diminuat mult, 
iar edemul a regresat în parte. 

Griseofulvina este un antibiotic antifungic, cunoscut în derma- 
tologie prin efectul său terapeutic în afecţiunile micozice. Acţiunea 

192 



cea mai pregnantă a Griseofulvinei este asupra elementului dureros. 
Efectul său este antiînflamator, fiind imedicaţia de elecţie în tulbu- 
rările simpatice. Bolnavii simt o sedare a durerilor din umăr şi 
mînă, iar tulburările simpatice ale mîinii regresează. Acţiunea este 
cu atît mai promptă, cu dt afecţiunea este mai recentă, mai dure- 
roasă şi mai puţin anchilozantă. Se pare că proprietatea ei antiinfla- 



F 





few J^^,„ 



Fig. 35. — Algodistrofie a mîinii la un bolnav cu tuberculoză 
pulmonară. 

matoare este analogă cu cea a Oolhicinei, acţionînd asupra tropismului 
vascular. Uneori algodistofiile apar după afecţiuni cardiace (miocar- 
dite, infarct miocardic, pericandită exsudativă). 

Obs. 58. — Bolnavul A. M., în vârstă de 51 de ani, contabil, 
remarcă la 10 zile după o criză de angină pectorală apariţia unor 
dureri în umărul stîng, care se blochează complet. După cîtva timp, 
afecţiunea a prins şi mîna de aceeaşi parte. 

într-un alt caz, la o lună după infarct miocardic, s-a constituit 
un sindrom umăr-mînă stingă tipic. 

Alteori, cauza declanşării este un traumatism, după cum arată 
cazul din observaţia 59. 

Obs. 59. — Bolnavul M. L., în vîrstă de 62 de ani, în urma unei 
căzături a făcut o hernie de disc Ca — Cs, concomitent cu o tetrapareză. 
A fost internat într-un serviciu de ortopedie, unde, operat şi imobi- 

13 — Reumatismul cronic 193 



lizat, starea s-a ameliorat. După cîteva luni apare un sindrom umâr- 
mînă dublu care la prima vedere se poate confunda cu o P.C.E. forma 
ectosimpatozică. Tulburările au cedat în bună măsură la galvanizări, 
ionizări transorbitale şi pe regiunea sino-carotidiană cu clorură de 
calciu, curenţi diadinamici, băi galvanice. în continuare s-a indicat o 
cură balneară la Victoria. 

Alteori, sindromul umăr-mînă se poate asocia atît cu boala 
Dupuytren, cît şi cu boala Ledderhose. La tratament trebuie 
adăugat în aceste cazuri şi radioterapie pe regiunea palmara, 
şi plantară. 

Sindromul umăr-mînă în stadiul I se caracterizează prin 
dureri, edem cald, piele de culoare roz, temperatură locală 
mărită şi indicele oscilometric crescut. în acest stadiu este con- 
traindicată termoterapia. Griseofulvina, injecţiile intraarteriale 
cu xilină şi fenilbutazona sau corticoterapia dau rezultatele cele 
mai bune. 

în stadiul al Il-lea durerile şi edemul se reduc, tegumentele 
sînt palide şi reci şi apar primele tulburări trofice (osteoporoza 
se accentuează, iar ţesutul subcutanat şi muşchii se atrofiază). 
în această fază, ionizările, curenţii diadinamici, masajul uşor 
de la extremităţi spre centru şi mişcările pasive şi active dau 
rezultatele cele mai bune. 

în stadiul al IlI-lea asistăm la accentuarea tulburărilor 
trofice, care interesează treptat toate ţesuturile ; pielea se sub- 
ţiază, unghiile devin friabile, ţesutul subcutanat se atrofiază, 
osteoporoza tigrată se măreşte ; uneori se asociază şi retracţia 
aponevrotică, tip Dupuytren. în acest stadiu, fizioterapia con- 
gestivă, ultrasunetele şi masajul cu gimnastică în apă sînt pro- 
cedurile cele mai indicate. 

în alte cazuri, după apariţia sindromului umăr-mînă, bol- 
navii acuză dureri intermitente, parestezii, transpiraţii, senzaţii 
de arsură pe întreaga jumătate stîngă a corpului. Alteori, sin- 
dromul umăr-mînă se însoţeşte de dureri, tulburări vasomotorii 
şi trofice la membrele inferioare ; adesea, el se asociază şi cu o 
periartrită calcificantă coxo-femurală ; astfel este descris sin- 
dromul picior-şold cu periartrita calcificantă a şoldului. Ravault 
a descris cazuri de osteoporoză algică esenţială a piciorului sau 
piciorul decalcificat dureros idiopatic, mai frecvent întîlnit la 
bărbaţi între 40 şi 50 de ani, cu debut brusc, evoluţie progre- 
sivă, dureri în mers, care cedează la repaus şi se vindecă tardiv. 

Noi am descris şi publicat, în afară de sindromul hemialgic 
algodistrofic, şi un sindrom algodistrofic lombosciatic, care 
apare mai frecvent ca sechelă după operaţia de hernie de disc/ 

Am întîlnit sindrom algodistrofic al membrelor inferioare 
după un gips ţinut un timp îndelungat pentru o presupusă tuber- 
culoză osoasă. 

194 



Obs. 60. — Bolnavul T. I., în vîrstă de 17 ani, a venit Ia consul- 
taţii pentru anchiloza dureroasă a articulaţiei tibio-tarsiene, a genun- 
chilor şi a articulaţiilor coxofemurale. Durerile erau accentuate mai 
mult la extremităţi, bolnavul neputînd pune piciorul pe pămînt din 
cauza sensibilităţii plantare. La examenul obiectiv se constată că 
pielea este atrofiată, sensibilă la palpare, iar la radiografie se evi- 
denţiază osteoporoză sticloasă. 

Obs. 61. — Bolnava M. S., în vîrstă de 34 de ani, funcţionară,, 
consultă pentru dureri şi edem al membrului superior drept. Suferă 
de transpiraţii profuze, are piele sticloasă (glossy skin), tulburări 
neuro-vegetative, osteoporoză tigrată avansată, iar degetele mîinii 
drepte sînt contractate ân flexiune. După 2 luni apare un tablou 
asemănător la membrul superior stîng, după 10 luni la membrul in- 
ferior stîng, iar după alte 2 luni la membrul inferior drept, cu o 
impotenţă funcţională parţială. Bolnava suferă de depresiune psihică ; 
nu prezintă semne de inflamaţie, ci de tulburări neurotrofice cu 
decalcificări osoase accentuate. V.S.H. este normală, radiografia 
coloanei vertebrale nu arată nimic patologic. Bolnavul nu a avut 
nici un traumatism în antecedente. 

Tratamentul a dat numai ameliorări trecătoare. Cazul de faţă 
putem să-1 etichetăm ca o algodistrofie idiopatică a membrelor supe- 
rioare şi inferioare, singurul descris pînă acum în literatură. 

Alteori, algodistrofia interesează o singură articulaţie. 
Sudeck a descris sindromul său la articulaţia tibio-tarsiană, fiind 
caracterizat prin dureri, impotenţă funcţională, atrofia ţesutu- 
rilor moi, transpiraţii, osteoporoză tigrată şi tulburări psihice. 
Sindromul Sudeck cu aceleaşi caractere putem să-1 întîlnim şi 
în articulaţia umărului. Acest sindrom apare după un trauma- 
tism, evoluînd lent. Diagnosticul diferenţial se face cu fleg^ 
monul cronic al piciorului, guta tibio-tarsiană, artrita cronică 
gonococică sau stafilococică şi tuberculoza osteo-articulară. 

Am întîlnit cazuri de sindrom Sudeck-Leriche, cantonate 
Ia oasele carpului, realizînd aspecte clinice şi radiologice foarte 
apropiate de sindromul umăr-mînă, avînd manifestări accen- 
tuate neuro-vegetative. 

Am întîlnit de asemenea şi alte forme de sindrom umăr- 
mînă : forma bilaterală, forma incompletă cu atingere izolată a 
umărului sau a mîinii, forma în care predomină amiotrofia,. 
forma în care predomină tulburările motorii, forma extenso- 
progresivă. 

în ceea ce priveşte etiologia sindromului umăr-mînă se pare 
că spondiloza cervicală joacă un rol determinant, contestat însă 
de unii. Se poate asocia cu nevralgia cervico-brahială, periartrita 
scapulo-humerală, boala Dupuytren şi Ledderhose, angina de 
piept, sindromul Barre-Lieou, sindromul Gutzeit, Raynaud^ 
torticolis spastic. Uneori întîlnim sindromul umăr-mînă asociat 
şi cu boala Peyronie (induraţia corpilor cavernoşi ai penisului). 

La prima vedere, sindromul algodistrofie bilateral se poate 
confunda cu sclerodermia incipientă, cu cauzalgia (care apare 

195 



după rănire), cu amiotrofia spinală traumatică descrisă de 
Lhermitte sau cu sindromul Babinski-Froment. Etiopatogenia 
algodistrofiilor nu este complet elucidată ; se parc că terenul 
individual joacă un rol important. 

Polimorfismul clinic al acestor simptome este condiţionat 
de gradul difuziunii tulburărilor simpatice. 

Tratamentul trebuie să fie complex (medicamentos, fizio- 
şi balneoterapic) şi în funcţie de stadiul afecţiunii. Astfel vom 
socoti ca tratamente de bază : Griseofulvina, infiltraţiile cu 
novocaină ale ganglionului stelat, corticoterapia şi injecţiile 
intraarteriale cu xilină. Nu vom neglija de asemenea psiho- 
terapia şi urmărirea bolnavilor timp îndelungat. în ciuda trata- 
mentului făcut în 30% din cazuri nu se obţin rezultate. 

Uneori, sindromul umăr-mînă prinde şi canalul carpian. 
S-a descris sindromul canalului carpian, asociat cu acropare- 
stezii. Injecţiile cu hidrocortizon în canalul carpian şi uneori 
secţiunea ligamentului inelar al carpului dau rezultate bune. 

Ga manifestări extraarticulare ale reumatismului la mină 
notăm şi tenosinovita cronică stenozantă sau boala De Quervain, 
interesînd tendoanele lungului adductor şi scurtului extensor 
al policelui. Apare mai frecvent la femei după 40 de ani, după 
cum ne arată cazul din observaţia 62. 

Obs. 62. — Bolnava S. I., în vîrstă de 43 de ani, funcţionară- 
dactilografă, consultă pentru dureri şi tumefacţie neinflamatoare a 
policelui drept, cu iradieri pe faţa antero-externă a antebraţului. A 
observat aceste dureri pe faţa dorsală a policelui de 1 ân. Durerile 
se exacerbează prin mişcări şi uneori noaptea Radiografia nu evi- 
denţiază nimic patologic. Tratament : repaus, imobilizare într-un 
aparat gipsat, hidrocortizon local în faza acută. în formele cronice, 
radioterapia dă rezultate bune. în caz de eşec se face tratament 
chirurgical, care constă în secţionarea tecii fibroase, care liberează 
tendonul. 

Degetul în resort apare mai frecvent după 40 de ani, la 
unul sau două degete ale mîinii — index sau mediu — formîn- 
du-se un blocaj parţial la mişcările în flexiune şi extensie, care 
după efort cedează brusc. Iată un caz care ilustrează această 
afecţiune : 

Obs. 63. — Bolnavul M. I., în vîrstă de 64 de ani, vine la consul- 
taţie pentru dureri în regiunea digito-palmară a indexului şi me- 
diusului la mîna dreaptă, dureri mai accentuate la flexiune şi extensie, 
care este împiedicată. La palpare simţim o nodozitate, de mărimea 
unui bob mic de fasole, pe tendonul flexorului, înaintea articulaţiei 
metacarpo-falangiene. Acest nodul împiedică tendonul să pătrundă în 
teaca fibroasă ; învingerea acestei piedici dă senzaţia de resort. Injec- 
ţiile cu hidrocortizon dau frecvent rezultate bune, dar uneori este 
nevoie de secţionarea tecii fibroase. 

196 



Din cele de mai sus se constată multiplele manifestări ale 
reumatismului abarticular, care necesită un diagnostic precis şi 
un tratament complex şi individualizat. 

10. Nevralgii şi nevrite 

în al doilea subcapitol al reumatismului abarticular tratăm 
nevralgiile şi nevritele. După o descriere generală şi sumară a 
acestor afecţiuni vom ilustra, cu prezentarea cîtorva observaţii 
clinice, formele mai frecvent întîlnite, care apar fie singure, fie 
în asociere cu alte boli. 

Clinic, o nevralgie se manifestă ca u durere, de intensitate 
variabilă, continuă sau intermitentă, cu localizare într-un anu- 
mit teritoriu. Ea apare în urma iritaţiei rădăcinii, ganglionului, 
trunchiului sau ramurilor nervului. 

Etiologic, nevralgiile se pot împărţi în primare sau esen- 
ţiale, secundare sau simptomatice. tJnele nevralgii sînt mani- 
festări secundare ale unor afecţiuni nervoase, osoase, vascu- 
lare etc. Ele arată existenţa acestor afecţiuni, necesitînd trata- 
mentul bolii de bază, simptomul algic constituind o preocupare 
terapeutică secundară. Alte nevralgii constituie simptomul prin- 
cipal de debut, care trebuie tratat cu perseverenţă de la început. 
Multe dintre aceste algii sînt legate de leziuni osteo-articulare 
s?.u de origine reumatismală. Sînt unele nevralgii a căror etio- 
logie ne scapă ; acestea le numim nevralgii esenţiale sau 
primare. 

în faţa unui bolnav, care vine pentru o nevralgie, trebuie 
să precizăm : care este topografia precisă a ei, care sînt carac- 
terele acestei nevralgii şi dacă este vorba de o nevralgie pri- 
mară sau una simptomatică ? ; cum trebuie tratată această 
afecţiune ? 

în funcţie de incidenţa lor există nevralgii care se întîlnesc 
destul de frecvent şi altele care se întîlnesc rar. Cele mai frec- 
vente sînt : nevralgiile sciatice, cervico-brahiale, ale trigemenului, 
cervico-occipitale, intercostale, cruralgiile, coccigodiniile ; mai 
puţin frecvente sînt nevralgiile gloso-faringiene, lombo-abdo- 
minale, obturatoare, nevralgiile care apar la amputaţii, nevral- 
giile postzosteriene, tabetice, talamice, siringomielice, nevral- 
giile din scleroza în plăci etc. 

a) Nevralgia trigemenului 

Nevralgia trigemenului poate să fie secundară unor leziuni 
diverse, dar de cele mai deseori etiologia ei ne scapă. După 
Klinge, nevralgia trigemenului ar fi datorită alteraţiilor pereţilor 

197 



vasculari perineurali, iar după Junghaus, infiltraţiilor difuze, 
plasmo- şi limfocitare ale pereţilor vasculari perineurali şi ale 
ganglionului Gasser. 

Durerile sînt localizate în teritoriul nervului trigemen, pre- 
zentînd iradieri oculare, retrooculare, frontale, palpebrale infe- 
rioare, lateronazale, labiale superioare şi întinzîndu-se spre obraz 
şi ureche. Mai rar durerile apar în teritoriul maxilarului infe- 
rior, la nivelul buzei inferioare, al bărbii şi de-a lungul man- 
dibulei. 

Durerile sînt bruşte sau insidioase. în cazuri cronice sînt 
continue, iar cîteodată foarte tenace. Alteori apar sub formă de 
salve care durează cîteva secunde, bolnavul fiind imobilizat 
prin intensitatea acută şi fulgerătoare a durerii. Accesul se ter- 
mină brusc, aşa cum s-a şi instalat. Ritmul crizelor dureroase 
este variabil ; uneori, accesele sînt grupate, separate de perioade 
de remisiuni variabile ; alteori se repetă la interval de 4 — 5 
minute, numărul acceselor într-o noapte putînd să depăşească o 
duzină. Mai frecvente sînt nevralgiile ramurilor II şi III (infra- 
orbitale şi mentoniere) decît ale primei ramuri (supraorbitale). 

De multe ori, factorii infecţioşi sînt factorii etiologici ai 
nevralgiei trigemenului, mai ales ai ramurii supraorbitale. Ne- 
vralgiile bilaterale sînt de natură luetică. Procese morbide locale 
(boli ale dinţilor, maxilarelor, sinusurilor, ale bazei craniului, 
tumorile şi abcesele intracraniene, neurinoamele trigemenului, 
scleroza în plăci, procesele meningiene cronice) pot fi cauzele 
nevralgiei trigemenului. Apar mai frecvent între 50 şi 60 de 
ani. Cauzele care declanşează accesul sînt : masticaţia, vorba, 
spălatul şi rasul feţei. Există o zonă electivă, a cărei excitaţie 
poate declanşa criza. Bolnavul cunoaşte în general zona sa 
sensibilă şi o protejează ; uneori, însă, zona sensibilă nu cores- 
punde punctului de plecare a durerii. Este de reţinut că, după 
accesul dureros, excitaţia acestui punct zonal nu declanşează nici 
o durere. 

Examenul obiectiv în nevralgiile esenţiale este negativ j nu 
găsim nici o modificare de sensilDilitate facială şi corneană de 
aceeaşi parte. 

Evoluţia este variabilă de la un bolnav la altul ; uneori 
mai intensă, alteori mai puţin intensă. 

Nevralgia trigemenului poate îmbrăca diferite forme : a) 
formă continuă cu o senzaţie de arsură, la care, din cînd în 
cînd, apar dureri violente. Fondul algic continuu poate să fie 
primar sau să apară în cursul evoluţiei unei nevralgii trige- 
miriale tipice ; b) nevralgia însoţită de tulburări vaso-motorii şi 
secretoare, mai ales roşeaţa feţei, hidroree nazală şi eritem con- 
junctival, este rară ; alteori, durerile cuprind jumătatea infe- 

198 



rioară a feţei, difuzînd spre gît sau umăr, însoţite de hidroree 
şi lăcrimare. Sluder atribuie acest sindrom unei nevralgii a 
ganglionului sfeno-palatin ; prin cocainizarea acestui ganglion 
suprimăm brusc simptomele ; c) alteori, durerile interesează 
regiunea nazală, intra- şi retrooculară, şi iradiază spre tîmple şi 
maxilare ; durerile se însoţesc de hidroree unilaterală abundentă. 
Găsim uneori o irită sau un ulcer pe cornee ; în acest sindrom 
se incriminează interesarea nervului nazal ; d) alteori, durerile 
sînt retrooculare, iradiind spre regiunea occipitală şi asociin- 
du-se cu transpiraţie hemifacială ; aceste forme sînt cauzate 
adeseori de leziuni oculare, dentare, sinuzale sau de leziuni 
osoase şi vasculare posttraumatice, care irită ramurile periferice 
ale trigemenului. Anestezia ganglionului sfeno-palatin prin atin- 
gere cu lichid Bonain dă cîteodată rezultate bune ; e) uneori, 
nevralgiile trigeminale sînt produse de leziunile ganglionului 
Gasser, ale trunchiului nervului trigemen, ale nucleului protube- 
ranţial sau ale căilor senzitive de la nivelul talamusului. Carac- 
terul acestor nevralgii este variabil, manifestîndu-se fie sub 
formă de crize, fie sub formă de dureri continue. O paralizie 
oculomotorie, asociată cu o nevralgie trigeminală este suspectă 
de o tumoare a etajului mijlociu sau de un anevrism carotidian. 
O pareză facială însoţită de hipoacuzie, vertij sau zgomote în 
urechi este suspectă de un neurinom, de un meningeom al un- 
ghiului pontocerebelos sau de arahnoidita acestor regiuni. 

Diagnosticul diferenţial se face cu cefaleile şi nevralgiile 
craniene, gloso-faringiene sau din zona ganglionului geniculat. 

Tratamentul, în afară de antinevralgice, constă în termo-, 
radio- şi radiumterapie, injecţii cu novocaină sau alcool 50%, 
în ganglionul Gasser. în cazuri rebele recurgem la intervenţii 
neurochirurgicale. Printre medicamentele sedative şi depresive 
ale sistemului nervos se utilizează aconitina în granule de 
1/10 mg, în doză de 3 — 6 granule în cursul zilei ; se mai uti- 
lizează hidantoinele (Dyhydan, Thiomedan etc). De asemenea, 
cloropromazina (Largactil, Delazin) şi stilbamidina se între- 
buinţează adeseori cu rezultate bune ; la fel acetilcolina în 
injecţii intravenoase sau intramusculare de 0,20 g pot suprima 
uneori durerea. Nu trebuie neglijat nici efectul antalgic al 
calciterapiei, corticoterapiei şi vitaminoterapiei. 

în primul moment trebuie făcut tratamentul medical sau 
infiltraţiile periferice. Alcoolizarea ramurilor periferice la ni- 
velul găurilor supraorbitale sau mentoniere dă cîteodată acal- 
mii prelungite sau chiar vindecări. Tratamentul chirurgical, 
făcut după eşecul tratamentelor medicale (alcoolizarea ganglio- 
nului Gasser sau neurotomia neurogasseriană), are şi incon- 
veniente. 

199 



Obs. 64. — Bolnavul R.P., în vîrstă de 52 de ani, suferă de 
dureri continue, localizate pe hemifaţa dreaptă, în teritoriul nervului 
trigemen. Durerile prind regiunea oculară, palpebrală inferioară, ira- 
diind spre obraz şi ureche. Bolnavul acuză două feluri de dureri : o 
durere surdă, continuă a hemifeţei drepte şi accese bruşte de dureri 
violente, de durată de câteva secunde, interesând hemifaţa corespun- 
zătoare. Crizele dureroase sânt grupate în accese cu remisiuni pre- 
lungite. Aceste crize sînt declanşate prin masticaţie sau vorbire. 
Examinat, bolnavul prezintă o sensibilitate dureroasă la emergenţa 
maxilarului superior. în plus, bolnavul are o veche bronşită tabagică, 
multiple carii dentare, o boală hipertensivă, o insuficienţă coronariană 
cronică, o colecistită cronică, constipaţie, insomnii. La examenul de 
laborator se constată : V.S.H. 34/65 mm, hipercolesterolemie (3,20 g^;„,), 
hiperuricemie (0,07 g%o), reacţiile Takata-Ara şi Gross pozitive. Exa- 
menul radiologie remarcă o hipertrofie a ventriculului stîng, prezenţa 
a 3 granuloame dentare şi semnele unei spondiloze cervicale. Bolnavul 
a făcut diferite tratamente, fără nici o ameliorare. 

Diagnostic : nevralgia trigemenului (interesînd ramura supe- 
rioară), hipertensiune arterială, insuficienţă coronariană, tulburări 
metabolice (hipercolesterolemie, hiperuricemie), infecţii de focar den- 
tare, colecistită cronică, bronşită cronică tabagică, constipaţie, tulbu- 
rări neuro-vegetative. 

Tratament : oprirea tutunului ; extragerea focarelor dentare ; 
regim contra hipercolesterolemiei şi hiperuricemie! (fără grăsimi, cu 
restrîngerea proteinelor) ; tratament medicamentos cu Stelofilin, Mio- 
filin, la nevoie clorpromazină, antinevralgice, iar local infiltraţii cu 
novocaină la emergenţa supraorbitalului ; aplicaţii de radium pe acelaşi 
punct. Bolnavul se simte bine ; după ani de zile, accesele s-au rărit 
foarte mult şi au scăzut în intensitate, persistând totuşi o sensibilitate, 
care devine mai dureroasă în timpul masticaţiei sau la frig. 

Din cazul de faţă reiese că tratamentul, ţinând cont de infecţiile 
de focar (granuloame dentare), de infecţiile bronşice şi de celelalte 
boli asociate, a adus o (ameliorare surprinzătoare. 

b) Nevralgia nervului gloso-faringian 

Nevralgia nervului gloso-faringian este rară. Debutează 
brusc în fundul gîtului, într-o zonă limitată în foseta amigda- 
liană sau la baza limbii, iradiind uneori spre ochi, urechi sau 
unghiul maxilarelor ; se exacerbează prin vorbire sau atingerea 
cu limba a fundului gîtului. Criza poate fi însoţită de uscarea 
gurii sau, mai rar, de hipersalivaţie. Evoluţia este variabilă de 
la un bolnav la altul, fiind uneori paroxistică, iar alteori con- 
tinuă. Adesea, bolnavul are senzaţia de arsură sau de corp 
străin în gît, considerîndu-se că are dureri de angină perma- 
nentă. Alteori, nevralgia nervului gloso-faringian se asociază 
cu tulburări neurologice. Nu trebuie confundată nevralgia gloso- 
faringiană cu cea trigeminală, cu nevralgia intermediarului lui 
Wrisberg (durerile iradiază spre pavilionul urechii) sau cu ne- 
vralgia nervului laringian superior (durerile iradiază spre osul 
hiod şi spre baza laringelui). 

200 



Ca tratament se recomandă antinevralgice şi aplicaţii locale 
de cocaină, care dau rezultate bune. Uneori se face şi rezecţia 
nervului pe cale cervicală sau endocraniană. 

c) Nevralgiile cervico-occipitale 

Nevralgiile cervico-occipitale sînt legate de iritaţia nervului 
occipital al lui Arnold. Sînt produse de leziuni ale părţii supe- 
rioare a coloanei vertebrale (spondiloză). Uneori, diabetul, infec- 
ţiile, alcoolismul, noxele profesionale, traumatismele, tumorile 
extramedulare, intratoracice, morbul Pott cervical, metastazele 
vertebrale pot să se manifeste prin nevralgii cervico-occipitale ; 
alteori, nevralgiile sînt secundare unei siringomielii, unei algo- 
distrofii reflexe, unei pahimeningite trofice sau sindromului 
Pancoast-Tobias. Durerile occipitale sînt mai vii dimineaţa la 
deşteptare, dispărînd în cursul dimineţii şi reapărînd cu intensitate 
mai slabă seara ; adesea, ele apar în timpul nopţii. Tuşea şi 
strănutul antrenează cîteodată o recrudescenţă dureroasă. Carac- 
terele durerilor sînt variabile : dureri vii, accentuate prin miş- 
cările capului, sau dureri surde, însoţite de furnicături şi arsuri, 
exagerate la contactul pielii cu pieptenul ; formele hiperalgice 
se însoţesc uneori de vertij şi greaţă. 

La examenul clinic găsim limitarea mişcărilor active şi 
pasive ale gîtului. La palparea regiunii suboccipitale, durerea 
este vie. Ca etiologie constatăm uneori existenţa unei infecţii 
la distanţă — o angină sau o sinuzită ; mai frecvent găsim 
însă alteraţii artrozice cervicale. Uneori, simptomele dureroase 
iradiază spre regiunea temporală, frontală şi retroorbitală, prin- 
zînd baza gîtului, umerii şi membrele superioare. Frecvent, 
boala se însoţeşte de tulburări auditive (ţiuitul urechilor, hipo- 
acuzie intermitentă sau pulsaţii zgomotoase), tulburări labirin- 
tice (vertij, nistagmus), tulburări vizuale (înceţoşarea vederii, 
puncte luminoase sau întunecate), tulburări faringo-laringiene 
(răguşeală sau chiar afonie cu parestezii faringiene şi disfagii 
intermitente), tulburări vasomotorii şi secretoare (roşeaţă alter- 
nînd cu paloarea feţei şi a urechilor, bufeuri de căldură) şi 
tulburări psihice (depresiune, anxietate şi fatigabilitate intelec- 
tuală). Uneori apare la cîteva săptămîni după un traumatism. La 
examenul coloanei cervicale găsim o redoare a gîtului şi puncte 
dureroase suboccipitale. Patogenia acestor dureri, după Barre şi 
Lieou, ar fi o artroză cervicală, cu prinderea nervului vertebral 
şi a plexului nervos al arterei vertebrale, realizînd sindromul 
simpatic cervical posterior ; după alţii, acest sindrom este pro- 
dus de o discopatie cervicală de origine traumatică, care dă 
tulburări vasomotorii în ramurile carotidei externe. 

201 



Nevralgia cervico-occipitală nu trebuie confundată cu algia 
occipitală, provocată de o tumoare a fosei posterioare, de o 
celulita sau de mialgia cefei. De asemenea trebuie să eliminăm 
diagnosticul unei osteoartrite a primelor vertebre cervicale 
(tuberculoasă, brucelozică, stafilococică), al unei osteoartrite 
printr-o infecţie rino-faringiană, al unei malformaţii cervico- 
occipitale sau al unui sindrom medular cervical (tumoare sau 
siringomielie). 

Traumatismele cervicale sînt cauze frecvente ale cefaleilor 
de origine cervicală prin tasarea corpilor vertebrali, fracturi 
ale arcului posterior al atlasului sau al axisului, luxaţii atlo- 
axoidiene. în alte cazuri, nevralgia cervico-occipitală apare mai 
frecvent la cîteva săptămîni sau luni după un traumatism. Aceste 
cefalei posttraumatice sînt în general consecinţa leziunilor ne- 
diagnosticate ale coloanei cervicale (entorse, subluxaţii sau alte- 
raţii vertebro-discale posttraumatice). 

Psihalgiile evoluează adesea sub masca unei algii occipitale 
asociată însă cu artroze şi exacerbată prin traumatism cranio- 
cervical. 

în afară de terapia etiologică (antitumorală, antiinfecţioasă 
etc.) prescriem un tratament antialgic al simptomului dureros, 
normalizarea dezechilibrului endocrin, tratament medicamentos 
(infiltraţie cu hidrocortizon, novocaină sau xilină în regiunea 
suboccipitală), radioterapie şi radiumterapie antiinflamatoare, 
ultrascurte, ultrasunete, vertebroterapie şi o cură termală. Excep- 
ţional, în algiile rebele se prescrie radicotomie posterioară a 
ramurii C2 sau un tratament chirurgical direct (abordarea nodu- 
lui osteofitic sau a herniei de disc). 

în formele acute întrebuinţăm saliciloterapia, fenilbutazona 
sau corticoterapia. în formele subacute asociem antialgicele cu o 
terapie antiinflamatoare locală. O cură hidrominerală bine con- 
dusă împiedică recidivele, care sînt destul de frecvente. 

Obs. 65. — iBolnava I. M., în vârstă de 54 de ani, contabilă, 
vine la consultaţii pentru dureri în regiunea occipitală, cu iradieri în 
hemicraniul drept, vertij, pierdere de echilibru. Durerile sînt surde, 
cu exacerbări intermitente. Bolnava ane în plus o bronşită tabagică, 
granuloame dentare, o boală hipertensivă (tensiunea arterială 19/10 
cm Hg), tulburări neuro-vegetative, constipaţie cronică ; este la meno- 
pauză, cu tulburări de climacteriu accentuate. Examenul radiologie 
al craniului şi al coloanei cervicale arată semne nete de spondiloză 
cervicală. Durerile pe care le acuză bolnava sînt mai vii dimineaţa 
la deşteptare şi seara la culcare ; adesea este deşteptată noaptea de 
dureri occipitale. Tuşea măreşte durerile. Pielea capului este sensi- 
bilă, chiar la pieptănat. Uneori, accesele dureroase se însoţesc de 
ameţeli şi de greaţă. 

La examenul obiectiv găsim o limitare a mişcărilor coloanei 
cervicale, durere la presiune la emergenţa nervului suboccipital drept, 

202 



tensiunea arterială crescută, semnele unei bronşite cronice. Dintre 
examenele de laborator notăm o hipercolesterolemie de 3,40 g"/;,n. 

Diagnostic : nevralgie cervico-occipitală dreaptă, spondiloză cer- 
vicală superioară, cu sindrom Barre-Lieou, hipertensiune arteriala, 
bronşită cronică, constipaţie cronică, tulburări neuro-vegetative şi 
metabolice. 

Tratament : interzicerea fumatului, Hiposerpil, antialgice, Mepro- 
bamat, infiltraţii locale cu xilină şi hidrooortizon la emergenţa ner- 
vului Arnold, radioterapie în regiunea cervicală superioară (4 şedinţe 
a cîte 50 r), masaj uşor cranio-cervical, normalizarea somnului, pro- 
gram de muncă redus. Starea bolnavei s-a ameliorat mult, persistînd 
numai uşoare ameţeli, mai ales la eforturile intelectuale. 

Cazul de faţă ne arată că nevralgia cervico-occipitală se însoţeşte 
de fenomene neuro-vegetative accentuate şi de diverse afecţiuni aso- 
ciate. Rezultatele terapeutice depind de tratamentul complex al bolii 
de bază şi al afecţiunilor asociate. în cazul de faţă, infiltraţiile locale 
asociate cu radioterapie antiinflamatoare pe vertebrele cervicale supe- 
rioare s-au adresat afecţiunii de bază şi au dat rezultate bune. Con- 
comitent au fost tratate şi bolile asociate (hipertensiunea arterială, 
bronşita cronică şi tulburările neuro-vegetative). 

d) Nevralgia cervico-brahialâ 

Nevralgia cervîco-hrahialâ constituie o afecţiune dificil de 
tratat. Apare în special la persoanele cu spondiloză cervicală, la 
care intervin, ca factori adjuvanţi, frigul, umezeala, infecţiile 
-de focar. Traumatismele pot provoca sau exacerba durerile 
cervico-brahiale la cei cu spondiloză cervicală. în general, boala 
începe cu oboseală, curbatură generală, apoi gîtul devine rigid, 
dureros. Durerile iradiază spre braţ şi mînă, intensificîndu-se 
progresiv. Formele hiperalgice ar fi datorite atingerii ganglio- 
nului rahidian posterior. Durerea cervico-brahială se exagerează 
prin tuse şi strănut. în timpul nopţii, durerile sînt mai intense ; 
o altă caracteristică a lor constă în faptul că sînt totdeauna 
unilaterale. Cînd afecţiunea interesează rădăcina Cs, durerea este 
localizată pe faţa anterioară a umărului şi partea externă a 
Taratului, terminîndu-se pe marginea externă a cotului. Cînd este 
interesată rădăcina Ce, durerile coboară pe faţa anterioară pînă 
la extremitatea policelui. Dacă rădăcina C? este în suferinţă, 
durerea este localizată pe faţa posterioară a braţului, ajungînd 
pînă la index şi mediu, iar cîteodată chiar pînă la inelar. Sufe- 
rinţa rădăcinii Cs se traduce prin localizarea durerii pe partea 
internă a braţului şi antebraţului, pînă la degetele al 4-lea şi 
al 5-lea. Uneori, nevralgiile cervico-brahiale iradiază şi în re- 
giunea scapulară posterioară, toracică anterioară şi a cefei. în 
unele cazuri, durerea există numai la degete, fără a prinde 
braţul şi antebraţul. Examinînd gîtul găsim punctele dureroase 
laterocervicale de partea bolnavă. Compresiunea digitală între 
âpofizele transverse ale gîtului bolnavului, examinatorul fiind 

203 



aşezat în spatele bolnavului, provoacă dureri vii locale şi ira^ 
diate în membrul corespunzător (semnul clapelor al lui Stoia). 
Hiperextensia capului şi flexiunea laterală a gîtului de partea 
opusă produc de asemenea dureri laterocervicale de partea 
bolnavă. în membrul superior interesat găsim o hipoestezie 
superficială, o amiotrofie şi diminuarea uşoară a forţei muscu- 
lare, în majoritatea cazurilor, radiografiile ne arată semne nete 
de discartroză cu uncartroza cervicală. Uneori, apariţia nevral- 
giei este produsă de o reacţie inflamatoare. Evoluţia merge de 
obicei spontan spre vindecare. 

xA^socierea cu periartrita scapulo-humerală întîrzie vinde- 
carea. Boala se poate confunda cu periartrita scapulo-humerală, 
durerile anginoase, durerile produse de existenţa unei coaste 
cervicale, sindromul scalenic, sindromul Pancoast-Tobias, tumo- 
rile radiculare sau medulare. 

Ca tratament, în afară de antialgice (fenilbutazonă, A-cor- 
tizon), utilizăm şi fizioterapie, imobilizarea într-un aparat gipsat, 
vertebroterapie şi radioterapie. Infiltraţiile cu novocaină sau 
xilină şi hidrocortizon ale ganglionului stelat şi ale rădăcinilor 
nervilor aduc uneori ameliorări durabile. Radioterapia pe 
coloana cervicală în doze antiinflamatoare dă rezultate bune. în 
faza hiperalgică, administrarea A -cortizonului şi fenilbutazonei 
este conduita cea mai bună. 

Formele particulare de nevralgie cervico-brahială sînt : 
sindromul scalenic, sindromul coastei cervicale, sindromul costo- 
clavicular şi sindromul cu hiperabducţie, care apare la cei care 
dorm cu mîna sub cap ; mai întîlnim şi sindromul cervico- 
brahial al tunelului carpian. 

e) Acroparestezia dureroasa nocturna 

Acroparestezia dureroasă nocturnă este un sindrom care 
îmbracă adesea o topografie radiculară şi apare mai frecvent 
la femei ; este uni- sau bilaterală, caracterizîndu-se prin înţe- 
pături, furnicături şi amorţeli, mai ales la mîini şi degete. Acro- 
paresteziile se asociază frecvent cu nevralgia cervico-brahială, 
fiind de origine vasculară ; apar la perss^anele cu manifestări 
neuro-vegetative. Masajul uşor, vertebro- şi radioterapia, anal- 
gezicele şi sedativele dau rezultatele cele mai bune. 

Marele număr de acroparestezii este produs de suferinţa 
rădăcinilor senzitive în gaura de conjugare sub influenţa tul- 
burărilor vasculare, accentuate prin decubitus. Distonia vago- 
simpatică, care însoţeşte aceşti bolnavi, favorizează tulburările 
vasomotorii congestive ale teritoriului găurii de conjugare, ceea 
ce explică caracterul capricios al evoluţiei bolii. Tratamentul 

204 



se adresează corijării dezechilibrului simpatic şi tulburărilor de 
menopauză, pe care le prezintă de obicei aceste bolnave. în 
cazuri rebele, radioterapia, ultrasunetele şi infiltraţiile stelare 
dau rezultate bune. 

Nevralgia cervico-brahială se poate confunda cu durerile 
osoase şi articulare, cu durerile din artroză şi periartrita 
scapulo-humerală, durerile cotului şi ale mîinii. Periartrita 
scapulo-humerală se însoţeşte în plus de redoarea dureroasă a 
umărului ; durerile cotului şi pumnului provocate prin epicon- 
dilite, s\iloidite sau tenosinovite de tip De Quervain se deosebesc 
de nevralgia cervico-brahială, prin existenţa punctelor dureroase 
precise şi absenţa semnelor cervicale. Cînd durerile sînt bilate- 
rale, nevralgia cervico-brahială poate fi confundată cu boala 
Raynaud, excepţional cu eritromelalgia. Nevralgia cervico-bra- 
hială cu iradieri toracice poate simula angina pectorală. 

Obs. 66. — Bolnavul I. M., ân vârstă de 54 de ani, consultă 
pentru dureri în regiunea cervicală cu iradieri pe faţa posterioară a 
braţului stîng pînă la degete ; durerile se asociază cu hemicranie. de 
aceeaşi parte şi dureri pe membru] irtferior stâng. Aceleaşi dureri 
apar şi la membrul superior drept, însoţite de parestezii ; niciodată 
hemialgia stingă nu survine în acelaşi timp cu hemialgia dreaptă. 
Fiecare acces se termină cu transpiraţia părţii dureroase, după care 
durerea dispare. Bolnavul are insomnii şi o stare de anxietate. Boala 
a început după o gripă, cu Lişoară amigdalită. Probe de laborator : 
V.S.H. 21/24 mm, hipercolesterolemie (2,70 g%o), uşoară hiperuricemie 
<0,064 g%o). în plus, bolnavul prezintă constipaţie care alternează cu 
diaree ; are tendinţă la obezitate şi semne de nevroză astenică. La 
radiografie se constată semne de spondiloză cervicală, iar examenul 
oto-rino-laringologic arată deviaţie de sept şi amigdalită cronică. 

Diagnostic : nevralgie cervico-occipitală cu hemialgii alternante, 
sindrom astenic, obezitate, tulburări «metabolice Chipercolesterolemie, 
hiperuricemie), tulburări digestive, spondiloză cervicală. 

Tratament : repaus psihic, şocuri cu insulina, asanarea foca- 
relor amigdaliene, o cură la Vatra-Dornei, regim de slăbire şi pentru 
normalizarea tulburărilor metaibolice şi digestive, după care totul 
reintră în normal. 

în cazul de faţă este vorba de o nevralgie occipito-cervico-bra- 
hială dublă, cu hemialgii alternante la o persoană cu fenomene 
nevrotice, cu tulburări metabolice, declanşate prin stress-uri psihice 
şi o infecţie gripală, care a redeşteptat un focar amigdalian. 

Hemialgiile, care interesau alternativ, cînd jumătatea stingă, 
când jumătatea dreaptă a corpului, le-am explicat prin asocierea unui 
sindrom diencefalic intermitent, avînd ca punct de plecare spondiloza 
cervicală, activat printr-o infecţie de focar la o persoană astenizată. 

Din cele de mai sus se vede că rezultatele bune ale tratamentului 
s-au obţinut, ţinând cont nu numai de boala primară, dar şi de afec- 
ţiunile asociate, ca şi de starea de reactivitate a individului. 

205 



f) Cauzalgia 

Cauzalgia constă în dureri şi parestezii, care apar mai ales 
după o plagă sau traumatism, interesînd în special pulpa dege- 
telor mîinii. Sindromul se manifestă prin arsuri, furnicături, 
înţepături dureroase ale degetelor. Mai întîlnim la aceşti bolnavi 
tulburări vasomotorii şi trofice. 

g) Nevralgia întercostalâ 

Nevralgia intercostală este adesea secundară unor leziuni 
toracice (pleură, plămîn, pericard, coaste), vertebrale (spondilite 
sau tumori) sau medulo-radiculare (tumori ale măduvei, ne- 
urinoame). 

Durerea este frecvent unilaterală şi se exagerează prin miş- 
cările coloanei vertebrale, respiraţie, tuse şi vorbire. 

Nevralgiile intercostale şi dorsalgiile sînt produse adesea 
de spondiloză, pneumonie, pleurezie, pericardită şi anevrismul 
aortei. Să nu uităm că spondilita anchilopoietică începe în 
6 — 9% din cazuri cu dorsalgii. De asemenea şi morbul Pott 
dorsal, spondilodiscitele infecţioase (brucelozică, stafilococică, 
tuberculoasă), traumatismele şi boala Scheuermann pot da dor- 
salgii. Dorsalgiile funcţionale sînt de obicei benigne ; apar mai 
frecvent după sarcină. întîlnim dorsalgii sau mialgii nefebrile, 
care apar în epidemii şi evoluează în cadrul bolii Bornholm, 
în care agentul etiologic este virusul Coxsackie. 

Ca terapie se recomandă : sedative, vitamina B12, glicocol, 
acid glutamic, iar local se aplică infraroşii şi ultrascurte ; în 
plus indicăm gimnastică şi reeducaţie. 

Tratamentul nevralgiilor intercostale trebuie să fie legat de 
cauză. Persistenţa algiilor intercostale necesită uneori o radico- 
tomie posterioară, dacă infiltraţiile anestezice ale nervului au 
fost infructuoase. 

Ohs. 67. — Bolnavul A. B., în vîrstă de 75 de ani, se plînge 
de dureri în regiunea dorsală, iradiind pe traiectul nervilor intercostali 
stingi D7-D9 ; durerile sînt atroce şi sînt însoţite de stare febrila 
(37=',7 — 38^2), astenie, tuse cu expectoraţie. La examenul obiectiv se 
constată semne de spondiloză cervico-dorso-lombarâ, cu osteoporoză 
difuză, V.S.H. 72/96 mm, hipertensiune arterială (21/12 cm Hg). Exa- 
menul prostatei relevă o prostată dură, neregulată, mai ales în lobul 
stîng. Bolnavul sucombă după 3 luni de neoplasm de prostată cu 
metastaze generalizate, mai ales în coloana vertebrală şi plămîn. 

Cu toate că spondiloza dorsală se poate manifesta şi prin 
nevralgii intercostale, la o persoană în vîrstă apariţia şi per- 
sistenţa unei nevralgii intercostale rebele trebuie să ne facă să 
căutăm şi o altă afecţiune asociată, care declanşează şi exacer- 
bează această nevralgie intercostală. 

206 



In cazul nostru, primele examene radiografice ale coloanei 
dorsale nu au decelat metastaze ; nevralgia intercostală nu a 
fost provocată numai de spondiloza dorsală, ci şi de micrometa- 
stazeîe neoplasmului prostatic. Aceasta s-a dovedit prin evoluţia 
bolii şi sfîrşitul bolnavului prin metastaze generalizate. 

Deci, deşi nevralgia intercostală poate fi produsă de o 
spondiloză dorsală, persistenţa nevralgiei intercostale, cu tot 
tratamentul făcut, trebuie să ne atragă atenţia spre o posibilă 
boală asociată (metastaze, zona zoster, diabet etc). 

h) Nevralgia lombo-abdominalâ 

Reprezintă o afecţiune rară care este datorită iritaţiei ner- 
vilor abdomino-genitali şi genito-crurali în legătură cu intere- 
sarea rădăcinilor Li — L2. Durerea se întinde din regiunea lom- 
bară spre peretele abdominal, iradiind spre testicul sau orga- 
nele genitale feminine. 

Durerea poate să fie exagerată prin efortul defecaţiei sau 
prin tuse, ceea ce confirmă originea sa radiculară. Ea poate fi se- 
cundară unor afecţiuni genitale (blenoragie, epididimită, vari- 
cocel), pelviene (hernii inghinale, crurale, obturatoare), sau re- 
nale. Uneori, algiile nu sînt cauzate decît de spondiloza lombară. 

Tratamentul este în primul rînd etiologic şi apoi simpto- 
matic (antialgice şi radioterapie pe coloana lombară). 

i) Cruralgia 

Cruralgia este o afecţiune secundară iritaţiei rădăcinilor 
Ls — L4, frecvent produsă prin leziuni discale. Este mai rară 
decît sciatica. Predomină la sexul masculin, în jurul vîrstei de 
40 de ani. Debutează brusc, adesea după un efort. Durerea are 
sediul pe faţa anterioară a coapsei, iradiind spre genunchi. 
Cruralgia Ls interesează faţa antero-internă a coapsei, oprin- 
du-se la rotulă, iar cruralgia L4 interesează faţa antero-externă 
a coapsei, prinzînd genunchiul şi faţa antero-internă a gambej 
pînă la maleola internă. Durerea este profundă, uneori persistă 
noaptea, producînd insomnii. Mobilizarea coloanei vertebrale, 
mersul şi tuşea o exagerează, dovedind natura sa radiculară. 
Dacă aşezăm bolnavul în decubit ventral, cu hiperextensia coap- 
sei pe bazin, şi facem o flexiune a gambei în unghi drept cu 
coapsa se produce o durere vie lombară, iradiind de-a lungul 
cruralului. Reflexul rotulian de partea bolnavă este abolit, 
constatîndu-se în acelaşi timp şi o diminuare uşoară a forţei 
de extensie a gambei pe coapsă, care denotă un deficit motor 
al muşchiului cvadriceps. Presiunea paravertebrală în regiunea 

207 



discurilor L2 — Ls sau Ls — Lt deşteaptă adesea o durere locali- 
zată în regiunea lombară, iradiind pe faţa anterioară a coapsei. 
Adesea găsim o discartroză lombară superioară. Uneori, crural- 
gia îmbracă forma de sciatocruralgie, interesînd traiectul celor 
doi nervi. Cruralgia se poate confunda cu coxartroza, care se 
însoţeşte de asemenea de dureri de-a lungul feţei anterioare 
a coapsei şi a genunchiului. Limitarea mişcărilor şoldului, mai 
ales rotaţia şi abducţia, ne îndreaptă diagnosticul spre o leziune 
coxo-femurală, confirmată de im examen radiologie. 

Sciatica şi nevralgia femuro-cutanată, nevralgiile obtura- 
toare se deosebesc de nevralgia crurală prin traiectul lor. 

Trebuie să diferenţiem nevralgiile crurale de natură discală 
de nevralgiile crurale de altă etiologic. Nervul crural poate fi 
lezat şi în regiunea pelviană (prin artrita sacro-iliacă, prin 
afecţiuni ale colonului sau apendiculare), ca şi în porţiunea sa 
exterioară de-a lungul coapsei (prin hernii inghinale, bandaj 
hernial, adenopatii etc). Adeseori, cruralgia relevă o interesare 
a rădăcinii nervului, produsă de leziuni osoase (tuberculoză, 
metastaze vertebrale) sau legată de compresiunea printr-un 
neurinom. La originea anumitor cruralgii idiopatice cu examene 
radiologice negative, leziunile radiculare şi ligamentare, par să 
joace rolul principal. 

Tratamentul cruralgiilor necesită repaus în decubit dorsal, 
coapsa în semiflexiune cu o pernă sub genunchi, injecţii intra- 
rahidiene cu hidrocortizon, vertebroterapie, lombostat ; rar indi- 
căm în cruralgii tratament chirurgical. 

Obs. 68. — Bolnavul B. L, în vîrstă de 52 de ani, muncitor, con- 
sultă ipentru dureri în regiunea lombară superioară şi ipe faţa anterioară 
a coapsei drepte, ân isipecial ipe partea antero-externă, care se întind 
pînă la igenunohi. Durerile siînt vii, profunde, mai mult nocitume, dînd 
insomnii. Mobilizarea coloanei vertebrale, mersul şi tuşea exagerează 
durerile. La examen se constată o uşoară diminuare a forţei de extensie 
a gambei pe coapsă ; muşchiul cvadriceps este hipotonic şi atrofiat. 
Examenul radiologie arată prezenţa unei discopatii L3 — ^L4, Bolnavul 
este obez, hipertensiv (19/11 cm Hg), are hipertrofie de prostată şi tul- 
burări metabolice (hipercolesterolemie şi hiperuricemie) ; V.S.H. este 
normală. 

Diagnostic : nevralgia nervului crural drept, obezitate, hiperten- 
siune arterială, tulburări dismetabolice, adenom de prostată. 

Tratament : repaus la pat, injecţii paravertebrale cu xilină şi 
hidrocortizon între Ls — L4, regim de slăbire şi de normalizare a aci- 
dului uric şi a colesterolemiei, radioterapie pe regiunea lombară 
superioară (400 r ân 4 şedinţe) şi intervenţie Chirurgicală pentru ade- 
nom de prostată. 

Cazul de faţă este interesant prin bolile asociate (hipertensiune 
arterială, obezitate, adenom de prostată, tulburări metabolice). în 
cruralgie, în afară de tratamentul local prin infiltraţii paravertebrale 
şi 1 adioterapie, trebuie tratate şi afecţiunile asociate. 

208 



j) Meralgia parestezîcâ 

Este o nevralgie care corespunde teritoriului nervului 
femuro- cutanat. Durerea se întinde pe partea superioară a feţei 
externe a coapsei, fiind însoţită de cele mai multe ori de pares- 
tezii. Bolnavul are o senzaţie dezagreabilă de arsuri şi dureri, 
chiar la contactul cu lenjeria. Uneori, durerea este declanşată 
la mers sau la statul prelungit în picioare şi este calmată prin 
repaus. La examinarea clinică găsim pe partea externă şi supe- 
rioară a coapsei o hiperestezie dureroasă. Originea meralgiei 
parestezice esenţiale este discutată : o iritaţie sau o compresiune 
a nervului la nivelul unghiului ilio-inghinal şi sub arcada cru- 
rală etc. 

Alături de meralgia parestezică esenţială întîlnim nunie- 
roase meralgii parestezice simptomatice (nervul femurocutanat 
poate fi comprimat în bazin, printr-un abces apendicular, un 
abces potic sau o osteoperiostită iliacă, o tumoare cecală etc). 

Tratament : analgezicele şi infiltraţiile cu novocaină ale 
nervului, între cele două spine iliace anterioare, pot să dea ame- 
liorări trecătoare ; alcoolizarea nervului, la acest nivel, dă 
rezultate mai bune. 

Obs. 69. — Bolnavul F. P., în vîrstă de 58 de ani, se plînge d€ 
dureri în regiunea lombară, cu iradiere în coapsa stingă pînă la genunchi 
însoţită de parestezii şi amorţeli şi uneori de arsuri pe partea externă 
şi superioară a coapsei stingi. La examenul bolnavului găsim : spon- 
diloză lombară, coxoză stingă şi meralgie parestezică. Bolnavul este 
obez, cu abdomenul destins şi hipertensiv. Cazul este interesant prin 
faptul că meralgia parestezică a fost asociată cu coxoză stângă şi 
spondiloză lombară. 

Tratamentul meralgiei parestezice (fizioterapie şi infiltraţii locale 
cu xilină şi hidrocortizon) trebuie completat cu al bolilor asociate 
(spondiloza lombară, coxoză stingă, obezitatea şi hipertensiunea 
arterială). 

k) Nevralgia obturatoare 

Nevralgia obturatoare este de regulă secundară unor leziuni 
anexiale. Durerea se întinde pe partea superointernă a coapsei, 
ajungînd pînă la faţa externă a genunchiului. Presiunea ner- 
vului în gaura obturatoare, sau pensarea masei abductorilor 
produce dureri vii. Abducţia coapsei măreşte durerea. Nevralgia 
obturatoare este secundară leziunilor pelviene, în special anexi- 
telor, care irită nervul în traiectul său intrapelvian. O hernie 
obturatoare care comprimă nervul în gaura obturatoare poate 
de asemenea să dea nevralgie. 

Tratamentul este etiologic şi antialgic. 

14 — Reumatismul cronic 209 




Fig. 36. — Protruzia nucleului pulpos. 



I) Lombosciatica 

Lombosciatica este produsă de iritaţia sau compresiunea 
rădăcinilor senzitive L4 — Ls, cauzată de o hernie de disc sau o 
discopatie. Algia rezultă din conflictul discoradicular, rădăcina 

fiind iritată direct de 
discul vertebral herniat 
sau prin intermediul fe- 
nomenelor inflamatoare. 
Frecvenţa şi importanţa 
socială a lombosciaticei 
este deosebit de mare. 
Adesea, lomboscia- 
tica debutează după un 
efort. Durerea este vie, 
fiind localizată iniţial 
în regiunea lombară. 
Gînd apare durerea pe 
traiectul sciaticului, frec- 
vent lombalgia se ate- 
nuează. 

Lombalgia poate fi : 
unilaterală, bilaterală 
sau predominant unilaterală. Durerea de sciatică coboară pe 
faţa posterioară a coapsei. 

Dacă durerea se întinde pe faţa postero-externă a coapsei 
şi antero-externă a gambei pîmă la gleznă, înaintea maleolei 
externe, pe dosul piciorului pînă la degetul mare, lombosciatica 
este produsă prin iritaţia rădăcinii Ls ; dacă durerea coboară 
pe faţa posterioară a coapsei, de-a lungul feţei posterioare a 
gambei, spre gutiera retromaleolară internă în călcîi şi plantă, 
este prinsă rădăt;ina Si. Bolnavul acuză dureri numai pe faţa 
externă a gambei, cînd este interesată rădăcina Ls ; dacă se 
produce manevra Lassegue, bolnavul poate să exteriorizeze tot 
traiectul radicular. Durerea este variabilă (bolnavul poate avea 
senzaţie de greutate dureroasă, crize violente sau crampe mus- 
culare). Cauzele declanşante sînt reprezentate de eforturile de 
tuse sau defecaţie. Durerea se atenuează prin repaus sau 4n po- 
ziţie de cocoş de puşcă. în formele hiperalgice, durerea persistă 
chiar în repaus complet. Sensibilitatea prin extensia rădăcinilor 
lombo-sacrale. prin manevra Lassegue, este un semn constant. 
Forţa musculară este de obicei intactă ; în sciaticele paralizante, 
forţa musculară este diminuată. Atingerea rădăcinii Ls se tra- 
duce printr-un deficit al muşchilor lojii antero-externe, în afară 
de muşchiul gambier anterior. 



210 




Rădăcina 

L5 



Rădăcina 
Sf 



Fig. 37. — Hernie discală lom- 
bo-sacrală (schemă). 



în cazuri rare, bolnavul stepează, piciorul fiind balant. Bol- 
navul este incapabil să mişte piciorul afectat la fel ca pe cel 
sănătos. 

Atingerea motorie a rădăcinii 
Si interesează loja posterioară. în 
lombosciatice, bolnavul ia adesea o 
poziţie antalgică, înclinîndu-se îna- 
inte şi lateral de partea dureroasă 
(forma radiculară) sau atitudinea 
antalgică este de partea opusă (în 
sciaticele funiculare). Mobilitatea 
regiunii lombare este diminuată, 
fiind blocată prin contractura mus- 
culară dureroasă. Palparea latero- 
vertebrală provoacă cîte o dată, la 
nivelul interliniei interesate, o du- 
rere care iradiază în teritoriul 
sciatic- 

Prin examenul radiologie se 
poate suspecta o hernie discală 
prin pensarea electivă a discului 

interesat, cu lărgirea laterală a spaţiului intervertebral corespun- 
zător la înclinarea bolnavului de aceeaşi parte. Acesta este un 
semn patognomonic de hernie discală. în anumite cazuri, clişeele 
radiologice ne arată existenţa unei spondiloze cu osteofitoză, in- 
teresînd discul atins sau şi discurile supra- şi subiacente. 

Anomaliile tranziţionale (lombalizări, sacralizări) arată 
cauza degenerescentei discale. Uneori întîlnim şi un spondilo- 
listezis care poate produce o activare a discopatiei respective. 
Alteori, examenul radiologie este normal ; acesta nu elimină 
însă etiologia discoradiculară a sciaticei. Adesea, examenul ra- 
diologie pune în evidenţă sciatice radiculare, produse prin mor- 
bul Pott, cancer vertebral sau alte manifestări tumorale rahi- 
diene. Mielografia prin substanţa iodată se utilizează rar ; 
este rezervată ca investigaţie preoperatorie. Mai frecvent se 
întrebuinţează discografia. 

Nu toate lombosciaticele sînt de natură discală. Trebuie să 
facem diagnosticul uneori şi cu o flebită, cu o arterită sau cu 
durerile musculare ale membrului dureros. Uneori, durerile de 
şold iradiază în membrul inferior, confundîndu-se cu durerile 
de sciatică. Frecvent întîlnim sciatica asociată cu coxoze şi mai 
rar cu nevralgii crurale. Durerile din articulaţia sacroiliacă 
iradiază pe faţa posterioară a coapsei pînă în fosa poplitee, 
simulînd un Lassegue pozitiv. în sciaticele tronculare, durerea 



211 



nu respectă traiectul radicular ; aici, atingerea este mai masivă, 
interesînd întreg trunchiul sciatic. în aceste cazuri sîntem datori 
să explorăm micul bazin, prin tuşeu rectal şi vaginal, pentru 
a ne da seama de o eventuală compresiune inflamatoare, neopla- 
zică, de o sacrocoxalgie etc, să examinăm fesa şi coapsa cores- 
punzătoare, pentru a vedea dacă nu este vorba de o tumoare, 
un abces, o injectită etc. 

în sciaticele secundare trebuie căutată leziunea primară 
(morbul Pott, cancerul vertebral secundar, un mielom, tumori 
intrarahidiene etc). 

în afară de sciatica banală sau esenţială, care ^este rezul- 
tatul unui conflict mecanic între rădăcina nervoasă şi discul 
intervertebral, mai putem întîlni încă 5 tipuri de sciatice simp- 
tomatice, care se pot confunda cu sciatica discoradiculară : 1) 
sciatica prin spondilolistezis Ls ; aici diagnosticul se poate pune 
şi clinic prin constatarea unei lordoze accentuate, punctul cel 
mai sensibil fiind în foseta din mijlocul lordozei şi prin pre- 
zenţa unor pliuri cutanate paravertebrale, bilateral. Radiografia 
de profil ne arată alunecarea înainte a vertebrei Ls, iar apofizele 
transverse ale vertebrei Ls ating sacrul ; 2) sciatica produsă prin 
metastaze neoplazice ale coloanei lombare şi ale bazinului. Sur- 
vine la persoane după 50 de ani, durerile sînt rebele şi progresive, 
V.S.H. este mărită, iar radiologie se pun în evidenţă metastazele ; 
3) sciatica tuberculoasă interesează mai ales vertebrele L4 — Ls şi 
Ls — Si ; este vorba de un morb Pott lombar inferior sau de o 
sacrocoxalgie. Semnele clinice generale de impregnaţie baci- 
lară şi semnele radiologice de artrită ulceroasă ne pun pe calea 
diagnosticului ; 4) sciatica din spondilita anchilozantă este bas- 
culantă, cînd la dreapta cînd la stînga, nu coboară sub genunchi 
şi iradiază uneori pe faţa anterioară a coapsei. La un bărbat 
tînăr cu o sciatică recidivantă bilaterală trebuie făcută radio- 
grafia bazinului : artrita dublă sacro-iliacă cu neregularitatea şi 
condensarea liniei interarticulare ne clarifică diagnosticul ; 5) 
sciatica printr-o tumoare intrarahidiană (neurinom radicular) se 
manifestă prin dureri, mai accentuate în poziţie culcat şi cal- 
mate în poziţie ridicat ; bolnavii sînt deşteptaţi noaptea de crize 
dureroase, ceea ce îi fac să se ridice din pat pentru a calma 
durerile. 

Tratamentul lombosciaticei este simptomatic şi cauzal, în 
funcţie de forma, stadiul şi starea de reactivitate a organismului. 
Tratamentul medical constă în repaus, medicaţie antialgică şi 
antiinflamatoare (aspirină, fenilbutazonă, cortizon, hidrocortizon, 
ACTH etc). Local se fac injecţii (paravertebrale, epidurale, 
peridurale, intrarahidiene, în gaura de conjugare Si — S2, la 

212 




locul dureros), fizioterapie sedaţi vă (curenţi diadinamici, ultra- 
scurte, ultrasunete, radioterapie etc). 

Tratamentul chirurgical al sciaticei discale constă în ablaţia 
discului herniat. 

în sciatica recentă, de intensitate mijlocie, în prima etapă 
se recomandă repaus la pat, fie în decubit dorsal pe pat tare 
fără pernă, cu mem- 
brele inferioare flec- 
tate, fie în poziţie de 
cocoş de puşcă, cu 
umerii ridicaţi pe 
perne şi coapsele în 
semiflexiune. Se pre- 
scriu antialgice (aspi- 
rină, piramidon). Da- 
că durerile nu cedea- 
ză la repaus şi anti- 
algice trebuie să pre- 
scriem un tratament 
antiinflamator gene- 
ral (fenilbutazonă sau 
Prednison) şi un tra- 
tament antiinflamator 
local (hidrocortizon, 
novocaină, xilină), 
combinat cu termote- 
rapie locală (aplicaţii 
de parafină sau cu- 
renţi diadinamici). 

După ce durerile 
s-au atenuat, la 2 — 3 
săptămîni, în locul 
repausului absolut re- 
comandăm un repaus 
relativ, sculînd trep- 
tat bolnavul din pat. în acelaşi timp putem începe, de două ori 
pe săptămînă, tracţiuni vertebrale efectuate cu prudenţă, con- 
comitent cu o medicaţie decontracturantă, şi fizioterapie anti- 
inflamatoare şi antialgică (infraroşii, diatermie, curenţi de 
joasă frecvenţă, ionizări iodate şi calcice, precum şi radioterapie 
în doze antiinflamatoare). Bolnavului i se indică un lombostăt 
şi să doarmă pe pat tare, iar în viitor să facă o cură balneară 
sedativă. 

Pentru a evita reşutele se contraindică eforturile .fizice 
(statul timp îndelungat în picioare, purtatul de greutăţi, fle- 




Fig. 38. 



Laminectomie la o hernie de disc 
lombară. 



213 



xiunile forţate). Bolnavul trebuie să facă exerciţii de postură 
pentru a corija statica defectuoasă vertebrală, mai ales hiper- 
lordoza, şi să-şi întărească musculatura abdominală relaxată. 

în sciatică, gimnastica reeducativă nu trebuie făcută decît 
în afara puseurilor dureroase. Ea trebuie să fie condusă cu 
prudenţă, deoarece poate să se producă o recidivă ; în această 
eventualitate se indică oprirea ei şi punerea bolnavului în 
repaus absolut. 

Sciatica rebelă sau recidivantă este aceea care, în ciuda 
tuturor procedeelor terapeutice amintite, corect executate, nu 
se ameliorează. Ea este justiţiabilă de tratament chirurgical. 

în cazul sciaticei recidivante putem distinge două eventua- 
lităţi : 1) dacă recidivele sînt la distanţă de mai mulţi ani, cu 
remisiuni complete între crize, şi dacă durata fiecărei crize 
este scurtă, fără să lase invalidităţi (trebuie făcut numai trata- 
ment medical, mărind însă precauţiile şi menajînd regiunea 
lombară prin lombostat, reeducaţie şi cură termală) ; 2) dacă 
crizele devin din ce în ce mai apropiate, iar bolnavul este îm- 
piedicat în activitatea lui zilnică şi criza este rebelă şi prelun- 
gită, este justificată intervenţia chirurgicală. 

Intervenţia chirurgicală constă în exereza herniei discale, 
completată prin chiuretajul cavităţii nucleare. Grefa osoasă nu 
este indicată. 

în cazurile de sciatică hiperalgică, în afară de repaus ab- 
solut, trebuie să calmăm durerile prin opiacee. Aceste cazuri 
necesită doze mari de fenilbutazonă (500 — 600 mg/zi), decon- 
tracturante, injecţii intrarahidiene de hidrocortizon. Dacă scia- 
tica rămîne încă hiperalgică trebuie să recurgem imediat la 
actul operator. 

în sciatica paralizantă, şcoala lui de Seze adoptă urmă- 
toarea atitudine terapeutică : 1) dacă bolnavul este examinat 
tardiv, după cîteva săptămîni sau luni, şansele de recuperare 
motorie după intervenţie fiind mici este preferabil să ne abţi- 
nem ; 2) dacă bolnavul este examinat la începutul paraliziei 
trebuie să-1 trimitem imediat la chirurg, deoarece şansele de 
recuperare motorie sînt cu atît mai mari, cu cît operaţia este 
mai precoce. 

Obs. 70. — Bolnavul O. T., în vârstă de 43 de ani, vine la con- 
sultaţie pentru dureri în regiunea lombară, cu iradieri pe faţa poste- 
rioară a coapsei şi pe faţa externă a gambei stingi până la degetul 
cel mare al membrului inferior stâng. Boala a debutat brusc, după un 
efort fizic. La examenul obiectiv se constată tendinţă la obezitate, 
abdomen relaxat, dureri în regiunea lombară intre L4-L5, manevra 
Lassegue pozitivă, reflexul rotulian păstrat, cel achilian diminuat, 
uşoară scolioză antalgică de aceeaşi parte. Radiografia arată o spon- 
diloză lombară, vertebre în diabolo, spaţiul L4-L5 diminuat, uşor 
neregulat. 

214 



Diagnostic : lombosci atică vertebrală, discopatie lombară, lombo- 
sciatică stingă radiculară nevritică, interesînd spaţiul L4 — Ls, obezitate, 
abdomen relaxat. 

Tratament : repaus complet pe pat tare, fenilbutazonă, infiltraţii 
cu hidrocortizon şi xilină 1% paravertebral de aceeaşi parte. Bolnavul 
este ameliorat, durerile au diminuat mult. După 2 săptămâni se pre- 
scrie vertebroterapie după termoterapie (aplicaţii de parafină). Pentru 
viitor se recomandă purtarea lombostatului şi dormitul pe pat tare, iar 
după 3 luni o cură la Victoria, de preferat în bazin cald. 

Obs. 71. — Bolnavul V. L., în vârstă de 64 de ani, vine la consult 
pentru dureri persistente în regiunea lombară, cu iradieri în membrul 
inferior drept. Bolnavul este palid, dispneic, are hipertensiune arte- 
rială (22/12 cm Hg), hepatomegalie, puls accelerat neregulat. Examenul 
prostatei arată o prostată dură, neregulată, aderentă. în plus, bolnavul 
prezintă edeme ale membrelor iniferioare (pînă la treimea inferioară a 
gambei. Radiografia coloanei lombare arată o lipsă de substanţă, inte- 
resiînjd baza apofizei transverse a vertebrei L4. 

Diagnostic : Lombosciatică (radiculară nevritică prin leziuni me- 
tastatice, avînd ca punct de plecare prostata), hipertensiune arterială, 
insuficienţă cardiacă. 

Tratament : se instituie un tratament analgezic, infiltraţii cu 
xilină paravertebral şi doze ^mari de Sintofolin, regim desodat, digi- 
tală. După acest tratament, starea bolnavului s-a ameliorat ; Sintofo- 
lina a acţionat în mod indirect, diminuând foarte mult durerea aces- 
tei sciatice simptomatice. 

în primul caz este vorba de o sciatică vertebrală prin 
hernie de disc, interesînd discul L4 — Ls, la o persoană cu boli 
asociate. în al doilea caz este vorba de o sciatică simptomatică 
(metastaze canceroase vertebrale), tot la un bolnav cu boli 
asociate (insuficienţă cardiacă şi hipertensiune arterială). Prog- 
nosticul celui de al doilea caz este grav. Este necesar în atari 
împrejurări să fixăm diagnosticul de sciatică vertebrală sau 
simptomatică. 

în sciatica vertebrală trebuie stabilit : dacă aceasta este 
radiculară, funiculară, plexală sau periferică, dacă este nevral- 
gică sau nevritică, ce disc interesează şi care sînt bolile aso- 
ciate care se întîlnesc la individul examinat. 

în sciatica banală vertebrală, conflictul disco-radicular 
se petrece la nivelul vertebrelor L4 — Ls sau Ls — Si. 

De la început este, de asemenea, necesar să precizăm dacă 
sciatica este produsă de o cauză mecanică (cădere, traumatism, 
mişcare bruscă), dacă a fost precedată de o durere lombară, 
sau dacă în cursul anilor precedenţi bolnavul a mai avut 
puseuri de lombalgie paroxistică. Este necesar să vedem care 
este traiectul durerii sciatice şi care sînt factorii care provoacă 
sau măresc durerea şi dacă aceasta se însoţeşte de disestezii. în 
sfîrşit este important să cunoaştem data debutului sciaticei, 
precizînd dacă este vorba de o sciatică recentă sau de una tar- 
divă inveterată. 

215 



Foarte importantă este cunoaşterea modului cum au evo- 
luat simptomele de debut (au progresat sau au regresat ?) ; de 
asemenea, cunoaşterea formei clinice, stabilind dacă este o 
sciatică rebelă, tenace, hiperalgică sau paralizantă. Persistenţa 
durerilor, în cursul evoluţiei spre vindecare a bolii, pe traiectul 
nervului sciatic popliteu extern nu constituie un factor care 
să întunece prognosticul. 

Din punct de vedere terapeutic noi eşalonăm tratamentul 
sciaticei pe mai multe etape : 1) etapa I : — imobilizare pe pat 
tare, sedative, analgezice, decontracturante şi medicaţie anti- 
inflamatoare (fenilbutazonă, corticoterapie) ; se face hidrocor- 
tizon şi xilină paravertebral, epidural (în prima şi a doua gaură 
de conjugare sacrală) şi intrarahidian. Ca proceduri fiziotera- 
pice utilizăm termoterapia locală (aplicaţii de parafină şi curenţi 
diadinamici) ; 2) etapa a Il-a, în care durerile sînt atenuate prin 
repaus, fiind exacerbate numai la anumite mişcări. Bolnavul 
este mobilizat progresiv ; se continuă infiltraţiile cu hidrocor- 
tizon şi xilină şi se încep tracţiuni vertebrale la pat. lonizările 
decontracturante şi curenţii diadinamici şi parafina dau rezultate 
bune ; 3) în etapa a IlI-a se foloseşte radioterapia şi ultra- 
violetele în doze eritem şi masajul moderat ; bolnavul va purta 
lombostat şi infiltraţiile se vor reduce. în această etapă se mai 
poate indica şi tratamentul balnear. 

în sciaticele secundare se tratează cauza afecţiunii de bază, 
recomandîndu-se în acelaşi timp tonice generale şi analgezice, o 
medicaţie antiinflamatoare şi tranchilizantă după necesitate. 

m) Coccigodinia 

Coccigodinia este o afecţiune tenace şi penibilă, care se 
manifestă printr-o durere localizată în coccis, mai ales la femei. 
Bolnava se plînge de o durere constantă sau apărînd numai în 
poziţie şezînd. Oneori, durerile sînt accentuate la mişcări, mai 
ales dacă bolnava se aşează sau se ridică brusc. Prin examenul 
rectal, durerile se măresc. Coccigodinia poate să fie produsă de 
traumatisme, neoplasme, infecţii genitale (parametrită posteri- 
oară, douglasită), de osteita sacrului, artroze, malformaţii con- 
genitale, dislocări sacrococcidiene după naştere laborioasă şi 
radiculita nervilor coccigieni. Tratament : antialgice, băi calde, 
repaus la pat, infiltraţii locale cu novocaină, radioterapie, masaj 
rectal. Bolnava trebuie să stea în pat într-o poziţie în care să 
nu atingă coccisul. Se indică şi rezecţia coccisului în oseită. Bol- 
navele acestea devin cu timpul psihopate şi depresive, deoarece 
afecţiunea este persistentă, fără tendinţă spontană la vindecare ; 
trebuie tratat şi elementul nevrotic. 

216 



Obs. 72. — Bolnava V. R., Sn vârstă de 50 de ani, consultă pen- 
tru dureri în extremitatea distală a sacrului, care nu apar decît în 
poziţia şezînd sau cînd face mişcări bruşte la sculare sau aşezare pe 
scaun. La examenul obiectiv, durerea este la nivelul coccisului. Prin 
examen radiologie nu se decelează nimic patologic. Bolnava afirmă 
că a avut cu câţiva ani în urmă un traumatism în această regiune. 
Examinată genital se găsesc leziuni vechi anexiate (douglasită). Este 
nervoasă ; suferă de insomnii, constipaţie şi hemoroizi. 

Tratament : laxative, băi călduţe de şezut cu muşeţel, infiltraţii 
cu novocaină în locurile dureroase, radioterapie antiinflamatoare şi 
sedative generale. Acest tratament a dus la ameliorarea tuturor 
simptomelor. 

Este necesar în coccigodinii să precizăm nu numai diagnos- 
ticul, dar şi cauzele care produc această afecţiune, în acelaşi 
timp este nevoie de un tratament nu numai local, dar şi general 
şi mai ales etiologic. 

• 

Mai amintim : algiile zosteriene, durerile fulgurante din 
tabes, algiile talamice din tumorile intramedulare, din siringo- 
mielie, din scleroza în plăci etc. 

n) Algiile zosteriene 

în algiile zosteriene, tratamentul se face cu novocaină intra- 
venos, vitamina Bi şi B12, hidrocortizon intrarahidian, radio- 
terapie şi clorpromazină. 

în durerile tahetice, fulgurante, dureroase, se administrează 
injecţii intrarahidiene cu vitamina Bi, repetate mai multe zile, 
hidrocortizon intrarahidian şi clorpromazină. 

o) Algiile talamice 

Algiile talamice interesează fie jumătate de corp, fie un 
membru inferior, fie trunchiul. Sînt strict unilaterale, constante, 
nu dispar, dar nu împiedică pe bolnav să doarmă. Sindromul 
talamic este produs de ramolismentul arterei cerebrale posteri- 
oare ; poate să apară şi în cursul sindroamelor bulboprotuberan- 
ţiale. Algiile talamice sînt adesea rebele la orice tratament. 
Antialgicele, vitaminoterapia (Bi şi B12), sulfatul de atropină,, 
clorpromazină şi tranchilizantele au un efect inconstant. 

p) Algiile amputatiilor 

Algiile amputatiilor se localizează la nivelul bontului de 
amputaţie, la membrul-fantomă sau la cele două membre. Algiile 
localizate la bont sînt de trei tipuri : dureri paroxistice provocate 

217 



prin contactul bontului cu aparatul-proteză ; dureri continue, 
însoţite de furnicături şi arsuri ; algohalucinaţiile sau algiile 
membrului-fantomă sînt continue, cu senzaţie de constricţie şi 
degete contractate. Tratamentul constă în analgezice şi tranchi- 
lizante, în algiile bontului, tratamentul fizioterapie (infraroşii, 
ultrasunete sau radioterapie) dă rezultate bune. De asemenea 
infiltraţiile cu novocaină ale ganglionului simpatic corespun- 
zător dau cîteodată rezultate bune. 

Tratamentul chirurgical constă în simpaticotomie periarte- 
rială, intervenţie asupra bontului sau radicotomie posterioară, 
mielotomie transversă şi mai ales cordotomie cervicală. 

în algohalucinaţii, chirurgia este dezarmată. Intervenţiile 
joase (neurotomia, radicotomia sau cordotomia) dau rezultate 
tranzitorii. Psihoterapia şi tranchilizantele sînt tratamentele cele 
mai uzuale. 

Din cele arătate se poate deduce că nevralgiile formează 
un capitol important din punct de vedere diagnostic, dar mai 
ales al conduitei terapeutice complexe ; tratamentul pe etape 
ne-a dat rezultatele cek mai bune. 



II. Manifestări reumatismale în alte boli 

în capitolul acesta vom trece în revistă, în mod foarte su- 
mar, manifestările de tip reumatic sau reacţiile articulare, care 
survin în cursul diferitelor stări patologice. Nu vom aminti de 
reumatismele secundare, din alte boli, care au fost descrise 
într-un capitol aparte, sub numele de reumatism secundar de 
cauză cunoscută. 

Urmînd clasificaţia Academiei R.P.R. şi a Ministerului Să- 
nătăţii şi Prevederilor Sociale, în acest capitol vom vorbi despre 
manifestările reumatismale din colagenoze, alergoze, stări dis- 
metabolice, endocrinopatii, neoplazii şi de manifestările reuma- 
tismale de origine traumatică, psihică, digestivă, hepatocole- 
cistică etc. 



1. Manifestările reumatismale din colagenoze 

Klemperer, Pollack şi Baehr, în 1942, au cuprins sub denu- 
mirea de boli de colagen un grup de afecţiuni cu caractere cli- 
nice diferite, avînd însă comun procesul anatomopatologic de 
degenerescentă fibrinoidă a ţesutului colagen. 

Din punct de vedere histologic, colagenul este compus 
din : celule (histiocite, fibroblaşti şi mastocite) ; fibre colagene, 

218 



reticulare şi elastice, substanţă interfibrilară sau fundamentală, 
denumită şi cimentoasă, în care se găsesc diferite elemente (apă, 
electroliţi, proteine şi mucopolizaharide). 

Elementul bazai al unei fibre colagene este macromolecula 
procolagenă. Macromoleculele se grupează în lanţuri polipepti- 
dice, mai multe lanţuri se reunesc în protofibrile, mai multe pro- 
tofibrile în fibrile şi mai multe fibrile în fibre. Fibrele colagene 
se reunesc în fascicule, fasciculele în tendoane, ligamente, capsulă 
ligamentară etc. 

Colagenul este supus unui proces de depolimerizare, adică 
de dezagregare a mucopolizaharizilor din substanţa bazală, în 
mici molecule prin acţiunea hialuronidazei. 

Din grupul bolilor de colagen, care se însoţesc de mani- 
festări de tip reumatismal, vom cita : lupusul eritematos dise- 
minat ; periarterita nodoasă ; sclerodermia ; dermatomiozita şi 
arterita temporală. 

Caracterele comune ale colagenozelor sînt : toate sînt^boli 
de ţesut conjunctiv ; au la bază procesul de degenerescentă fi- 
brinoidă ; sînt boli cronice, cu puseuri acute sau subacute ; cli- 
nic dau impresia unei boli infecţioase, cu toate că agentul pato- 
gen nu este cunoscut ; semnele clinice caracteristice sînt : ar- 
trite, leziuni cardio-vasculare, renale, pulmonare, digestive, cu- 
tanate, musculare şi nervoase, cu predominanţă variabilă ; din 
punct de vedere biochimic : Y-globulinele, fibrinogenul şi mu- 
copolizaharidele sînt crescute, iar albuminele plasmatice sînt 
scăzute ; permeabilitatea vasculară şi tisulară sînt mărite ; de- 
butul colagenozelor şi exacerbările acute pot fi precipitate prin 
emoţii, eforturi fizice, infecţii intercurente, vaccinuri şi helio- 
terapie ; activitatea procesului colagenotic este suprimată prin 
ACTH şi cortizon, însă aceasta nu împiedică evoluţia progre- 
sivă a afecţiunii. 

a) Lupusul eritematos diseminat (L.E.D.) este o afecţiune 
generală a ţesutului conjunctiv, cu repercusiuni umorale şi pa- 
renchimatoase, avînd o isimptomatologie complexă. Evoluţia bolii 
este probabil sub dependinţa unui proces imunologic de au- 
toagresiune. 

Din punctul de vedere al manifestărilor reumatice L.E.D. 
poate îmbrăca forma de reumatism poliarticular acut, subacut 
sau de P.C.E., manifestîndu-se prin artralgii, mialgii, poliartrite, 
sinovite, oligoartrite şi periartrite. Exantemul poate îmbrăca 
forma de eritem superficial, infiltrativ, hipercheratoză sau atro- 
fie cicatriceală. 

în L.E.D. putem întîlni manifestări cardio-vasculare (endo- 
■cardita Liebman-Sachs), articulare, hematologice, hepatice, 
neurologice, oculare, psihice, renale şi pleuro-pulmonare. Boala 

219 



apare în 85% din cazuri la femei tinere. Articulaţiile sînt inte- 
resate în stadiul cronic în 20% din cazuri, în stadiul acut în 
60% din cazuri. Artralgiile de debut apar în 90% din cazuri. 
Cardiopatiile pot conduce la insuficienţă cardiacă. Caracteristic 
pentru această boală este prezenţa în sînge a celulelor Har- 
graves, a fenomenului de rozetă şi a corpusculilor hematoxilinici. 
Diagnosticul devine şi mai dificil cînd L.E.D. îmbracă 
forme atipice : hematologice, hepatice, renale, pleuro-pulmonare 
(descrise de Bruckner şi colab.) şi digestive (descrise de unul 
dintre noi). 

Obs. 73. — Bolnava E. S., în vîrstă de 27 de ani, se internează 
pentru dureri articulare simetrice la mîini, glezne, coate, genunchi şi 
o erupţie pe faţă şi regiunea toracică. în plus se plînge de greaţă,, 
vomismente, inapetenţă, constipaţie, debacluri diareice. Testul Waaler- 
Rose este negativ. Este vorba de un caz de L.E.D. cu debutul diges- 
tiv, avînd un prognostic sumbru şi cu evoluţie rapidă. 

La Centrul metodologic republican de reumatologie am 
urmărit cazuri de lupus discoid care s-au transformat după 46 
de ani în L.E.D. 

Rezultate trecătoare în tratamentul L.E.D. ne-au dat anti- 
malaricele de sinteză în doze mari şi corticoterapia. Infecţiile 
intercurente survenite în evoluţia acestei boli pot produce reşute. 
L Stoia şi colab., în cadrul Centrului de reumatologie, au publi- 
cat 6 cazuri de L.E.D., care s-au activat prin infecţii rickettsio- 
zice. în urma tratamentului cu tetraciclină, hormoni corticoizi 
şi antimalarice de sinteză, cazurile au prezentat ameliorări trecă- 
toare. 

b) Periarterita nodoasă. P.N. este o boală de colagen, cu 
etiologic necunoscută. Are o evoluţie cronică cu remisiuni, îm- 
brăcînd diverse forme clinice : forma gastro-intestinală, pulmo- 
nară, cardio-vasculară, polinevritică, renală şi articulară. 

Manifestările reumatismale se întîlnesc într-o proporţie care 
merge pînă la 57% şi se manifestă sub formă de mialgii, artral- 
gii simple sau artrite. Boala poate cîteodată să prindă, în afară 
de genunchi, pumnii, coatele şi articulaţiile interfalangiene pro- 
ximale, simulînd o P.C.E. Biopsia ne clarifică diagnosticul. în 
P.N. apar frecvent ocluzii coronariene şi ale vaselor renale, ac- 
cidente tromboembolice, infarcte în pancreas, splină şi ficat, 
care conduc la insuficienţă cardiacă. în 70% din cazuri se dez- 
voltă o formă gastro-intestinală ; bolnavii se plîng de dureri 
abdominale, mai ales în regiunea ombilicală şi a vezicii biliare, 
prezintă diaree, enteroragii, icter, gangrena intestinală, ulceraţii 
şi perforaţii gastro-intestinale. Atingerile sistemului nervos cen- 
tral sînt mai rare, dar foarte variate în localizările lor, dînd 

220 



hemiplegii, monoplegii, meningoencefalite diseminate. Cîteodată 
apar convulsii şi chiar un sindrom bulbar. S-au descris de ase- 
menea forme pulmonare, îmbrăcînd aspectul unui astm sau al 
unei tumori pulmonare. P.N. se mai poate asocia cu purpura 
Schonlein — Henoch, cu P.G.E., cu L.E.D. şi dermatomiozitele. 
Corticoterapia şi antimalaricele de sinteză dau rezultate tre- 
cătoare. 

Obs. 74. — Bolnavul R. L, în vîrstă de 37 de ani, vine la con- 
sultaţie pentru dureri poliarticulare (localizate în genunchi, pumni şi 
coate), care simulează o P.C.E. Are în plus dureri abdominale, peri- 
ombilicale, constipaţie alternând cu diaree, hipertensiune arterială (22/12 
cm Hg), hemoptizii repetate (sputa însă nu arată prezenţa bacilului 
KoQh), este febril, iar la examenele de laborator prezintă leucocitoză 
(11000) cu polinucleoză (82%), hematurie, albuminurie, cilindrurie. Dia- 
gnosticul de P.N. s-a pus prin biopsia unui nodul din regiunea coapsei, 
•care a evidenţiat un aspect histopatologic tipic de periarterită nodoasă. 
Bolnavul a sucombat în urma unei hemoragii cerebrale. 

într-un tablou clinic amintind o P.C.E., asociată cu hipertensiune, 
leziuni renale, hemoptizie şi evoluţie progresivă,, la un bărbat cu feno- 
mene de polinevrită, trebuie să suspectăm o P.N. Să nu uităm că boala 
este de 3' ori mai frecventă la bărbaţi decît la femei. 

c) Sderodermia este mai frecventă la femei de vîrstă mij- 
locie ; debutează frecvent printr-un sindrom Raynaud, cu acro- 
scleroză sau cu sclerodactilie. 

începe adesea cu mialgii şi artralgii, care preced cîteodată 
cu ani de zile leziunile cutanate. Se însoţeşte adesea de contrac- 
turi musculare. Deformaţiile articulare, mai ales la degete, apar 
mult mai tardiv şi sînt frecvente, într-o proporţie ajungînd pînă 
la 55%. Este una din colagenozele care cu greu se pot confunda 
cu o P.C.E., cu toate că radiologie ambele afecţiuni seamănă. 

în primul stadiu predomină de obicei leziunile cutanate, la 
care se asociază mai tîrziu cele viscerale şi ale aparatului loco- 
motor, care însă uneori pot să apară chiar la începutul bolii. 
Colagenul din derm este iniţial omogenizat şi edemaţiat, cu infil- 
traţii perivasculare de limfocite şi fibrocite ; ulterior apare indu- 
raţia pielii cu atrofie, ţesutul adipos subcutanat fiind înlocuit 
printr-un ţesut fibros şi zone de calcificare : aceste modificări 
pot să fie observate uneori concomitent. în muşchi se întîlneşte 
ţesut conjunctiv proliferat cu arteriole obliterate. Frecvent, rini- 
chiul este lezat. Constatăm complicaţii pulmonare şi cardiace 
(miocardite, endocardite, pericardite). în sclerodermie, tubul di- 
gestiv, de la cavitatea bucală pînă la anus, poate să fie interesat ; 
apar zone de leziuni sclerodermice pe mucoasa buzelor şi a 
cavităţii bucale, în muşchii esofagului, stomacului, intestinului 
subţire şi gros. Clinic apar diaree şi uneori vomismente. Artro- 
patiile constau în artralgii, rigiditate şi contracturi musculare. 

221 



Deformaţiile sînt de obicei secundare leziunilor cutanate. Fibroza 
poate să producă în cazuri grave ischemia degetelor şi a mîinii, 
cu atrofie osoasă şi liză consecutivă. 

Noi am descris 11 cazuri de sclerodermie cu debut de 
sindrom Raynoud. în 76% din cazuri am întîlnt compli- 
caţii abdominale, inclusiv stenoză esofagiană. Am întîlnit 

P.G.E. forma scleroder- 
mică, care are o evolu- 
ţie mai benignă şi mai 
puţin inflamatoare, îm- 
brăcînd forma ectosim- 
patozică. 

Vom expune sumar 
două din aceste cazuri. 




Vv7 



f f Obs. 75. — Bolnava 

f R. C, în vîrstă de 42 de 

^ ani, vine la consultaţie 
pentru infiltraţii dureroase 
ale tegumentelor de la de- 
gete şi mîini şi pentru cri- 
ze succesive de paloare şi 
cianoză a extremităţilor, 
fenomene care se accentu- 
ează la frig şi apă rece. 
Crizele de la nivelul dege- 
telor, însoţite de paloare, 
dispar la apă caldă. Bolna- 
va are în ultimul timp o 
senzaţie de constricţie loca- 
lizată în mîini ; suferă de 
inapetenţă, balonări după 
mese, constipaţie alternînd 
cu diaree. La examenul 
obiectiv, pielea, îngroşată 
pe mîini şi pe faţă, pig- 
mentată, întinsă, lucioasă 
ne permite diagnosticul de 
sclerodermie. Tratamentul 
cu ACTH a adus amelio- 
rări ; unguentul cu Sintofo- 
lin 1 % a muiat pielea ; tul- 
Fig. 39. — Sclerodermie. burările digestive au per- 

sistat. 
Obs. 76. — Bolnavul S. C, în vîrstă de 46 de ani, consultă pentru 
dureri în articulaţiile radio-carpiene şi interfalangiene bilateral, îngro- 
şarea tegumentelor la mîini şi la faţă. Boala a apărut în urmă cu 3 
ani, printr-un sindrom Raynaud. Pe lingă fenomenele articulare, bolna- 
vul prezintă tulburări digestive, cu accese de diaree alternînd cu con- 
stipaţie, mai ales după o alimentaţie intempestivă. Se pune diagnosticul 
de sclerodermie cu tulburări digestive. 

Hormonoterapia, mai ales ACTH, dă ameliorări trecătoare. 
Sclerodermia se poate asocia cu dermatomiozita, calci noza cuta- 
nată, acantosis nigricans, purpura Schonlein şi pneumoconioza. 

222 




d) Dermatomiozita se caracterizează prin dureri şi slăbi- 
ciune musculară progresivă, cu atrofii şi contracturi, mai ales 
în muşchii cefei, umerilor şi bazinului. Atingerea muşchilor or- 
bitei dă diplopie şi pareza muşchilor oculari ; atingerea muşchi- 
lor laringelui produce afonie, a muşchilor deglutiţiei disfagie, 
a toracelui şi diafragmului insuficienţă respiratorie. Cazurile des- 
crise pînă în prezent nu sînt numeroase şi uneori ele simulează 
o sclerodermie. în 17% din cazuri se asociază cu neoplasmul. 
Boala afectează în egală măsură cele două sexe, debutînd mai 
ales între 20 şi 40 de ani prin febră, cu faze de remisiune şi exa- 
cerbare. Muşchii cu timpul se întăresc, sînt dureroşi la palpare, 
dînd crampe intermitente. Artropatiile se întîlnesc într-o pro- 
porţie de 5 — 12%, uneori îmbrăcînd forma de P.C.E. cu sublu- 
xaţii, dezaxări, deviaţii cubitale şi atrofia muşchilor interosoşi. 

La examenul de laborator găsim creatinemia, creatinuria şi 
creatininuria mărite, albuminurie, eozinofilie, V.S.H. accelerată. 

Bolnavii prezintă rar insuficienţă coronariană. Simptomele 
digestive se manifestă prin disfagii, crampe abdominale, diaree 
rezistentă la tratament, hipotonia sfincterelor, hipoperistaltism 
intestinal, spleno- şi hepatomegalie. Noi am întîlnit 2 cazuri de 
dermatomiozita cu tulburări digestive, în care starea abdominală 
s-a agravat prin corticoterapie. Vom expune unul din cazuri. 

Ohs. 77. — Bolnavul I. R, în vîrstă de 36 de ani, vine la consul- 
taţie pentru eritem în regiunea gâtului şi pe spate, dureri articulare şi 
slăbiciune musculară. Suprafaţa eritematoasă este dureroasă, edema- 
toasă, iar prin apăsare lasă uşor godeu. iDurerile siînt mai ales în coate, 
pumni şi degetele mâinilor ; edemul roşu se întinde şi pe piept, spate 
şi braţe. iBiopsia ne confirmă diagnosticul. 

Dermatomiozita îmbracă forma latentă, acută şi forma cu 
debut poliartritic. Se poate asocia cu L.E.D., sclerodermia, can- 
cerul şi calcinoza. 

e) Calcinoza, denumită şi guta calcară, este o afecţiune rară,, 
circumscrisă sau difuză. Această boală este caracterizată prin 
retenţie de calciu în ţesutul conjunctiv (niciodată în ţesutul pa- 
renchimatos). Uneori, ea se poate asocia concomitent cu scle- 
rodermia, dermatomiozita şi boala Raynaud. Noi am întîlnit 2 
cazuri de calcinoza difuză cu plăci calcare, unele ulcerate ; 
vom expune unul din aceste cazuri în observaţia 78. 

Ohs. 78. — Bolnava M. S., în vîrstă de 47 de ani, se internează 

pentru dureri articulare difuze la membrele inferioare şi superioare şi 
mai ales dureri musculare în muşchii coapsei şi braţelor, ca şi în re- 
giunea dorso-lombară. La examenul obiectiv se constată în aproape toţi 
muşchii membrelor şi spatelui plăci de consistenţă dură, dureroasă, 

223 



uneori ulcerate, paralel cu o stare generală alterată (bolnava este foarte 
emaciată). După afirmaţiile bolnavei, afecţiunea a debutat cu 10 ani 
în urmă, prin tulburări circulatorii de tip Flaynaud, după care muşchii 
s-au înroşit şi edemaţiat, iar cu timpul s-au indurat. în cazul de faţă, 
boala se pare că a început printr-un sindrom Raynaud, urmat de feno- 
mene de dermatomiozită, şi s-a terminat cu o calcinoză. 

Grupul miozitelor fibroase şi cronice sau fibrocalcare a 
făcut obiectul a numeroase lucrări. Uneori, aceste afecţiuni 
încep prin puseuri inflamatoare, cu edeme pseudoflegmonoase, 
lăsînd induraţii, care cu timpul iau înfăţişarea de plăci calcare ; 
aceste puseuri răspund slab la corticoterapie. Tardiv, bolile se 
pot însoţi de polinevrite dureroase cu ulceraţii şi tulburări tro- 
fice cutanate, cu abolirea reflexelor palpebrale la lumină. 

f) Polimiozitele pot îmbrăca forma edematoasă, pseudomio- 
patică, pseudomiastenică şi de poliomiozită cronică prelungită. 
Muşchii rădăcinii membrelor sînt cei mai interesaţi. Forma cro- 
nică, descrisă de Petges, se asociază frecvent cu neoplasmul, 
sclerodermia, L.E.D., tireotoxicoza şi miastenia. 

Forma acută de poliomiozită sau boala Unverricht-Wagner 
îmbracă o formă rapid progresivă, cu un prognostic grav. 

Obs. 79. — Bolnavul V. S., în vîrstă de 24 de ani, după un efort 
muscular intens (muncă la zăpadă) este cuprins de febră, dureri mus- 
culare generalizate şi prezintă o stare generală gravă. La examenul 
obiectiv se constată : muşchii membrelor superioare şi inferioare sînt 
edemaţiaţi, dureroşi, pielea este roşie, uşor inflamată. Cu timpul, bol- 
navul cade în comă şi sucombă cu diagnosticul de polimiozită acută : 
nu a reacţionat la nici un tratament. Notăm că în timpul acela (1942) 
nu exista medicaţia cortizonică. 

g) Hipoder mitele, mai ales boala Weber-Christian, sînt so- 
cotite de unii autori ca făcînd parte tot din colagenoze. 

h) Arterita temporală este socotită de unii autori ca o boală 
de colagen. Ea se asociază în 15% din cazuri cu polimialgia reu- 
matică (pseudoartrita rizomelică), care predomină la persoanele 
în vîrstă şi se manifestă prin dureri în muşchii centurilor hume- 
rale şi pelviene. 

Clinicienii trebuie să se gîndească şi la bolile de colagen, 
mai ales în formele atipice de reumatism, cu evoluţie progre- 
sivă şi prognostic grav. 

Noi am descris bolile de colagen cu debut digestiv, cu 
evoluţie rapidă şi prognostic sever. 

Persistenţa tulburărilor digestive în cursul bolilor de cola- 
gen, cu tot tratamentul aplicat, arată că aceste tulburări ţin 
direct de leziunile de colagen ale tubului digestiv, denotînd că 
sîntem în faţa unui caz grav. Din contra, dispariţia tulburărilor 
digestive după tratament dovedeşte că aceste tulburări sînt secun- 

224 



dare unei infecţii supraadăugate sau unui regim alimentar ne- 
corespunzător, denotînd un prognostic benign. 

Apariţia unor tulburări digestive în cursul bolilor de cola- 
gen ne obligă să le tratăm cît mai precoce şi să întrerupem orice 
medicaţie pe cale bucală, înlocuind-o printr-una parenterală. 

în ceea ce priveşte P.N., cînd se asociază cu P.C.E. îmbracă 
forme mai benigne, cu un prognostic mai puţin sever. 

Sulfamidele, salicilaţii şi antibioticele produc hipersensibi- 
lizare în P.N. ; hidralazina, ultravioletele şi helioterapia în L.E.D. 

Acestea sînt cîteva din concluziile studiului nostru îndelun- 
gat în bolile de colagen. 

2. Manifestări reumatismale în boli alergice 

Alergia constituie substratul patogenic al unui mare număr 
de stări anormale din patologia umană. Relaţia dintre reumatism 
şi alergie este o problemă mult discutată în lucrările lui Klinge, 
Rossle, Nesterov şi alţii. Asemănarea dintre reumatismul 
Bouillaud-Sokolski şi manifestările reumatismale din boala se- 
rului a făcut pe clinicieni să încline patogenia reumatismului 
către teoria alergică. Argumentele cele mai puternice în această 
privinţă, care au fundamentat concepţia alergică a reumatismu- 
lui acut, legînd-o de etiologia streptococică, s-au bazat pe o 
serie de probe, mai ales histopatologice şi experimentale. Reu- 
matismul inflamator ar fi produs prmtr-o alergie toxiinfecţioasă 
a articulaţiilor şi a ţesuturilor periarticulare. 

Factorul toxic-alergic se revarsă din focarele infecţioase 
spre aparatul locomotor, sensibilizînd apoi întreg organismul, 
mai ales elementele conjunctive ale aparatului locomotor şi de- 
termină manifestări reumatismale de diferite grade. Aceste reac- 
ţii tisulare la distanţă sensibilizează organismul în etape. în 
procesul de alergie reumatismală, infecţia de focar joacă un rol 
considerabil ; extirparea infecţiei de focar (amigdaliană, dentară 
etc.)^ aduce uneori vindecarea manifestărilor reumatismale. în 
afară de toxinele microbiene, mai contribuie la sensibilizarea 
organismului şi alte substanţe proteice de dezintegrare, care se 
găsesc în infecţiile de focar. Aceste antigene (toxine şi proteine 
de dezintegrare) contribuie la sensibilizarea organismului şi apoi 
la determinarea manifestărilor reumatismale. 

Boala reumatismală de natură streptococică nu are o pato- 
genie exclusiv microbiană, ci infecto-alergică ; substratul ei pato- 
genic este reprezentat de hiperreactivitatea alergică a organismu- 
lui. Concepţia infecţios-alergică a bolii Bouillaud-Sokolski are 
numeroşi adepţi. în clinică se observă apariţia de poliartrite acute 

15 — Reumatismul cronic 225 



după injecţii de seruri sau o proteină străină. La fel ar acţiona 
şi frigul, care favorizează declanşarea durerilor reumatice, prin 
mărirea reacţiilor inflamatoare alergice. 

Reumatismele neinflamatoare de tip anafilactic se pot ex- 
plica tot printr-un mecanism alergic. Cea mai tipică artropatie 
alergică este cea serică (boala serului) sau artropatii după dife- 
rite medicamente, alimente etc. 

a) Boala serului, care apare după o injecţie de ser, la per- 
soanele care au mai făcut anterior injecţii cu ser ; artropatiile 
din boala serului îmbracă forma acută sau subacută, monoarticu- 
lară, oligoarticulară şi uneori poliarticulară. Boala începe cu 
artralgii sau artrite migratoare, de obicei brusc, la 7 — 14 zile 
după ce a fost introdus factorul alergic în corp şi dispare fără 
sechele, cînd bolnavul nu mai este sub influenţa alergenului. 

în boala serului, la 7 — 14 zile după o injecţie de albumină 
străină sau după introducerea de sînge sau plasmă apare o po- 
liartrită acută inflamatoare fluxionară, febrilă, însoţită cîteodată 
de manifestări cutanate (urticarie), de adenopatii şi în unele ca- 
zuri severe chiar de manifestări renale. Aceste manifestări reu- 
matismale seamănă cu boala Bouillaud-Sokolski din punct de 
vedere clinic şi pînă la un punct chiar şi anatomopatologic. Ca 
şi în boala Bouillaud-Sokolski, în manifestările reumatismale 
din boala serului găsim şi noduli reumatici. Deosebirea dintre 
nodului Aschoff-Talalaev şi modulul din boala serului este că 
în primul predomină celule bazofile şi reacţia este perivasculară, 
fără necroză, iar în al doilea predomină limfocitele. 

La persoanele care suferă de P.C.E. poate surveni o reci- 
divă după boala serului. S-a observat de altfel şi apariţia reu- 
matismului Bouillaud-Sokolski după o injecţie de ser anti- 
difteric. 

Persoanele alergice pot suferi de astm bronşic, urticarie, mi- 
grenă, edem Quincke, eczemă, febra de fîn, şoc anafilactic, avînd 
o reactivitate anormală faţă de diverse substanţe alergizante. 
Contra acestor substanţe (antigene sau alergene), organismul 
produce anticorpi. 

Artropatia serică neinflamatoare se manifestă în 50% din 
cazuri prin artralgii sau artrite seroase cu edem periarticular, 
care apar brusc şi dispar după un timp scurt fără să lase sechele. 

Este însoţită de erupţii cutanate, cefalee, greţuri, vărsături, 
febră, prurit. Prognosticul este bun, iar tratamentul constă în 
calciu, antihistaminice, novocaină ; în formele severe se admi- 
nistrează corticosteroizi şi ACTH. Aceste artropatii pot îmbrăca 
uneori şi forme cronice cu puseuri repetate. 

226 



I 



b) Manifestările reumatice pot surveni uneori în cursul unei 
alergii medicamentoase induse de Gardenal, brom, iod, antibio- 
tice. Boala hidralazinică se manifestă frecvent prin artralgii, 
iar Gardenalul poate provoca o periartrită scapulo-humerală la 
persoanele care manifestă o sensibilitate deosebită faţă de el. 

c) Artropatiile proteinice apar după dezintegrarea proteine- 
lor endogene (de exemplu, după resorbţia exsudatelor sau ede- 
melor), după autohemoterapie sau după o criză de hemoglobi- 
nurie paroxistică. De asemenea se observă manifestări reuma- 
tismale după alergia la diverse proteine alimentare (peşte, ouă). 

Reumatismul alergic se asociază frecvent cu astmul bronşic. 

d) Reumatismul alergic de tip Kahlmeter îmbracă un aspect 
asemănător cu cel al reumatismului Bouillaud-Sokolski. Cedează 
Ia tratament antialergic şi antihistaminic şi nu prinde inima. 

e) Sindromul Fanconi-Wissler se manifestă prin artralgii, 
febră, leucocitoză şi exanteme fugace. Are o evoluţie prelungită, 
cu puseuri conducînd adesea la sindromul Still. Adesea ACTH şi 
hormonii corticoizi dau rezultate bune. 

f) Manifestările acute de gută sînt considerate de unii ca 
fiind tot de natură alergică. Sînt autori care cred că nu acidul 
uric depus în articulaţii predispune la alergie articulară, ci aler- 
gia articulară predispune la depunerea locală a acidului uric şi 
la declanşarea accesului de gută. 

Chiar şi bolile de colagen sînt socotite de unii autori ca 
aparţinînd patologiei alergice. 

Manifestările reumatismale din boala serului sînt banale ; 
mult mai frecvente sînt manifestările alergice legate de alergene 
alimentare la un bolnav cu suferinţe digestive. Nu rar întîlnim 
dureri reumatice la persoanele care suferă de tulburări gastro- 
intestinale. Aceste dureri sînt exacerbate de ingestiile de ali- 
mente alergizante, după cum ne arată observaţia pe care o pre- 
zentăm în cele ce urmează. 

Obs. 80. — Bolnava M. N., în vîrstă de 38 de ani, vine la con- 
sultaţii pentru artralgii în membrele superioare şi intferioare însoţite 
uneori de prurit şi urticarie discretă, mai ales după mese. Suferă de 
constipaţie alternând cu diaree, este ibalonată, are inapetenţă, aerocolie 
şi aerofagie. V.S.H. 5/16 mm, ASLO normal, colesterolemia, acidul uric 
şi ureea în sînge normale ; în urină nimic patologia Se tratează cu 
lactat de calciu, Triferment, doze mici de aspirină în caz de dureri 
şi V2 comprimat de Romergan, totul reintrînd în ordine. 

în cazul de faţă este vorba de un reumatism alergic produs prin 
absorbţia proteinelor alimentare într-un tub digestiv suferind. Am 
expus această observaţie fiind cea mai frecventă manifestare reuma- 
tismală de natură alergică, care trece adesea neobservată. 

227 



3. Manifestări reumatismale în afecţiuni dismetabolice 

în capitolul de faţă vom vorbi de rolul componentei dis- 
metabolice în manifestările reumatismale. Nu este precizată pînă 
în prezent corelaţia dintre aceste tulburări biochimice şi afecţiu- 




roFigutofi 





Fig. 40. 



Tofi gutoşi la ureche. 



Fig. 41. — Gută ; chisturi osoase 
precis delimitate la marginea fe- 
ţelor articulare. 



nile reumatismale degenerative. Este interesant să stabilim legă- 
tura dintre diversele componente dismetabolice în bolile reuma- 
tismale degenerative, mai ales în stadiul precoce, pentru o even- 
tuală profilaxie a bolii, a recidivelor şi a eventualelor boli aso- 
ciate. De corectarea tulburărilor metabolice depinde evoluţia 
clinică a bolii artrozice cu componentă dismetabolică. Dintre bo- 
lile metabolice cu manifestări reumatismale amintim : guta, dia- 
betul, ocronoza, obezitatea şi xantomatoza. 

a) Guta este o tulburare de regulă ereditară şi familială a 
metabolismului purinelor şi nucleoproteidelor. Apare mai frec- 
vent între 40 şi 60 de ani, cu predominanţă la bărbaţi şi se ca- 
racterizează prin concentraţia mărită a acidului uric în organism. 
Se pare că la gutoşi există o hiperproducţie de acid uric, care 
explică hiperuricemia. 

în ultimul timp, mai ales în Europa, guta clasică caracteri- 
zată printr-un atac tipic cu debut în articulaţia metatarso-falan- 
giană a degetului mare de la picior a diminuat mult ; din contra, 



228 



cazurile atipice de gută sînt mai frecvente. Noi am publicat 
forme atipice de gută cu manifestări reumatismale. 

Guta atipică poate să îmbrace forma poliarticulară, oligo- 
articulară, monoarticulară, neuromialgică şi forma cronică. Guta 
cronică poliarticulară poate simula o P.C.E., avînd tofii locali- 
zaţi la mîini ; toiul este dovada sigură de gută. Guta acută este 
o sinovită alergică. Cu timpul, în articulaţiile gutoase se dez- 
voltă artrite cronice, iar mai tîrziu artroze. Guta cronică se aso- 
ciază frecvent cu reumatismul degenerativ. Tofii se localizează 
la cot, degete, genunchi, rar în coloana vertebrală etc. Genun- 
chiul gutos este o hidartroză cu lichid abundent ; radiografie se 
caracterizează prin chisturi osoase, uzuri cartilaginoase sau de- 
fecte marginale în conturul osos, limitate la marginea suprafe- 
ţelor articulare, spaţiul interarticular rămînînd intact. în cazurile 
de debut, radiografia în gută poate să nu arate nimic patologic ; 
în cazurile cronice putem găsi dezaxări şi subluxaţii, produse din 
cauza distrucţiei feţelor articulare. în gută nu găsim osteoporoză. 

Guta se poate complica cu nefroscleroză, nefrolitiază, în 
20 — 30% din cazuri ; insuficienţă renală, hipertensiune arterială, 
bursită, flebită, epicondilită, infarct miocardic, scleroză corona- 
riană, irite, aponevrozite, tendinite, boala Dupuytren, eczeme etc. 

Guta se poate asocia cu obezitatea în proporţie de 34 — 50%, 
cu artroza în 22—40%, cu diabetul în 20—40%, cu P.G.E. în 
5 — 7%, cu S.A. în 3 — 5%, cu P.S.H. în 15%, cu anemia perni- 
cioasă, leucemia mieloidă, boala Vaquez, cu bronşita astmati- 
formă, în 5%, cu migrena în 12%, cu hipotiroidia în 20 — 33 7o, 
cu hipoparatiroidismul, icterul hemolitic, colelitiaza, saturnismul, 
boala Făget, epilepsia şi xantomatoza familială. La gutoşi, în 
20 — 30% din cazuri, se găseşte o glicemie mărită, iar în 40% din 
cazuri o ereditate diabetică. S-a observat că dacă un gutos face 
diabet, acidul uric scade. 

Obs. 81. — Bolnavul F. I., în vîrstă de 43 de ani obez, vine la 
consult pentru dureri violente în genunchiul drept şi impotenţă func- 
ţională, Aifirmă că aceste dureri articulare survin sub formă de accese, 
care se repetă de mai mulţi ani. Bolnavul este hipertensiv, are o bron- 
şită astmatiformă şi o insuficienţă coronariană. Probele de laborator 
arată acidul uric în sânge 0,075 g%o, oolesterolemia 3,40 g%n, glicemia 
1,25 g%o. Se pune diagnosticul de gută. Prin regim şi fenilbutazonă în 
dîteva zile totul reintră în normal. După terminarea accesului i s-a 
indicat un regim antigutos şi i s-a administrat Benemid. Cu toate 
acestea, accesele s-au repetat, iar acidul uric în sînge a rămas la cifra 
de 0,064 g%o. Glicemia după 1 an s-a ridicat la 1,65 g%o cu 11 g%o glu- 
coza în urină. Acidul uric în ser a scăzut la 0,045 g%o. Au apărut semne 
de nefroscleroză. 

Este vorba de un gutos obez, hipertensiv, cu bronşită astmatiformă, 
cu hipercolesterolemie, la care s-a asociat diabetul. După apariţia 
diabetului, acidul uric a scăzut, iar accesele articulare de gută au cedat. 

229 



Ca tratament, în accesul de gută se dă : colchicină, fenilbuta- 
zonă, Tanderil, Griseofulvină, AGTH şi hidrocortizon local. în 
guta cronică dă rezultate bune Probenecidul (Benemidul), Antu- 
ranul, Urelimul, plus regim antigutos, băi radioactive şi cura 
hidrominerală. Manifestările reumatice de natură gutoasă apar 
la persoanele obeze sau bine dezvoltate. 

Hiperoxale?nia este tot o boală metabolică, însoţită uneori 
de manifestări reumatismale cronice. în comparaţie cu diateza 
urică, persoanele cu hiperoxalemie şi manifestări reumatice sînt 
palide, astenice, cu un deficit ponderal, hipotensive, cu ptoză 
viscerală, cu stări psihice depresive, migrene şi oboseală intelec- 
tuală. Ceea ce domină tabloul clinic aici este distonia neuro- 
vegetativă şi astenia accentuată. Majoritatea bolnavilor suferă 
de tulburări hepato-digestive şi sindrom colibacilar. Din punct de 
vedere reumatic predomină poliartralgiile, neuromialgiile, cu 
localizare electivă scapulară şi dorsalgiile. 

Ca boli asociate amintim diversele afecţiuni gastro-intesti- 
nale, pancreatice, hepatice, biliare, colibacilare, cardio-vasculare 
şi alergice. 

Tratamentul este complex : regim, cultură fizică, masaj, to- 
nice (hormoni anabolici, vitamine, extracte hepatice, insu- 
lina etc). 

Guta calcinoasă apare mai frecvent la femei, cu depozite 
circumscrise de calciu, mai ales în articulaţiile degetelor mîini- 
lor. Sindromul Weissenbach-T hibierge este o calcinoză şi o 
lipoidoză cu evoluţie progresivă, localizate la mîini, realizînd 
în formele severe un tablou asemănător sclerodermiei. 

Calcinoză generalizată apare la tineri şi copii. Se locali- 
zează în piele, muşchi, tendoane, fascii şi nervi. O formă mus- 
culară de miozită osifiantă progresivă este şi sindromul Miinch- 
meyer. 

Lipoidozele pot produce manifestări reumatismale graţie de- 
pozitelor de lipoizi din ţesuturi, care dau naştere la reacţii pro- 
liferative şi granulomatoase. Amintim : boala Gaucher cu depo- 
zite de kerazină în ţesuturi şi manifestări reumatice la copii, 
boala Niemann-Pick cu tulburări ale metabolismului fosfatide- 
lor şi xantomatoza (normocolesterinică şi hipercolesterinică) care 
poate da manifestări reumatice, simulînd uneori chiar P.C.E. 
(astfel de cazuri au fost publicate de unul dintre noi). 

b) în diabet, manifestările osoase şi osteo-articulare constau 
în : osteoze diabetice şi osteoartrite, mai ales la coloana verte- 
brală, craniu, bazin, capul femural şi picior. Diabetul se asociază 
în 30% din cazuri cu spondiloza hiperostozică şi boala Dupuy- 
tren. Spondiloza hiperostozică cu diabet apare mai ales la per- 
soane obeze, de vîrstă mijlocie, mai mult la bărbaţi. Localizarea 

230 



este în regiunea dorsală, cu manifestări clinice minime, fără 
anchiloze, articulaţiile sacroiliace rămînînd intacte. Pe coloana 
dorsală se formează punţi unite, dînd imaginea de ceară curgînd 
de sus în jos. Coloana lombară este de obicei liberă, coloana 
cervicală participă uneori la procesul hiperostozic. Diabetul pre- 
cede spondiloza şi este benign. 

în diabet s-au observat de asemenea periostoze şi tendinoze 
pelviene, hiperostoza articulaţiei condro-sternale, hiperostoza 
frontală internă precoce a craniului (în 26% din cazuri), exostoze 
calcaneene, noduli Heberden şi Bouchard. Aproape toate artro- 
patiile la diabetici sînt indolore. Caracteristic pentru diabet este 
„piciorul cubic diabetic", o artroză cu proliferări hiperostozice, 
care seamănă puţin cu acromegalia. Artropatia diabetică a picio- 
rului prinde tarsul, metatarsul proximal şi falangele, producînd 
excrescenţe periostale, osteoporoză pătată, scleroza spongioasei, 
dezaxări şi deformaţii. Rar se produce liza metatarso-falangiană 
cu telescopaj. Totuşi, leziunile de osteoporoză, osteoscleroză şi 
artroză nu sînt specifice diabetului. Pe dosul piciorului diabetic 
se observă o hiperostoza indoloră cu o perniţă la nivelul articu- 
laţiilor cuneiforme, metatarsiene şi scafo-cuneiforme. Osteoartri- 
tele aici sînt sau osteite infecţioase sau artropatii trofice. Ostei- 
tele sînt metatarso-falangiene, mai ales pe degetul I şi al V-lea. 
Clinic apar tulburări vasomotorii, căldură locală cu roşeaţă une- 
ori dînd chiar un flegmon sau malum perţorans plantar fără 
dureri. Frecvent întilnim semne neurologice : areflexie achiliană, 
hiperestezii şi parestezii ; tulburări motorii nu apar. Radiologie 
observăm leziuni distructive şi liză, mai ales medio-tarsiană cu 
calcificări periarticulare. 

Artropatiile diabetice la genunchi şi la articulaţiile tibio- 
tarsiene sînt rare. La bărbat, artropatiile diabetice se însoţesc 
de hiperostoza, iar la femei de osteoporoză. La cei cu osteoporoză 
trebuie date doze mari de insulina, diabetul aici fiind insulino- 
rezistent ; în hiperostoze este suficient regimul antidiabetic. în 
terapia artropatiilor diabetice nu se administrează nici ACTH, 
nici corticosteroizi, deoarece au efect diabetogen. 

Frecvent, la diabetici cu manifestări artrozice întîlnim ne- 
vralgii şi nevrite, rebele la tratament, după cum dovedeşte cazul 
pe care îl expunem în observaţia 82. 

Obs. 82. — Bolnavul M. N., în vîrstă de 73 ani, consultă pentru 
dureri în regiunea dorsală cu iradieri de-a lungul hemi toracelui stîng. 
Este hipertensiv, ^diabetic, şi are spondiloză dorso-lombară. A avut cu 
cîteva săptămâni înainte zona zoster. Tratamentul urmat pînă la pre- 
zentarea la consultaţie a constat din radioterapie, insulina şi regim 
antidiabetic, sedative şi antialgice. Rezultatele au fost mediocre din 
cauza multiplelor afecţiuni ale bolnavului : diabet, spondiloză, hiper- 

231 



teaisiune arterială şi algii postzositeriene. Tratamentul prin injecţii intra- 
dermice cu novocaină, ser antistafilococic şi Griseofulvină per os (1 g/24 
de ore) a dat rezultate superioare. 

c) Ocronoza este o afecţiune caracterizată printr-un deficit 
enzimatic familial în metabolismul tirozinei şi fenilalaninei. Lipsa 
oxidazei la bolnavii cu ocronoza face ca produsul final al dez- 
agregării să fie acidul homogentizinic în loc de uree. Acidul ho- 
mogentizinic se acumulează în ţesuturi şi le colorează în albastru- 
închis. Cartilajul, sclerotica, corneea, inserţia tendoanelor şi, mai 
rar, pielea prind o culoare închisă ca melanină, aproape neagră, 
producînd în ţesuturile respective leziuni inflamatoare şi dege- 
nerative. Boala apare între 40 şi 50 de ani, fiind atacate mai 
ales discurile intervertebrale şi articulaţiile coxo-femurale ; discu- 
rile se calcifică, dezvoltîndu-se o spondiloză cu sinostoza corpilor 
vertebrali, mai ales în regiunea dorsală şi cu anchiloza articula- 
ţiilor mici intervertebrale ; bolnavii scad în înălţime. în carti- 
lajul pavilionului urechilor şi al nasului descoperim adesea 
ocazional un colorit albastru-închis. Urina bolnavilor în contact 
cu aerul se colorează în brun-închis, spre negru ; de aici şi nu- 
mele de alcaptonurie. 

Din punct de vedere anatomopatologic, în ocronoza este 
vorba de o osteocondrită disecantă. 

Radiologie observăm artropatii hipertrofice cu zone de osteo- 
poroză ; discurile şi plăcile intervertebrale sînt calcificate. 

Ocronoza dă complicaţii cardio-vasculare, mai ales corona- 
riene, în cazurile grave apar anchiloze ale corpilor vertebrali. 

Clinic, ocronoza simulează S.A. ; rar dă paraplegii spastice. 
Se asociază cu guşa endemică în 70 7o din cazuri. Uneori, coloana 
vertebrală devine fixă. 

Ca tratament se administrează în afară de radioterapie şi 
corticoizi, pe cale generală şi locală, vitamina C şi un regim 
sărac în proteine. 

d) Obezitatea se asociază frecvent cu boala artrozică, mai 
ales la femei după menopauză. în 52% din cazuri, femeile obeze 
suferă de artroze şi spondiloze; bărbaţii numai în 37% din ca- 
zuri. Gonartroza se observă de două ori mai frecvent la obezi 
decît la cei slabi. Hipotonia musculară la persoanele obeze duce 
la diferite deformări (lordoză lombară, picior plat etc). Obezii 
suferă de celulite difuze, adipozitate dureroasă, gonartroze şi 
coxoze. Obezitatea se asociază frecvent cu guta, diabetul zaharat 
şi hipertensiunea arterială. Un regim contra obezităţii este cel 
mai bun tratament preventiv pentru afecţiunile cardio-vasculare, 
boala artrozică şi gută. 

Printre bolile metabolice cu manifestări osteo-articulare mai 
putem aminti : sindromul Toni-Debre-Fanconi la copii, caracte- 

232 



rizat prin artralgii fugace, leziuni renale, glicozurie, hiperfosfa- 
turie şi hiperaminoacidurie ; rahitismul vitaminorezistent hipo- 
fosforemic la copii mici, cu nanism şi deformaţii ale membrelor ; 
hipofosfatazia cu rahitismul sever, la copii cu inteligenţa re- 
dusă. Toate aceste trei boli sînt ereditare. 



4. Manifestări reumatismale în endocrinopatiî 

De la început vrem să precizăm că nu este vorba de un reu- 
matism endocrin, ci de factorii endocrini, care intervin în pato- 
genia diferitelor forme de boli reumatismale inflamatoare şi de- 
generative. Terenul endocrin există ca factor favorizant în apa- 
riţia şi evoluţia diferitelor forme de afecţiuni reumatismale. Nu 
se poate vorbi de un reumatism realizat exclusiv prin tulburări 
endocrine, după cum nu se poate vorbi de un reumatism provo- 
cat exclusiv de factori microbieni, traumatici, metabolici, de 
uzură etc, fără participarea factorilor endocrini, enzimatici sau 
vitaminici. 

în boala Bouillaud-Sokolski, care apare la fete între 11 
şi 13 ani, nu se poate nega existenţa unei componente endocrine 
ca o cauză favorizantă importantă. Milcu şi colab. au descris 
sindromul umăr-mînă acut dureros în tireotoxicoze, iar în reu- 
matismul Bouillaud-Sokolski au evidenţiat hipertiroidismul dat 
de tiroidita reumatică. 

în P.G.E., menopauza joacă un rol important în declanşa- 
rea acestei boli. Ravault afirmă că menopauza ar avea în 36% 
din cazuri un rol declanşant, iar în 25% agravant. Gattan, 
Carasso şi Layani au raportat cazuri de P.C.E. la acromegalici ; 
această asociere ar putea fi considerată, după teoria lui Selye, ca 
fiind datorită unui exces de hormoni somatotropi, care ar genera 
diverse artrite inflamatoare ; după alţi autori, aceasta nu ar fi 
decît o coincidenţă. 

Rolul insuficienţei tiroidiene în geneza reumatismelor infla- 
matoare pare nulă. Ravault, Roche şi Berthier au întîlnit P.C.E. 
la un mixedematos clasic ; opoterapia tiroidiană nu a adus 
ameliorare semnelor clinice. în plus s-au comunicat exacerbări 
ale P.C.E. după tiroidectomie. 

Faptele clinice pun în evidenţă raporturi care unesc cor- 
ticosuprarenala cu diferitele afecţiuni reumatismale ; sînt des- 
crise artrite, provocate prin dezoxicorticosteron. De Gennes şi 
colab. au observat la addisonienii trataţi prin injecţii de DOC A, 
în soluţie uleioasă, manifestări articulare, care au apărut rapid 
la cîteva săptămîni după debutul tratamentului, îmbrăcînd forma 
de poliartralgii simple, de intensitate variabilă, fără semne obiec- 

233 



tive. Deseori a apărut o poliartrită subacută febrilă, fugace şi 
mobilă, asemănătoare cu boala Bouillaud-Sokolski ; în alte 
cazuri, această poliartrită a îmbrăcat o formă prelungită, ase- 
mănătoare cu P.C.E. Aceste manifestări articulare se vindecă 
rapid prin administrarea de cortizon şi pot să fie evitate dacă în 
timpul tratamentului cu DOCA se administrează concomitent şi 
preparate cortizonice. 

Faptele clinice şi experimentale nu au putut să ajungă la 
concluzia că în reumatismele inflamatoare ar exista o hiperse- 
creţie de hormoni mineralocorticoizi. 

în reumatismul degenerativ, contribuţia factorului endocrin 
este şi mai evidentă. 

în procesele artrozice, în special la femei, recunoaştem 
drept cauze, printre altele, existenţa unor tulburări manifeste 
tireo-ovariene sau hipofizare. Disfuncţiile gonadelor pot crea 
un teren favorabil artrozelor. Este dovedit că estrogenii şi an- 
drogenii exercită un efect protector asupra substanţei fundamen- 
tale a ţesutului conjunctiv, ceea ce a impus tratamentul cu estro- 
geni şi androgeni în unele artroze, avînd după unii autori şi efect 
analgezic. Organismul feminin prezintă momente endogene sufi- 
ciente, capabile să declanşeze apariţia spondilozei. După sta- 
tistica ungară (Richter), 29% dintre muncitoarele de la şantie- 
rul de construcţii, care au suferit de spondiloză, au avut insufi- 
cienţă ovariană. Artrozele, întîlnite cel mai frecvent la femei, 
îmbracă forma nodulilor Heberden. Se pare că factorii mai im- 
portanţi care intervin în patogenia artrozelor sînt diferiţi : la 
sexul feminin factorul endocrin, iar la sexul masculin mai frec- 
vent factorul traumatic. 

Un factor agravant în boala artrozică este reprezentat de 
obezitate, întîlnită în 52% din cazurile de artroze care survin la 
femei faţă de 37% din cele care apar la bărbaţi. M. şi R. 
Silberberg au arătat că sporirea grăsimilor alimentare la şoareci 
provoacă artroze, iar Kellgren şi colab. amintesc recent despre 
incidenţa mare a hipercolesterolemiei la artrozici. 

Factorii endocrini par să joace un rol indirect în reuma- 
tismul degenerativ. Este stabilit că la bolnavii cu mixedem post- 
operator apare destul de frecvent o artropatie hipertrofică pneu- 
mică, iar în menopauză se dezvoltă în 80% din cazuri noduli 
Heberden şi osteoporoză. încă din 1905, Parhon şi Papilian au 
atras atenţia asupra durerilor articulare de tip artrozic care apar 
la femei în menopauză. 

Trebuie să spunem că există 3 artropatii endocrine adevă- 
rate : artroza coxo-femurală la atiroidieni sau hipotiroidieni ; 
artropatia la hipo- şi hiperparatiroidieni ; artropatia la acro- 
megalici. 

234 



Este cunoscut faptul că tirolezii suferă într-o proporţie de 
25 7o de mixedem endemic, asociat cu artroze. Richter şi colab. 
au studiat la 120 de artrozici funcţia tiroidei, efectuînd iodemia 
şi analiza cromatografică a hormonilor iodaţi. Iodemia a fost 
scăzută în 51% din cazuri, iar examenul cromatografic a ară- 
tat scăderea cantităţii de triiodtironină şi mai rar de tiroxină. 
Tulburările funcţionale ale tiroidei atrag după sine o dereglare 
a metabolismului lipidic mai ales. Nygfeldt a comunicat 9 cazuri 
de boală Reverdini (artroză cu mixedem), cu edem capsular şi 
pericapsular, care la radiografie prezentau osteofite cu degene- 
rescentă cartilaginoasă. Şcoala romînească de endocrinologie, în 
frunte cu acad. Parhon şi Milcu, a adus o contribuţie importantă 
în artropatia hipotiroidiană. Este cunoscută boala Kaschin-Beck 
în regiunea transbaicală la copii cretini între 8 şi 13 ani cu 
strumă endemică, însoţită de artroze la mîini, iar cîteodată de 
rahitism şi scorbut ; la radiografie se constată o osteoporoză pă- 
tată. După Nesterov, boala s-ar datori ingestiei de cereale infec- 
tate cu Fusaria sporotrichiella. Clinic, mîinile acestor copii sea- 
mănă cu laba de urs : sînt scurte, largi, cu degetele îngroşate şi 
cu deformaţii artrozice în articulaţiile interfalangiene proximale 
şi distale. în insuficienţa tiroidiană, creşterea cartilajului de 
conjugare se încetineşte sau se opreşte, însă nu se osifică. 

Forma congenitală de hipotiroidism are aspectul clinic de 
nanism mixedematos, cu capul mare, gîtul scurt, membrele scurte 
în raport cu trunchiul, dinţii apărînd tardiv. întîlnim aici o 
disgenezie epifizară, cu osificare întîrziată şi anormală. Articu- 
laţiile coxo-femurale adesea, din cauza malformaţiei epifizare, 
au aspectul de artropatii distrofice, tip Perthes. Pot să fie prinse 
mai multe articulaţii, la nivelul cărora, cu vîrsta, se dezvoltă 
artroze. La cretinii bătrîni, poliartrozele sînt frecvente, mai ales 
coxartrozele, numite şi „osteoartrozele cretinilor". 

Hipertiroidia la copii în general accelerează creşterea. Hi- 
pertiroidia prelungită se manifestă prin osteoporoză marcată, aşa- 
zisa ,,osteoză tiroidiană" studiată de Parhon, care apare exclusiv 
la femei în jurul menopauzei. Clinic, ea se manifestă prin du- 
reri, mai ales în coloana vertebrală. Leziunile osoase decelabile 
radiologie preced manifestările clinice. Biologic întîlnim hiper- 
calciurie şi hiperfosfaturie, calcemia şi fosforemia fiind normale. 
Şt. Milcu a descris osteoporoza capului humeral în sindromul 
umărului dureros în tireotoxicoză. 

Este ştiut că glandele paratiroidiene menţin echilibrul fos- 
focalcic şi umoral, iar disfuncţiunile lor au drept consecinţă un 
dezechilibru fosfocalcic cu leziuni osoase sub formă de resorb- 
ţie osoasă subperiostală pînă la sindromul de osteită fibrochis- 
tică. Hiperparatiroidismul primar este destul de frecvent, fiind 

235 



cauzat de adenomul paratiroidelor. Bolnavii vin cu dureri osoase 
şi musculare, cu calculi renali, tulburări gastro-intestinale şi ne- 
uro-psihice. în observaţia 83 prezentăm un caz al nostru de hiper- 
paratiroidism cu boală artrozică : 

Obs. 83. — Bolnava M. S., în vîrstă de 46 de ani, casnică, suferă 
de 4 ani de dureri în regiunea dorsală, în şoldul di-ept şi ân pumnul 
stîng. S-a dezvoltat o spondiloză cu cifoză dorsală, cu mişcările de rota- 
ţie şi abducţie în şoldul drept dureroase şi limitate Şi cu pumnul stîng 
dureros. La radiografie se remarcă decalcificări osoase, osteopatie fi- 
broasă a pumnului sting, „vertebre de peşte", craniul cu aspectul „mân- 
cat de molii" şi calcificarea cartilajului articular în articulaţia coxo- 
femurală dreaptă Probe de laborator: calcemia 16 mg%, fosfcw-emia 
2 mg%, calciurie 651 mg/24 de ore, iar fosfatazele alcaline 20 u. Bol- 
nava suferă în plus de litiază renală, se plînge de oboseală^ constipa- 
ţie, greaţă şi diverse tulburări neuro-vegetative. 

în hipoparatiroidismul cronic există osteoscleroză şi hipocal- 
cemie, iar frecvent apare tetania. O paratiroidectomie experi- 
mentală totală, de exemplu la cîine, produce clinic o tetanie 
mortală ; biologic se constată hipocalcemie, hiperfosforemie, hi- 
pocalciurie şi hipofosfaturie. O paratiroidectomie parţială pro- 
duce o hiperexcitabilitate musculară, însoţită de tulburări trofice 
ale pielii, cu leziuni dentare şi cataracte. 

La acromegalici, cauza bolii este un adenom eozinofilic al 
lobului anterior al hipofizei. Acromegalicii suferă adesea de ar- 
troze, mai ales de coxoze şi de artroze interfalangiene distale, 
apărînd aspectul caracteristic de deget de tambur. Este cunoscută 
la acromegalici spondiloza Erdheim, cu vertebre mărite în dia- 
metrul antero-posterior, înălţimea vertebrelor rămînînd neschim- 
bată, cu artrozele membrelor inferioare, cu osteofite, osteopo- 
roză, deformaţii artrozice şi hiperlaxitate ligamentară. 

Mobilitatea la acromegalici rămîne relativ bună. Ei suferă 
însă de artralgii şi cefalee. în comparaţie cu artroza adevărată, 
în artroza acromegalicilor există o hipertrofie a cartilajului din 
profunzime în afară, cu distrucţie ; în artroza adevărată, dis- 
trucţia este de la suprafaţă în profunzime. 

în artrozele acromegalicilor găsim alteraţii concomitente ale 
ţesutului osos epifizar de vecinătate ; secundar se dezvoltă de- 
formaţii artrozice, rezultînd din incongruenţa suprafeţelor arti- 
culare, create prin hiperplazia şi hipertrofia cartilajului. La ra- 
diografie, epifizele şi capetele metacarpiene şi falangiene ter- 
minale ale degetelor au forma de ciuperci ; în plus se observă o 
osteoporoză pătată sau chistică cu osteofite. Se dezvoltă o cifoză 
dorsală a coloanei vertebrale, maxilarul inferior este hipertro- 
fiat, iar mîinile şi picioarele se lărgesc. Dacă adenomul hipofizar 
se dezvoltă în copilărie, el produce gigantism ; dacă se dezvoltă 
la adulţi nu poate decît să stimuleze activitatea osteogenetică a 

236 



periostului, ceea ce are drept consecinţă îngroşarea osului prin 
apoziţii şi densificarea lui, observată adesea la acromegalici. 

La eunucii hipofizari se întîlnesc coxoze grave. Recent, Dun- 
can şi Gordon au publicat la 100 de acromegalici artroze în 
29% din cazuri ; şaua turcească a fost normală în 24 7o din ca- 
zuri. Din 100 de acromegalici au murit 25 ; ei trăiesc în general 
o viaţă destul de lungă, cu evoluţia bolii insidioasă, prognosticul 
depinzînd de secreţia hormonului de creştere. 

După terminarea activităţii sexuale, efectul hormonului so- 
matotrop se intensifică, ceea ce favorizează dezvoltarea artro- 
zelor, în artropatia de climacteriu, factorul endocrin — insufi- 
cienţa ovariană — nu este elementul etiologic, ci patogenetic, 
iar componenta endocrină contribuie la declanşarea procesului 
artrozic sau la transformarea unei artroze latente în artroza 
clinică manifestă, factorii condiţionaţi fiind dispoziţia senilă 
mărită, tulburările statice, obezitatea, hipotonia musculară, tul- 
burările trofice şi vasomotorii, ca şi osteoporoza coloanei verte- 
brale. 

în menopauză întîlnim la 50% din femei noduli Heberden, 
coxoze, artroze ale genunchilor, spondiloze cu osteoporoză ; totuşi 
nu există un reumatism specific al menopauzei. Rilton a referat 
despre 220 de femei, între 20 şi 67 de ani, cu leziuni articulare 
cu caracter degenerativ, care au debutat în 62% din cazuri în 
menopauză ; în 86% din cazuri a existat metabolismul bazai 
scăzut. Tulburările endocrine diminuează rezistenţa organismu- 
lui, mai ales insuficienţa ovariană. M. şi R. Silberberg au dove- 
dit că estrogenele exercită o acţiune de protecţie asupra carti- 
lajului, iar prin administrarea extractelor din lobul anterior 
hipofizar la animalele de experienţă se produc leziuni ale carti- 
lajului articular, similare cu cele artrozice. Astfel, un dezechi- 
libru hipofizo-gonadic în sensul unei insuficienţe gonadice şi a 
unei preponderenţe hipofizare joacă evident un rol în artroze. 
Artroza, ca şi spondiloza, se manifestă clinic, la menopauză, deşi 
poate să apară şi la vîrste tinere. 

Osteoporoza, prezentă aproape regulat în climacterium, se 
dezvoltă aproximativ după 9 ani de la încetarea menstruaţiei şi 
după 14 ani de la menopauza artificială, mai ales în coloana 
vertebrală lombară, în bazin şi în oasele lungi ; craniul este tot- 
deauna ferit de osteoporoză. 

La bărbaţi, andropauza survine mai tîrziu dedt menopauza 
la femei. Este mai puţin progresivă, osteoporoza este mai puţin 
pronunţată, leziunile artrozice sînt mai rare şi mai benigne, iar 
hipotonia musculară şi hiperlaxitatea ligamentară nu ating nici- 
odată intensitatea proceselor întîlnite la femei. La bărbaţii cu 

237 



artroze întîlnim frecvent hiperuricemie, mai frecvent decît la 
femei. 

La 371 de femei cu spondiloză am întîlnit în 5S% din ca- 
zuri disfuncţii ovariene cu predominanţa hipofoliculinemiei ; hi- 
potiroidia am întîlnit-o într-o proporţie de 8,7 7o, iar hiperfolicu- 
linemia în 1,5%- Tulburările funcţiei suprarenale nu sînt acom- 
paniate de manifestări artrozice. 

Hiperfuncţia suprarenalei poate da sindromul suprarenome- 
tabolic acompaniat de osteoporoză. 

Din cele de mai sus se poate deduce rolul patogenetic 
indirect, nespecific, al factorului endocrin în artroze şi spondi- 
loze. Practic, mai ales după menopauză, componenta endocrină 
trebuie luată în consideraţie în reumatismul degenerativ, mai 
ales din punct de vedere terapeutic. Hormonii estrogeni şi ex- 
tractele totale de ovar sau extractele tireoovariene, în procesele 
artrozice, dau adesea rezultate bune, după cum a demonstrat 
Parhon, avînd, după unii autori, nu numai un efect protector 
asupra substanţei fundamentale a ţesutului conjunctiv articular 
şi extraarticular, ci şi un rol analgezic. 

5. Manifestări reumatismale în bolile de piele 

Am avut ocazia să studiem 38 de cazuri de manifestări 
reumatice în legătură cu psoriazisul : 8 artropatii psoriazice ; 11 
poliartrite cronice evolutive asociate cu psoriazisul ; 7 spondilite 
anchilopoietice asociate cu psoriazisul ; 9 artroze şi spondiloze 
asociate cu psoriazisul ; 3 cazuri de artropatie gutoasă asociate 
cu psoriazisul. 

Asocierea între psoriazis şi reumatism a fost observată prima 
dată în 1822 de Alibert, iar primul studiu clinic a fost publicat 
de Bourdillon, la Paris, în 1888. 

Psoriazisul apare mai frecvent la bolnavii cu P.C.E. (în 
3— 5% din cazuri) decît la nereumatici (în 0,7% din cazuri), 
iar incidenţa P.C.E. este mai mare la bolnavii care suferă de 
psoriazis^ (8—25%) decît în masele largi ale populaţiei. Mai 
frecventă însă decît asocierea P.C.E. — psoriazis este asocierea 
S.A. — psoriazis. în epiderm, în psoriazis lipseşte zincul, un cu- 
noscut cofactor şi activator al mai multor enzime. Hidraţii de 
carbon în piele sînt modificaţi, glucoza fiind crescută în eflo- 
rescentele psoriazice. Caracterele artropatiei psoriazice sînt : pre- 
dominanţa la bărbaţi ; testul Waaler-Rose şi testul cu latex sînt 
negative în 94 % din cazuri ; psoriazisul în artropatia psoriazică 
este mai frecvent localizat pe palme, plante şi pe organele geni- 
tale ; în artropatia psoriazică nu găsim noduli subcutanaţi, carac- 

238 



teristici pentru P.C.E. ; osteoporoza generalizată a scheletului, 
care se remarcă regulat pe radiografia bolnavilor cu P.G.E., în 
artropatia psoriazică aproape nu există şi chiar osteoporoza arti- 
culaţiilor prinse este aici mai puţin pronunţată decît în P.C.E. ; 
manifestările articulare sînt mai benigne în artropatia psoriazică 
decît în P.C.E. fără psoriazis şi în general sînt indolore ; mai 
frecvent sînt prinse articulaţiile interfalangiene distale decît cele 
proximale, adică invers ca în P.C.E. ; caracteristică în artropatia 
psoriazică este schimbarea patologică a unghiilor — onicopatia 
— prezentă în 55% din cazuri, în psoriazisul simplu numai în 
10% ; artropatia psoriazică coincide cu leziunile coloanei verte- 
brale şi mai ales ale articulaţiilor sacro-iliace, într-o proporţie 
de 11 — 20% ; la radiografie sînt caracteristice pentru artropatia 
psoriazică pseudochisturi epifizare, reacţii periostice ale diafi- 
zelor, iar în cazuri grave procesul de osteoliză şi forma de 
ghimpe a falangelor distale de la degetele mîinilor. între afec- 
ţiunea cutanată şi cea articulară există o relaţie directă, amelio- 
rări şi exacerbări, apărînd simultan în amîndouă. Activitatea 
procesului cutanat este cîteodată acompaniată de febră (pînă la 
38^ seara), V.S.H. foarte mărită, eozinofilie şi limfopenie. 

La început, psoriazisul este o parakeratoză, localizată în 
stratul cornos, care este cîteodată de 3 ori mai gros decît nor- 
mal. Etiologia acestei parakeratoze nu este încă clarificată. Inves- 
tigaţiile histologice şi histochimice au stabilit un defect genetic 
în sistemul enzimatic al pielii. Activitatea fosfatazelor acide şi 
alcaline este aici scăzută. La 10 — 50% din bolnavii cu psoriazis, 
colesterolemia este crescută peste valoarea normală, ajungînd 
în 20% din cazuri peste 250 mg%. 

La copii, în comparaţie cu adulţii, psoriazisul are anumite 
trăsături specifice : începe de mai multe ori atipic, este frecvent 
localizat în partea păroasă a capului sau pe faţă, sau la nivelul 
organelor genitale ; are o evoluţie mai acută, de multe ori fiind 
asociat cu o diateză exsudativă şi prurit. 

în cele ce urmează vrem să sistematizăm cazuistica noastră 
privind manifestările articulare în psoriazis. 

Am avut ocazia să studiem 8 cazuri de artropatie psoriazică. 
Vom reda foarte succint observaţia unuia din aceste cazuri. 

Ohs. 84. — Bolnava M. I., în vîrstă de 56 de ani, casnică, se 
internează cu diagnosticul de P.CjE. cu psoriazis. Psoriazisul a apărut 
la vârsta de 42 ani ; 3 ani mai târziu au apărut artralgii la mîini şi 
glezne. După 5 ani, durerile s-au exacei^bat, au devenit permanente, 
genunchii s-au edemaţiat, iar coloana vertebrală a devenit dureroasă 
şi rigidă. Articulaţiile interfalangiene distale de la imîini s-au dezaxat 
şi anchilozat ; la fel la piciorul stîng. Examene de laborator : testele 
Waaier-Rose şi latex negative, V.S.H. 56/84 mm. Nu am găsit noduli 
subcutanaţi în cazurile noastre. Am SntîLnit însă onicopatii care înso- 

239 



ţese artropatia psoriazică. Pe radiografii nu am găsit osteopojx)ză ge- 
neralizată ; am observat însă mici pseudochisturi epifizare şi reacţii 
periostice ale diafizelor osoase ; Sn unele cazuri serioase am remarcat 
osteoliza falangelor «distale ale degetelor. 

în cazurile noastre, procesul cutanat în proporţie de 60 7o 
a precedat pe cel articular. Poliartrita a început în 70 7o din 
cazuri insidios, oligo-articular, uneori monoarticular, mai frec- 
vent sub formă de polialgii, tardiv localizîndu-se la 1 — 2 arti- 
culaţii. Corticoterapia ne-a dat rezultate bune în puseuri, iar 
cura helio-marină numai între puseuri. Nu am utilizat crizo- 
terapia, preconizată de Boni. Triamcinolonul într-un caz grav 
ne-a dat rezultate spectaculare, însă trecătoare. 

în cazurile noastre, artropatia psoriazică a îmbrăcat şi 
forma de P.C.E. 

Caracteristic pentru artropatia psoriazică este rezistenţa la 
tratament şi progresivitatea ambelor afecţiuni. 

Am întîlnit 11 cazuri de P.C.E. cu psoriazis, cu testele 
Waaler-Rose şi latex intens pozitive, cu hipoalbuminemie, hiper- 
globulinemie, hipercolesterolemie. Cazurile de P.C.E. asociate cu 
psoriazis au îmbrăcat forme cronice iproliferative, dar evolutive 
şi rezistente la tratament. în aceste forme am găsit anemie şi 
leucocitoză, iar V.S.H. mai accelerată decît în artropatia pso- 
riazică. 

Din punct de vedere clinic, în P.C.E. asociată cu psoriazis 
nu am găsit degete în ,,cîrnaţi", caracteristice artropatiei pso- 
riazice, ci degete în formă de fus, caracteristice pentru P.C.E. 

Mai frecvent întîlnim asocierea spondilită anchilopoietică şi 
psoriazis ; noi am întîlnit numai 7 cazuri ; în 5 din cazurile 
noastre, psoriazisul a apărut după spondilită. Apariţia psoria- 
zisului a agravat prognosticul spondilitei, dînd în unele cazuri 
puseuri grave cu visceralizare şi insuficienţă hepato-renală.. 

Am întîlni 9 cazuri de artroze şi spOTidiloze cu psoriazis, 
toate îmbrăcînd forme mai benigne, dar rezistente la tratament. 

Caracteristic acestor forme este că apariţia psoriazisului în 
decursul reumatismului degenerativ agravează artroza, bolnavii 
chiar între crize rămînînd cu o sensibilitate dureroasă perma- 
nentă a articulaţiilor. Colesterolul în sînge în aceste cazuri a 
fost găsit totdeauna mărit. 

Am întîlnit 3 cazuri de artropatii gutoase asociate cu pso- 
riazis. Formele de artropatii gutoase au fost asociate cu insufi- 
cienţă hepatică, hipercolesterolemie şi hiperuricemie. Toate au 
avut o evoluţie mai lentă, prelungită, progresivă şi rezistentă la 

240 



tratament ; cazurile acestea sînt uşor confundabile cu artropatia 
psoriazică. 

Nu este clarificată încă etiopatogenia psoriazisului. După 
Bourdillon, psoriazisul se dezvoltă frecvent pe un teren nevro- 
patic ; după Lievre nu există o cauză determinantă comună 
pentru artrită şi psoriazis, artropatia psoriazică fiind o entitate 
clinică. Factorii ereditar şi psihic sînt incriminaţi în 15 — 30% 
din cazuri. Există o disreactivitate mezenchimală şi un deficit 
în sistemul enzimatic al pielii. 

în patogeneza artropatiei psoriazice probabil joacă un rol şi 
anumiţi factori constituţionali, care sînt în relaţie cu sistemul 
endocrin, cu tulburările metabolice şi alteraţiile biochimice ale 
organismului. Sînt autori care înclină spre o etiopatogenie viro- 
tică ; noi înclinăm mai mult spre o etiologie multiplă, asupra 
căreia nu este cazul să insistăm. 

După cum în cursul unui reumatism, apariţia unui diabet 
agravează boala, tot aşa asocierea manifestărilor reumatismale 
cu psoriazisul denotă o evoluţie progresivă, o tenacitate în tra- 
tament şi un prognostic rezervat. 

Prognosticul este dependent de tratamentul ambelor boli. 

în spondilita anchilopoietică asociată cu psoriazisul, noi 
utilizăm roentgenterapia pe articulaţiile sacro-iliace şi de-a lun- 
gul coloanei vertebrale. 

în afară de psoriazis există şi alte boli reumatismale şi 
osteo-articulare cu manifestări cutanate. Vom expune sumar 
cîteva din acestea. Dintre polidistrofiile osoase şi cutanate amin- 
tim displazia fibroasă a oaselor, care constă în prezenţa de mase 
fibroase, clinic manifestîndu-se prin deformaţii şi tumefacţii. Pe 
radiografii prezintă zone geodice, înconjurate de osteoscleroză, 
care respectă epifizele. Aceste displazii fibroase pot să se aso- 
cieze şi cu pete pigmentare de culoarea cafelei cu lapte, formînd 
vaste plăci cu contur neregulat, ocupînd trunchiul cu predomi- 
nanţă unilateral. Neurofibromatoza este o afecţiune cutanată 
ereditară şi familială se însoţeşte adesea şi de leziuni osoase, 
identice cu cele din displazia fibroasă. Leziunile cutanate din 
neurofibromatoza sînt formate din tumori cutanate moi, de 
volum variabil, care devin uneori voluminoase. Unele din aceste 
tumori pot să se asocieze cu tumori ale nervilor periferici 
(neurinoame). 

Culoarea acestor tumorete seamănă cu nevii pigmentări. 
Histologic sînt neurofibroame. 

Dintre hipocratoperiostoze amintim osteoartropatia hipertro- 
fiantă pneumică, descrisă de Pierre Mărie, care clinic se prezintă 

16 — Reumatismul cronic 241 



ca un reumatism inflamator, dureros, interesînd mîinile şi picioa- 
rele. La edemele dureroase ale extremităţilor se asociază şi tul- 
burările vasomotorii : eritrocianoză, dilataţie venoasă şi hiper- 
sudaţie. Cauza acestei boli este de cele mai multe ori un cancer 
pulmonar ; pahidermoperiostoza, adesea ereditară şi familială, 
interesează mai ales bărbaţii ; se aseamănă cu boala Pierre 
Mărie, avînd acelaşi hipocratism digital cu hipertrofia extremi- 
tăţilor. Se deosebeşte de osteoartropatia hipertrofiantă pneumică, 
în care există apoziţii osoase subperiostale, nu hipertrofie osoasă. 
Debutul este în adolescenţă, evoluţie cronică, fără dureri ; găsim 
pahidermie plicaturată pe frunte. 

Manifestări dermatologice intîlnim şi în bolile de colagen, 
ca şi în bolile reumatismale ; acestea au fost descrise de noi la 
capitolul respectiv. 

Dintre reticuloze benigne cu manifestări osteo-articulare şi 
cutanate amintim hoala Besnier-Boeck-Schaumann, caracterizată 
prin leziune cutanată (sarcoide nodulare de diferite mărimi). 
Sarcoidele difuze sînt în placarde, se localizează mai ales la 
faţă, avînd o culoare roşie-violetă. Leziunile osoase se locali- 
zează la mîini şi la picioare ; la radiografie se observă geode de 
diferite mărimi. 

Boala Hand-Schuller-Christian sau xantomatoza craniohipo- 
fizară apare mai ales în a doua copilărie ; aici găsim leziuni 
osoase sub formă de lacune ale oaselor craniului, iar pe piele 
leziuni cutanate sub formă de erupţii xantomatoase, de culoare 
galbenă sau brună, întinzîndu-se mai ales pe membre şi trunchi. 

Xantomatoza cutaneo-tendinoasă hipercolesterolemică fami- 
lială se însoţeşte de xantoame tuberoase sau plane, de culoare 
galbenă, înconjurate de un inel roşu, indolor, localizîndu-se mai 
ales pe coate, genunchi, fese, călcîi, umeri şi faţa dorsală a dege- 
telor. Aceste nodozităţi pot să intereseze şi tendoanele. 

Guta, în afară de tofi, poate da şi alte leziuni cutanate, 
manifestate prin edem şi roşeaţă, apărînd în timpul crizei acute ; 
formele cronice se asociază cu eczemă. 

Urticaria pigmentară poate da în afară de manifestările 
cutanate sub formă de erupţii (papuloase, urticariene, prurigi- 
noase, apoi pigmentare) şi manifestări osoase, însoţite de hiper- 
trofia splinei şi ganglionilor. 

Este necesar la toate persoanele cu manifestări reumatis- 
male şi osteo-articulare să examinăm pielea şi ţesutul subcu- 
tanat ; prin aceasta de multe ori putem să ajungem mai rapid la 
un diagnostic. 

242 



6. Manifestări reumatismale în bolile de sistem 
şi hemopatii 

Uneori, manifestările reumatismale au un rol dominant în 
hemopatii ; bolnavul vine cu simptome reumatice, iar boala de 
bază este cea hematologică. Vom enumera cîteva dintre aceste 
afecţiuni : 

a) în hoala Kahler sau mielomul multiplu, în afară de sin- 
dromul general, medulohematologic (anemie şi plasmocitoză 
medulară), sindromul renal şi sindromul de hiper- şi dispro- 
teinemie, întîlnim un sindrom osos dureros cu lacune şi decalci- 
ficări difuze, care poate simula o afecţiune reumatismală. 
Localizările sînt mai frecvente pe coloana dorsală şi pe articu- 
laţiile claviculei. Trebuie să spunem că există plasmocitoame cu 
manifestări articulare, evocînd un reumatism inflamator ; aceste 
manifestări sînt secundare depunerilor de substanţe glico-pro- 
teinice în capsulă şi sinovială. 

b) De asemenea, în leucozele acute la copii, atingerile 
osoase pot îmbrăca forma de reumatism acut. Manifestările arti- 
culare ale leucozelor sînt artralgii şi artrite ; leucozele cronice 
pot da poliartralgii simple, trecătoare, migratoare, interesînd 
mai ales articulaţiile mari. Durerile sînt spontane şi la palpare, 
localizate mai ales în genunchi şi în coloana vertebrală ; uneori 
imită o P.C.E. sau artrozele dureroase. Leucoza mieloidă se 
însoţeşte frecvent de hiperuricemie, dînd crize gutoase secundare 
şi colici renale. 

c) Poliglobulia esenţială sau boala Vaquez poate începe cu 
dureri epifizo-articulare, mai ales în membrele inferioare, cu 
caracter nevralgic sau de crize gutoase. Uneori îmbracă forma 
de crize eritromelalgice. 

d) De asemenea, anemiile hemolitice cronice interesează 
scheletul, mai ales cranio-facial şi oasele lungi ale membrelor, 
dînd dureri de tip reumatismal. 

e) Splenomegalia mieloidă a adultului (caracterizată prin 
hepatosplenomegalie cu predominanţa splenică, anemie, feno- 
mene hemoragice, leucocitoză) dă manifestări osoase cu dureri 
osteo-articulare accentuate şi persistente. Aspectul de condensare 
osoasă cu osteoscleroză este caracterul radiologie osteo-articular 
al acestei boli. Densificarea osteopetroasă şi osteomarmorată este 
regula ; întîlnim adesea şi aspect de rarefiere cu osteoscleroză. 
Diagnosticul se face cu boala Paget, cu alte osteoscleroze (fluo- 
roasă, saturnină), dar mai ales cu boala Albers-Schonberg, unde 
aspectul marmorat este mai accentuat, putînd să dea compre- 

^4^ 



siuAÎ'ţie nervii cranieni şi reacţii mieloide accentuate. Boala 
Albers-Schonberg apare mai ales la persoane tinere, avînd un 
caracter genetic. 

f) Dintre reticulozele maligne amintim boala Hodgkin, care 
apare mai ales la bărbaţi tineri, caracterizîndu-se prin prurit, 





i-ig. 42, — Artroza hemofilică a cotului. 

splenomegalie, eozinofilie, adenopatie, febră şi leziuni osoase, 
interesînd mai ales coloana vertebrală. Granulomatoza rahidiană 
poate să dea dureri radiculare şi radiculo-medulare. Radiologie, 
leziunile osoase sînt distructive, uneori osteocondensante, simu- 
lînd diferite boli reumatismale şi ale aparatului locomotor. Diag- 
nosticul devine dificil, cînd leziunea primitivă este pe aparatul 
locomotor ; biopsia ne clarifică. 

g) Despre reticulozele benigne (boala Besnier-Boeck-Schau- 
mann, boala Gaucher care dau coxopatii şi xantomatozele care 
dau manifestări reumatismale) am amintit într-un capitol 
anterior. 

h) în hemofilie în 50% din cazuri întîlnim hemartroze, mai 
ales în genunchi, glezne şi umeri. Afecţiunea poate îmbrăca 
forma de poliartroze deformante. La radiografie, osul este atro- 



244 



fiat, decalcificat, cu condensări şi osteofite. în hemofilia artro- 
patică întîlnim 3 stadii evolutive : stadiul de hemartroze ; stadiul 
de artrită hemofilică care simulează o tumoare albă cu osteo- 
poroză difuză şi geode ; stadiul de artroză deformantă, cu con- 
densări şi osteofite, care dă tabloul unei afecţiuni articulare, 
degenerative cu anchiloză. Uneori, în hemofilie întîlnim puseuri 
dureroase poliarticulare. 

La un bărbat tînăr, cu artroză deformantă şi anchilozantă 
trebuie să ne gîndim şi la hemofilie, după cum arată cazul pe 
care îl expunem în observaţia 85. 

Obs. 85. — Bolnavul R. I., în vîrstă de 34 de ani, vine la consult 
pentru artrite deformante ale genunchilor, mai ales la stîngul şi cu 
impotenţa [funcţională. Afirmă că suferă de hemofilie, iar cu ani de 
zile în urmă a apărut intermitent, mai ales după căderi pe genunchi, 
inflamaţia articulaţiilor genunchilor, care cu timpul a regresat, dfind 
deformaţii. Bolnavul are adesea hemoragii, mai ales cutaneo-mucoase, 
care se opresc greu. La radiografie am găsit dispariţia liniei interarti- 
culare, osteoscleroză subcondrală, osteofitoză periarticulară şi rarefacţii 
în spongioasa osoasă. în cazul de faţă ne-am abţinut de la orice inter- 
venţie chirurgicală. Imobilizarea ântr-o gutieră ne-a dat rezultatele 
cele mai bune, ducând în special la calmarea durerilor. Transfuziile 
repetate şi hidrocortizonul aplicat local au ameliorat mult boala. 

i) Purpura reumatoidâ Schonlein este un sindrom format 
din asocierea purpurei cu manifestări articulare. Debutul este 
brusc, febril, în membrele inferioare, cu artralgii difuze, simu- 
lînd uneori boala Bouillaud-Sokolski. Nu prinde inima, are o 
durată scurtă, poate să se complice cu fenomene peritoneale 
şi nefrită. Boala recidivează, are etiologie discutată (alergică, 
infecţioasă, toxică sau de boală autonomă). 

j) Sindromul tunelului car pian se însoţeşte în 18% din 
cazuri de boli hematologice (mielom multiplu, boala Vaquez, 
leucemie, purpură trombocitopenică idiopatică). în majoritatea 
cazurilor s-a găsit spondiloză şi uneori P.C.E. în mielomul mul- 
tiplu, sindromul tunelului carpian cîteodată a fost simptomul 
iniţial. Este recomandabil ca în această afecţiune să insistăm 
asupra examenelor hematologice. 

Nu totdeauna cînd găsim asociate manifestări reumatismale 
cu sindrom hematologic, boala hematologică este primară. Modi- 
ficări sanguine întîlnim şi în reumatismul Bouillaud-Sokolski, 
P.C.E. şi S.A. De asemenea, alteraţii sanguine întîlnim frecvent 
în colagenoze (L.E.D., P.N., dermatomiozită şi sclerodermie). 

Putem să producem perturbări sanguine şi prin terapeutica 
antireumatismală (corticoterapie, fenilbutazonă, aspirină, crizo- 
terapie, piramidon şi raze Rontgen). 

245 



7. Manifestări reumatismale în bolile 
neurologice şi psihice 

a) Legătura dintre afecţiunile osteo-articulare şi cele ner- 
voase este o realitate ; rămîne ca osteoartropatiile nervoase să 
fie precizate. 

Influenţa sistemului nervos asupra elementelor osteo-arti- 
culare (pericondru, periost, ligamente, capsulă articulară, sino- 




Fig. 43. — Osteoartroza tabetică. 

vială) se face prin intermediul corpusculilor Pacini, Ruffini şi 
al expansiunilor libere nervoase ; cartilajul articular nu are nici 
nervi, nici corpusculi nervoşi. Vom aminti cîteva dintre aceste 
osteo-artropatii nervoase întîlnite mai frecvent. 

246 



Osteoartropatiile tabetice şi siringomielice au fost descrise 
de mult timp de Charcot. Tabesul artropatic se localizează mai 
des la genunchi, la articulaţiile piciorului, şoldului, umărului, 
cotului şi în coloana vertebrală. Debutul poate să fie brusc, cu 
fenomene dureroase urmate de perioade de acalmie. în formele 
acute, articulaţiile îmbracă aspectul clinic al artritelor, iar în 
formele cronice pe cel al artrozelor. Uneori, tabesul poate să 
îmbrace un tablou clinic poliartropatic. La radiografie găsim 
aspecte diverse : condensări osoase şi proliferaţii, dislocări şi os- 
teoliză cu fracturi vechi. 

Dacă tabesul artropatic, ca şi tabesul ataxic, a devenit astăzi 
rar, locul său este luat de tabesul dureros. Adesea se prezintă 
la consultaţii bolnavi cu dureri în membrele inferioare, etiche- 
tate drept sciatică, reumatism, nevrită etc. ; în realitate, în aceste 
cazuri este vorba de dureri fulgurante de tabes. Cazul din ob- 
servaţia 86 exemplifică cele de mai sus. 

Obs. 86. — Bolnavul V. I., în vîrstă de 67 de ani, consultă pentru 
dureri în imembrele inferioare, mai ales în articulaţia tibio-tarsiană 
dreaptă ; durerile apar mai ales în puseuri. Articulaţia tibio-tarsiană 
de câţiva ani este deformată şi puţin dureroasă. Examenul neurologic 
fixează diagnosticul de tabes. Radiografia articulaţiei tibio-tarsiene pune 
în evidenţă semne de artroză cu anchiloză şi leziuni constructive, osteo- 
fite şi geode. Calcaneul ieste hlpertroifiat. Radio teraipia, analgezicele şi 
penicilina în doze mari au dat rezultate bune. 

Am întîlnit artropatie tabetică a genunchiului cu dislocări 
mari şi proliferaţii osoase anarhice, artropatii medio-tarsiene cu 
luxaţii pluriarticulare, artropatii ale şoldului (forma atrofică şi 
hipertrofică) şi artropatii tabetice ale cotului cu dislocări mari 
articulare. 

Tabesul simulează de multe ori o spondiloză deformantă. 
Astfel găsim turtirea şi lărgirea corpilor vertebrali şi osteofitoze 
gigante. Uneori, coloana vertebrală tabetică îmbracă forma pseu- 
doneoplazică, cu rahialgii tenace şi vertebre distruse, iar în parte 
condensate, simulînd o metastază mixtă (osteoclastică şi osteo- 
blastică). 

Osteoartropatiile siringomielice se localizează la membrele 
superioare. Pot să aibă un debut brusc cu semne pseudoinflama- 
toare, simulînd adesea o periartrită scapulo-humerală acută. La 
radiografii găsim condensări cu hipertrofia cavităţii glenoide, de- 
formări ale capului humeral, cu aspect tigrat, proliferări periar- 
ticulare anarhice în părţile moi şi uneori chiar subluxaţii ale 
capului. Tulburările trofice şi termoanalgezia membrului cores- 

247 



punzător ne pun pe calea diagnosticului. Radioterapia dă rezul- 
tate mulţumitoare. 

Printre artropatiile nervoase amintim şi grupul osteoartro- 
patiilor ulceromutilante. Artropatia 7hevenard grupează o serie 
de artropatii ulceromutilante cu caracter familial ; apare mai 
ales la extremităţi, dînd osteoliza geodică a capului primului 
metatarsian cu o reacţie constructivă. 

Mai putem întîlni şi artropatii ulceromutilante nefamiliale, 
interesînd degetele, mai ales falangele şi articulaţia metatarso- 
falangiană a degetului mare. Apar mai des la etilici. 

Amintim de asemenea osteoartropatiile nervoase întîlnite 
la diabetici şi la leproşi şi paraosteoartropatiile paraplegicilor în- 
soţite de deformări şi anchiloze, mai ales la nivelul articulaţiei 
coxo-femurale şi a genunchiului. 

Printre artropatiile neurotrofice amintim algodistrofiile 
membrelor superioare, mai rar inferioare, despre care am vorbit, 
întîlnim osteoartropatii şi în sindroamele parkinsoniene, în trau- 
matismele medulare, în scleroza laterală amiotrofică, în poliomie- 
lita anterioară acută şi în polinevrite. Scleroza laterală amiotro- 
fică poate să se însoţească de periartrită scapulo-humerală cu 
amiotrofie accentuată, cu exagerarea reflexelor tendinoase. în- 
tîlnim P.S.H. la epileptici şi la cei care abuzează de barbi- 
turice şi Meprobamat. Noi am întîlnit sindromul umăr-mînă pro- 
dus de o afecţiune medulară. 

Trebuie să precizăm că uneori o coxartroză se poate con- 
funda cu un sindrom parkinsonian, în care contractura extrapira- 
midală dă un spasm al muşchilor coapsei. 

Uneori, bolnavii vin cu dureri atroce în genunchi, simulînd 
o afecţiune reumatismală ; aceste manifestări pot fi provocate de 
un meningiom dorsal sau de o tumoare intramedulară. Deforma- 
ţiile pseudoreumatismale ale piciorului pot fi date şi de un sin- 
drom parkinsonian, care dă manifestări generale ce apar cu ani 
de zile mai tîrziu. Piciorul scobit după paralizie infantilă poate 
să simuleze afecţiuni reumatismale. O radiculalgie crurală sau 
sciatică poate fi provocată de o tumoare medulară sau radiculară. 
O tumoare cerebrală sau un sindrom vascular cerebral poate să 
dea manifestări pseudoreumatismale, simulînd sindromul umăr- 
mînă, un torticolis sau dureri în şold. Scleroza în plăci poate 
uneori să dea impotenţa braţului şi a gambei sau un puseu de 
reumatism. Boala Paget poate să dea complicaţii neurologice, 
asociate cu manifestări osteo-articulare. Sindromul de canal car- 
pian dă tulburări senzitive şi sfincteriene în boala Paget cu lo- 
calizare vertebrală şi sindromul cozii de cal în degenerescenta 

248 



sarcomatoasă a bolii Paget, De asemenea întîlnim osteoartropatii 
la hemiplegiei cu leziuni articulare, care survin în cursul para- 
liziilor vechi ; radiologie găsim osteoporoză şi alteraţii ale su- 
prafeţelor articulare cu hiperostoză peridiafizară ; aceste mani- 
festări pot îmbrăca uneori forma umăr-mînă. 

b) Componenta psihogenă însoţeşte adesea afecţiunile reu- 
matismale şi osteo-articulare. De altfel, orice durere nu poate să 
fie simţită decît dacă este integrată în domeniul conştiinţei, care 
este un fenomen psihic. Noi întrebuinţăm cuvîntul psihogen, 
cînd fenomenele dureroase sînt intensificate de o hipersensibili- 
tate psihică ; de multe ori însă durerile îşi au numai un substrat 
psihic. Putem împărţi algiile pseudoreumatismale în : forme aso- 
ciate cu afecţiuni organice reumatismale şi algii psihosomatice 
fără substrat organic. Unele algii pur psihice se însoţesc de obse- 
sii, stări isteriforme şi stări de sinistroză. 

Cinestopatul se plînge de dureri de scurtă durată şi varia- 
bile. Sinistroză este o nevroză reacţională, care survine cu oca- 
zia unui accident la un individ predispus la tulburări psihice. 
Sinistrozicul este un psihopat, la care traumatismul a determinat 
o leziune fizică mai mică decît cea psihică. 

Putem să împărţim reumatismul psihogen, după de Seze, 
în funcţie de localizare, astfel : psihalgii vertebrale (cervico-ce- 
falice, dorsale, lombare şi sacro-coccigiene) şi psihalgii viscerale 
sau pseudoviscerale. 

Gervico-cefalalgiile de origine psihică sînt occipitale, înso- 
ţite de înţepături în pielea capului, hipotonie musculară şi de- 
presiune nervoasă. Bolnavii se tem de tumoare cerebrală. 

Dorsalgiile psihogene apar mai ales la fetele tinere, astenice 
şi nevrotice. 

Lombalgiile de origine psihică le explică bolnavii prin ex- 
presia de rinichi blocaţi. 

Psihalgia sacro-coccigiană (coccigodinia) se însoţeşte tot- 
deauna de anxietate. 

Pseudovisceralgiile de origine psihică se însoţesc de pre- 
cordialgii, asociate cu palpitaţii şi senzaţie de dureri asemănă- 
toare cu cele de angină de piept. Uneori, bolnavii localizează 
durerile în plexul solar, alteori durerile iradiază pe traiectul 
ano-genital. Psihalgiile membrelor se manifestă prin crampe, 
parestezii, de obicei bilaterale, predominînd la membrele supe- 
rioare. Alteori, bolnavii se plîng de dureri violente, de tip 
fulgurant sau osteocope, ca în sifilis. Trebuie să facem diagnos- 
ticul diferenţial dintre durerile psihogene fără substrat anatomic 
şi durerile psihogene care însoţesc anumite boli (scleroza în 

249 



plăci, L.E.D. şi boala periodică). Uneori, durerile psihogene 
interesează jumătate din corp (hemialgii), alteori îmbracă forma 
fibrozitică (foarte schimbătoare, mutîndu-se dintr-un loc într-al- 
tul) sau se manifestă printr-o contractură musculară de-a lungul 
coloanei vertebrale simulînd S.A. (este ceea ce se numeşte 
camptocormie). 

Cînd ni se prezintă un bolnav cu algii de tip psihogen tre- 
buie să tratăm atît boala psihică, cît şi pe cea organică. 
Fenomenele nevrotice cele mai frecvente, de care se plîng 
bolnavii, sînt : cefaleea de tip depresiv, astenia, vertijul, sen- 
zaţia de corp străin în git, palpitaţii, precordialgii, opresiune 
epigastrică, insomnie şi ,, gambe agitate". Uneori, bolnavii au 
parestezii intense şi rebele ale membrelor. 

Psihalgia este o cinestopatie, caracterizată prin dureri şi 
anxietate. Tratamentul constă în decontracturante, tranchilizante 
şi psihoterapie ; ca să reuşim avem nevoie de încrederea bolna- 
vului faţă de medic. Psihalgia poate să fie însoţită şi de simp- 
tome isterice. în general, psihalgicul este un revendicativ. 

Cînd examinăm un reumatic trebuie să ne dăm seama cît 
de mare este sfera organică şi cea psihică. Este necesar să exa- 
minăm pe aceşti bolnavi foarte amănunţit din punct de vedere 
reumatologie ; să nu-i trimitem imediat la psihiatru, căci le 
exacerbăm ambele boli. Trebuie să fim umani şi în acelaşi 
timp ştiinţifici. Atitudinea medicului în aceste cazuri uneori 
este dificilă. 



8. Manifestârî reumatismale în osteocondropaHî 

Osteocondropatiile sînt boli genetice, care se însoţesc precoce 
de manifestări de tip reumatismal degenerativ, mai rar infla- 
mator, în acest capitol vom vorbi de acondroplazii, de displazii 
spondilo-epifizare, de disostoze metafizare şi boli exostozante. 

Acondroplazia se manifestă prin nanism cu anomalii epi- 
fizare şi vertebrale. Bolnavii au membrele scurte şi largi : braţul 
este scurt în comparaţie cu antebraţul, craniul este mare, nasul 
în formă de şa, iar mîinile sînt largi cu degete scurte. Psihic 
şi sexual bolnavii sînt normali. 

Dintre displaziile spondiloepifizare amintim : boala Morquio 
cu platispondilie, deformaţia şi lărgirea epifizelor coatelor şi 
şoldurilor ; trunchiul este scurt, extremităţile relativ lungi, capul 
mare, spatele incurvat, statura mică. Noi am publicat un caz 
de boala Morquio, pe care s-a grefat o P.C.E. 

250 



Discondroza familială Leri şi Weill se manifestă şi ea prin 
nanism. Se deosebeşte de acondroplazie, deoarece nanismul aici 
interesează antebraţul şi gamba. 

Disostoza metafizară sau boala Engelman este caracteri- 
zată prin metafize neregulate şi scurtate, în comparaţie cu 




Fig. 44. 



Boala Morquio. 



epifizele aproape normale. Boala este rară ; la adulţi dispar alte- 
raţiile metafizare după ce s-a sudat cartilajul de conjugare. 
Bolnavii atinşi rămîn mai mici de statură, au oasele lungi modi- 
ficate (mai scurte şi mai largi) şi prezintă hipotonie musculară. 
Boala exostozantă, descrisă de Olier, este familială. Se ca- 
racterizează prin condroame localizate într-o jumătate a corpu- 
lui, unde creşterea corporală este întîrziată. Combinarea formei 
lui Olier cu sindromul Mafucci realizează un sindrom format 
din condroame multiple (localizate pe o jumătate a corpului) 
care de obicei se însoţesc de hemangioame sau limfangioame 
(care pot degenera). Boala exostozantă se manifestă prin exos- 
toze mici, rotunde, difuzate pe tot corpul, avînd origine în 

251 



nu mai cresc. 



cartilajul epifizar ; după pubertate, exostozele 
întîlnim aici şi diferite anomalii osoase. 

în toate aceste osteo- şi condrodistrofii, durerile de tip reu- 
matismal nu sînt prea accentuate, mişcările sînt de obicei limi- 




Fig. 45. — Platispondilie cu cifoză dorsală şi scolioză 
în boala Morquio (faţă — A — şi profil — B — ). 

tate, mersul de multe ori este dificil şi cîteodată se poate bloca 
o articulaţie ; toate aceste afecţiuni predispun precoce la poliar- 
troze. Tratamentul este simptomatic. 



9. Manifestări reumatismale în neoplasme 

Cele mai frecvente metastaze ale coloanei cervicale pornesc 
de la neoplasmul sinului, iar ale coloanei dorso-lombare şi ale 
bazinului de la neoplasmul de prostată. Metastazele osoase de 
obicei au ca prim simptom durerea, pe care bolnavii o etiche- 
tează ca reumatică, mai ales că la început micrometastazele nu 
sînt decelate prin radiografii. Nu există o concordanţă între 
semnele radiologice şi clinice ale metastazelor vertebrale. Une- 
ori, metastaze mici pot da dureri violente şi, invers, metastaze 

252 



mari voluminoase rămîn latente. Durerile de tip reumatic date 
de metastaze şi durerile din afecţiunile reumatismale inflama- 
toare sînt uneori greu de diferenţiat, mai ales că în ambele 
V.S.H. este mărită ; scăderea în greutate, anemia, anorexia şi 




i^ 



* 





Fig. 46. 



Metastaze neoplazice lîn bazin. 



vîrsta înaintată ne atrag atenţia spre neoplasm. Gîteodată, deter- 
minarea fosfatazelor acide ne ajută în stabilirea diagnosticului ; 
astfel, acestea sînt crescute în neoplasmul prostatic cu metastaze 
osoase. Metastazele apar de multe ori la mulţi ani după opera- 
ţia tumorii primare. 

Metastazele din coloana vertebrală sînt osteolitice, osteo- 
blastice sau mixte. Uneori, metastazele osteolitice se asociază cu 
osteoscleroză. în unele boli neoplazice, metastazele se localizează 
selectiv pe anumite oase : boala Kahler dă metastaze mai frecvent 
în vertebre, bazin, craniu şi oasele lungi ; se observă şi osteopo- 
roză difuză în tot scheletul ; sarcomul vertebral produce osteoliza 
corpului vertebral cu manifestări clinico-neurologice de compre- 
siune ; neurinomul, fibromul, fibrosarcomul, ganglioneuromul şi 
encondromul vertebral provoacă radiculite şi nevralgii ; menin- 
giomul provoacă osteoliza în vertebrele lombare, manifestîndu-se 
prin simptome de compresiune medulară ; osteoamele se locali- 
zează fie pe corpul, fie pe arcul vertebral ; la radiografie obser- 



253 



văm un proces sclerotic osos. Discurile intervertebrale sînt rar 
atinse de metastaze ; hemangiomul şi condromul pot da şi ele 
compresiuni medulare. Caracteristic pentru metastazele neopla- 
zice sînt durerile lancinante şi persistente, care necesită de multe 
ori administrarea de morfină. Frecvent, o metastază poate să 
producă fracturi spontane. 

Important este în stabilirea diagnosticului să fixăm, dacă 
este vorba de un neoplasm sau de o metastază şi unde este leziu- 
nea primară. în metastazele de origine mamară este important 
să cunoaştem : vîrsta bolnavei şi data eventualei menopauze ; 
tratamentele endocrine efectuate pînă în prezent şi rezultatele 
lor. Probele de laborator necesare în atari împrejurări sînt : a) 
frotiul vaginal şi dozajul estrogenilor urinari, ca să ne dăm 
seama de existenţa sau absenţa activităţii ovariene ; b) calciuria 
din 24 de ore, ca să ne dăm seama de activitatea procesului dis- 
tructiv osos. 

în cazurile netratate prin hormonoterapie, la femeile încă 
în activitate ovariană, trebuie să indicăm castraţia ovariană şi 
tratamentul clasic prin androgeni (testosteron, 25 — 50 mg zil- 
nic). Androgenii la femeile în activitate sexuală dau în 20 7o din 
cazuri rezultate bune. La femeile în menopauză se utilizează mai 
ales estrogenii de sinteză (dietilstilbestrol sau exoestrol, cîte 
15 mg/zi per os) ; cu estrogenii s-au înregistrat rezultate bune 
în 36 7o din cazuri. 

în caz de rezistenţă la hormonoterapie se prescrie după caz 
suprarenalectomia, hipofizectomia sau distrucţia hipofizară prin 
implantarea intraselară a unui izotop radioactiv (ytriu). Radio- 
terapia nu se recomandă decît în cazul unei metastaze unice şi 
bine localizate şi atunci în doze forte. 

în caz de cancer metastatic de origine prostatică, singurul 
tratament care se impune este reprezentat de estrogeni. Se începe 
cu doza de atac 75 — 100 mg/zi, micşorînd treptat pînă la 
5 — 25 mg/zi. Rezultatele sînt bune ; în caz de eşec se schimbă 
preparatul, se asociază cortizonul, trecîndu-se la intervenţii chi- 
rurgicale, vizînd oprirea activităţii suprarenalei şi hipofizei prin 
suprarenalectomie şi hipofizectomie. în metastazele osoase estro- 
genorezistente de la început se face radioterapie în doze masive, 
azotiperită şi radioizotopi. Uneori se preferă castrarea. 

Metastaze osoase, mai ales în coloana vertebrală, pot fi date 
şi de alte neoplasme (tiroidiene, renale, gastrice, intestinale). Aici 
se impune diagnosticul precoce şi tratamentul chirurgical care 
dă rezultatele cele mai bune ; radioterapia înregistrează uneori 
succese trecătoare. în boala Hodgkin şi mai ales în seminom, 
radioterapia dă rezultate mult mai bune, dar trecătoare. 

254 



După de Seze şi colab., în algiile de tip reumatismal, pro- 
duse de cancerul osos metastatic de origine prostatică este nece- 
sar : tratamentul hormonal prin estrogeni ; cortizonoterapie în 
doze mari. 

Este important să ştim de la început : dacă este vorba de o 
tumoare benignă sau malignă ; dacă sîntem în faţa unei tumori 
primitive sau metastaze ; dacă metastaza este unică sau multi- 
plă ; să ne dăm seama de starea generală a bolnavului. Primul 
lucru în terapeutică vizează ameliorarea durerilor, al doilea 
tonificarea organismului, iar al treilea efectuarea unui tratament 
care să oprească, să provoace regresiunea sau distrugerea tumorii. 

10. Manifestări reumatismale în boli de origine 
traumatica 

Traumatismele pot provoca o artrită primară sau pot activa 
o artrită sau o artroză existentă. Prin traumatism, o artroză se 
agravează, îmbrăcînd forma de artrită traumatică. Artrita trau- 
matică primară se produce după un accident sever, manifestîn- 
du-se prin dureri, edem şi exsudat. Anumite ocupaţii sau spor- 
turi pot produce leziuni articulare sau periarticulare (bursite, 
tendinite localizate la umăr, şold, genunchi etc). Prima leziune 
este sinovita cu exsudat hemoragie (hemartroza). Printre afec- 
ţiunile de natură traumatică amintim : sindromul Pellegrini- 
Stieda, boala Tietze, osteocondrita disecantă, boala scafandrie- 
rilor, tendosinovitele prin microtraumatisme, boala de Quervain, 
sindromul tunelului carpian, fractura Golles, chisturile poplitee 
etc. Chiar P.C.E. şi S.A. într-o proporţie pînă la 10% sînt de 
natură traumatică. 

La muncitorii care lucrează cu aer comprimat sau cu ma- 
şini vibratoare, microtraumatismele pot da naştere la artrite 
traumatice. Este cunoscută artroza hiperostozantă a cotului de 
natură profesională, provocată de trepidaţiile şi microtraumatis- 
mele repetate ale ciocanelor pneumatice, întîlnite mai ales la 
curăţătorii de lingouri din turnătorii şi la nituitorii din fabricile 
de locomotive. Aceste artroze profesionale ale cotului sînt înso- 
ţite de dureri, parestezii, tulburări de sensibilitate şi tulburări 
circulatorii. La muncitorii care lucrează cu ciocane pneumatice 
întîlnim dureri în degete, dureri la nivelul antebraţelor şi re- 
giunii interscapulare ; uneori, degetele se pot atrofia. 

Noi am întîlnit algodistrofii ale membrelor superioare şi in- 
ferioare provocate de diferite traumatisme. Majoritatea lombo- 
sciaticelor sînt datorite deteriorării discului intervertebral prin 

255 



macro- şi microtraumatisme. Microtraumatismele pot produce şi 
dureri în pumn cu iradieri în coloana cervico-dorsală. 

Uneori, medicii se găsesc în faţa unei probleme foarte difi- 
cil de rezolvat : se poate ca un reumatism să fie consecinţa unui 




Fig. 47. 



Sindrom Kiimel — Verneuil. 



traumatism ? Pentru aceasta se cer 4 condiţii : diagnosticul precis 
de reumatism ; atingerea reumatismală trebuie să fie la nivelul 
traumatismului ; reumatismul trebuie să apară într-un interval 
relativ scurt, nedepăşind mai mult de 3 luni de la traumatism ; 
absenţa oricărei atingeri reumatismale anterioare traumatismu- 
lui, în general, în afară de factorul traumatic, ia parte şi facto- 

256 



nil postural, umiditatea, căldura excesivă şi diferenţa de tem- 
peratură. 

în artrita traumatică poate să apară un exsudat articular 
seros, serofibrinos sau sanguin. Cu timpul, o artrită traumatică 
ia înfăţişarea unei artro- 
ze. Cîteodată se formea- 
ză în articulaţiile trau- I 
matizate corpi străini, ) 
care produc contracturi 
musculare, cracmente la 
mişcări şi mobilitate re- 
dusă. După entorse la ^^^^.^_: 
glezne, genunchi, pumni ...■m':: 
se formează o artroză 
sau un sindrom Sudeck. 
Traumatismele pe co- 
loana vertebrală dau 
discartroze, spondilolis- 
tezis şi sindromul Kii- 
mel-Verneuil. 

Tratamentul constă 
în repaus, infiltraţii cu 
novocaină, medicaţie an- 
tiinflamatoare, şi băi în 
piscine, 3 — 4 săptămîni 
după traumatism. Ca fi- 
zioterapie se recomandă 
ionizări cu clorură de 
calciu, infraroşii şi miş- 
cări la început numai 
pasive şi mult mai tîrziu 
active. 

Artrozele posttrau- 
matice pot evolua fie 
spre osteonecroză fie 
spre osteocondromatoză, 
cu formarea de corpi 
străini intraarticulari. 

Artroza posttraumatică propriu-zisă este benignă şi puţin 
dureroasă. La nivelul articulaţiilor mici ale piciorului, ea apare 
într-o proporţie de 10 — 12% după microtraumatisme, la nivelul 
genunchiului în 14%, iar la şold în 15% din cazuri. 




Fig. 48. 



Artroză posttraumatică 
a piciorului. 



Reumatismul cronic 



257 



Halux valgus este o artroză posttraumatică profesională a 
dansatorilor, care apare frecvent la cei care stau mult în picioare 
sau merg, mai ales la femeile obeze. 

11. Manifestări de tip reumatismal în afecţiunile 

digestive 

în cadrul bolilor asociate ne-a preocupat de mai mulţi ani 
legătura între tulburările digestive şi reumatism. Publicaţiile 
noastre anterioare au arătat că diferitele afecţiuni reumatismale 
pot da manifestări digestive. 

Reumatismul Bouillaud-Sokolski poate să lezeze ficatul. 
Probele funcţionale hepatice pot să rămînă pozitive timp înde- 
lungat, chiar după dispariţia procesului reumatismal. Gubergritz, 
studiind funcţia ficatului şi a pancreasului în boala Bouillaud- 
Sokolski, a găsit semne de insuficienţă hepatică. De asemenea am 
constatat leziuni hepato-biliare de diferite grade în P.C.E., S.A., 
reumatismul extraarticular şi chiar în artroze. 

Manifestările de tip reumatismal ale aparatului locomotor 
în cadrul diferitelor afecţiuni hepato-biliare au constituit obiec- 
tul studiilor noastre de mult timp. Printre afecţiunile hepato- 
biliare cu manifestări reumatismale ale aparatului locomotor 
menţionăm următoarele : 

— artropatii infecţioase biliare datorite angiocolecistitelor 
litiazice şi nelitiazice, putînd să îmbrace forme algice generali- 
zate, sub forma de poliartrită cronică secundară ; în aceste ca- 
zuri caracteristică este coexistenţa puseului algic reumatismal 
cu cel biliar ; algiile reumatismale în general durează timp mai 
îndelungat decît algiile hepato-biliare ; 

— artropatiile coloidoclazice, legate de funcţia proteopexică 
a ficatului, provoacă în anumite afecţiuni (urticarie, migrenă, 
edem Quincke) artralgii şi artropatii proteinice, însoţite de insu- 
ficienţă hepatică ; 

— algiile musculare şi articulare din perioada prodromală 
a hepatitei epidemice, din hepatita de origine parazitară, din 
hepatita care însoţeşte uneori colita ulceroasă şi din gută. 

Noi am observat insuficienţa hepatică într-o proporţie de 
30% la gutoşii cu manifestări de tip reumatismal. De asemenea 
am remarcat manifestări reumatismale în litiaza biliară cu 
oxalemie şi probele funcţionale hepatice pozitive. Am îngrijit 
şi publicat cazuri de xantomatoză hipercolesterolemică familială 
sau secundară, cu manifestări reumatismale. 

258 



Este important pentru reumatolog şi internist să cunoască 
legătura dintre diferitele afecţiuni reumatismale şi hepato-bili- 
are, pentru a face un tratament axat pe cele două grupe de 
afecţiuni. 

în ceea ce priveşte relaţiile dintre reumatism şi celelalte 
afecţiuni digestive amintim : afecţiunile reumatismale de origine 
digestivă şi manifestări digestive întîlnite în diferite afecţiuni 
reumatismale. 

a) Printre manifestările reumatismale, avînd ca punct de 
plecare tubul digestiv, amintim : reumatismul postdizenteric, coli- 
bacilar, după infecţiile cu salmonele, Escherichia coli, sindromul 
Fiessinger-Reiter, poliartrita din colita ulceroasă şi din boala 
Whipple. Tratamentul acestui grup de afecţiuni trebuie să fie 
dirijat în primul rînd spre terapia digestivă şi secundar spre 
terapia antireumatismală. 

b) Al doilea grup este constituit de manifestările digestive 
observate în diferite afecţiuni reumatismale ca : boala Bouillaud- 
Sokolski, P.C.E., colagenoze. Terapeutica în aceste cazuri tre- 
buie să fie axată în primul rînd pe etiologia reumatismală şi în 
mod secundar să vizeze manifestările digestive. 

Trebuie să fim foarte prudenţi la fixarea diagnosticului, 
căci uneori afecţiunile de tip reumatismal ale coloanei verte- 
brale pot să dea tulburări digestive. Astfel, spina bifida poate 
să simuleze afecţiuni ale tubului digestiv, spondilolistezisul Ls 
poate să simuleze un dolicomegacolon, iar spondiloza şi disco- 
patia pot să provoace simptome pseudoveziculare, rectocolice sau 
sfincteriene. Tulburările digestive nu sînt proporţionale cu leziu- 
nile vertebrale ; manifestări minime ale coloanei vertebrale poj: 
să simuleze simptome digestive serioase, care se ameliorează 
numai după un tratament al afecţiunii vertebrale. De asemenea^ 
afecţiunile gastro-intestinale (ulcer duodenal, colite etc.) pot să 
dea dureri în coloana vertebrală. Trebuie să facem un diagnostic 
precis pentru a administra un tratament adecvat. 

12. Manîfesfârî de Hp reumatismal în afecţiunile 
pleuro-pulmonare 

Cînd un bolnav prezintă manifestări de tip reumatismal, 
concomitent cu o afecţiune pleuropulmonară, trebuie să clarifi- 
căm ce legătură este între cele două afecţiuni : afecţiunile reu- 
matismale (Bouillaud-Sokolski, P.C.E., S.A.) pot să dea mani- 
festări pulmonare ; anumite afecţiuni pulmonare pot să dea 
manifestări de tip reumatismal (cancerul pulmonar — care poate 

259 



fi însoţit de o osteoartropatie hipertrofiantă pneumică — , sar- 
coidoza pulmonară şi sindromul Colinet-Caplan) ; afecţiunile 
reumatismale se asociază cu afecţiuni pleuropulmonare. 

a) Osteoartropatia hipertrofiantă pneiimonică, descrisă de 
Pierre Mărie, se caracterizează prin degete hipocratice şi hiper- 
trofia acromegalică a extremităţilor, tulburări neuro-vegetative 
şi periostoze. Artropatia este de obicei o poliartrită subacută sau 
cronică, care apare sau singură sau însoţită de degete hipocra- 
tice şi extremităţi acromegaloide ; este simetrică, localizată la 
pumni, glezne, genunchi, simulînd uneori P.C.E. Durerile sînt 
spontane, cîteodată uşoare, alteori accentuate. Articulaţiile sînt 
inflamate, calde şi roşii. La radiografie, interlinia articulară este 
intactă ; nu există decalcificare ; totdeauna există periostoză. 
Gorticoterapia şi ACTH dau rezultate temporare. Extirparea 
neoplasmului pulmonar face să dispară durerile articulare după 
cîteva ore. Rolul important aici îl are sistemul neuro-vegetativ. 

b) Sarcoidoza pulmonară se caracterizează prin adenopatie 
hilară, poliartrită, eritem nodos şi prezenţa de noduli pulmonari. 
Poliartrită este benignă, fugace, în general nu lasă sechele, simu- 
lînd boala Bouillaud-Sokolski. Caracteristic este prinderea glez- 
nelor cu edem periarticular, dureri şi rigiditate matinală. Există 
febră, V.S.H. este mărită, rezistă la tratamentul cu salicilaţi şi 
hormoni corticoizi. Eritemul nodos apare la picioare ; nu găsim 
cardită, nici splenomegalie. Găsim hiperglobulinemie, mai ales 
«2 şi Y, şi testul Kveim pozitiv. în cazuri de infiltrate pulmonare 
persistente se administrează Prednison. Prognosticul este bun. 

c) Sindromul Colinet-Caplan este o asociere, de pneumo- 
conioză cu poliartrită reumatoidă. Se observă la mineri în mine 
de cărbuni, la cei care lucrează cu azbest, la turnători şi la 
curăţătorii de cazane. La radiografia plămînului găsim focare 
rotunde, opace, care apar brusc şi evoluează rapid. Aceşti noduli 
preced de obicei poliartrită, care apare în puseuri, cu localizări 
mai ales în glezne şi umeri ; predomină la bărbaţi şi are în 
general o evoluţie benignă. Afecţiunea pulmonară este familială, 
nodulii pulmonari par să fie rezultatul unui conflict antigen- 
anticorp, iar sindromul Caplan o boală autoimună. 

Afecţiunea nu reacţionează la tratament antituberculos, dar 
reacţionează la antibiotice şi la ACTH. 

Afecţiunile reumatismale (Bouillaud-Sokolski, P.C.E., S.A., 
artroze, reumatism extraarticular) în decursul evoluţiei lor se pot 
asocia cu diferite afecţiuni pleuropulmonare acute sau cronice : 
congestii pulmonare, pleurezii, pneumonii, bronşiectazii şi tuber- 
culoză pulmonară. O boală asociată agravează afecţiunea pri- 
mară. Terapeutica este eficace în cazul în care se tratează am- 
bele boli. 

260 



13. Relafiile dintre afecţiunile reumatismale 
şi cardiopatii 

Frecvent înttlnim manifestări reumatismale asociate cu le- 
ziuni cardiace. Trebuie să precizăm ce legătură există între aceste 
două afecţiuni. în expunerea noastră nu vom discuta reumatismul 
Bouillaud-Sokolski în care, mai ales la copii, cardiopatia este 
sindromul principal. Vom discuta P.G.E., S.A., reumatismele 
secundare, reumatismele degenerative, guta şi colagenozele. 

La necropsia celor cu P.C.E. s-au găsit după unii autori, le- 
ziuni cardiace cu caracter inflamator în 13 — 66 7o din cazuri. 
Este vorba de endo-, mio- şi pericardite. Clinicienii au găsit 
leziuni cardiace în timpul vieţii numai într-o proporţie de 
3 — 7%. Bywaters şi colab. au găsit în inimă un granulom, ase- 
mănător cu nodulii subcutanaţi ; acest granulom prezenta o zonă 
centrală necrotică, o zonă de celule reticulo-endoteliale, aranjate 
în palisadă şi o zonă inflamatoare reactivă periferică. El este 
considerat de aceşti autori ca o leziune specifică reumatoidă. 
Autorii francezi nu fac nici o legătură între P.C.E. şi boala 
Bouillaud-Sokolski. Cazurile din P.C.E. cu leziuni valvulare 
sînt socotite de ei ca două afecţiuni asociate întîmplător. Se 
citează că 25% din decesele bolnavilor de P.C.E. se datoresc car- 
diopatiilor ; totuşi trebuie să precizăm că acestea sînt în majori- 
tatea cazurilor de origine arterială (insuficienţă coronariană, in- 
farct miocardic, hipertensiune arterială etc.) ; P.C.E. avînd o 
evoluţie de lungă durată, bolnavii pot face una din aceste boli. 

în S.A. s-au găsit leziuni valvulare aortice cu distrucţia 
ţesutului elastic. Este caracteristică pentru S.A. insuficienţa 
aortică, asociată cu tulburări de conducere atrioventriculară. 
Boala mitrală se întîlneşte mai rar. Fiecare al cincilea bolnav 
de S.A. are o leziune cardiacă, mai frecvent aortică, mai ales în 
formele periferice. Endocardita determină leziuni definitive ; 
pericardita şi tulburările de conducere pot regresa prin tratament. 

Reujnatismul secundar poate să se asocieze cu leziuni mio- 
cardice, care regresează o dată cu tratamentul afecţiunii de bază. 

Reumatismul degenerativ se poate asocia cu hipertensiunea 
arterială, angina de piept, infarctul miocardic şi insuficienţa co- 
ronariană. Artroza cervicală are o legătură strînsă cu corona- 
rita, dînd blocajul dureros al umărului (periartrita scapulo-hu- 
merală cronică sau algodistrofia reflexă), asociat cu insuficienţa 
coronariană. Există uneori spondiloză cervicală la cei cu dureri 
anginoase, iar alteori o nevralgie cervico-brahială poate să se 
însoţească de o iradiere precordială, simulînd angina de piept. 
Trebuie să tratăm totdeauna ambele boli, deoarece angina de 

261 



piept se asociază adesea cu spondiloza cervico-dorsală. După 
şcoala lioneză, 25% dintre anginele pectorale sînt asociate cu 
spondiloza cervicodorsală ; uneori, vertebroterapia dă rezul- 
tate bune. 

Umărul blocat se întîlneşte frecvent după infarctul miocardic. 

Leziuni cardiace găsim şi în colagenoze : L.E.D. (asociat cu 
o leziunie endopericardică dă boala Liebmann-Sachs), scleroder- 
mie şi periarterită nodoasă. în periarterita nodoasă întîlnim frec- 
vent hipertensiune arterială, iar în sclerodermie, scleroză coro- 
nariană. 

în artropatia gutoasă întîlnim adesea o coronarită cronică, o 
ateroscleroză precoce, o hipertensiune arterială sau un infarct 
miocardic. 



14. Relaţiile dintre afecţiunile reumatismale 
şi nefropatii 

în bolile reumatismale întîlnim adesea manifestări renale 
şi, invers, în nefropatii putem întîlni manifestări de tip reu- 
matismal. 

Am amintit anterior că în bolile reumatismale (boala B.-S., 
P.C.E., S.A.) şi în colagenoze, rinichiul poate să fie interesat. 
Lezarea rinichiului se întîlneşte în special în colagenoze. Astfel, 
cele mai frecvente şi mai grave manifestări renale se întîlnesc 
în periarterita nodoasă ; nefropatia din această boală, prezentă 
în 70 — 80% din cazuri, conduce la insuficienţă renală cu hiper- 
tensiune arterială malignă şi uremie. 

în artroze şi spondiloze, leziunile renale sînt relativ rare, 
nefiind în legătură cu boala. 

în ceea ce priveşte nefropatiile din osteoartropatii (care si- 
mulează manifestările reumatismale) precizăm că în mielomul 
multiplu (boala Kahler), nefropatiile sînt complicaţii frecvente. 
Nefropatia de obicei apare după leziunea osoasă. S-au comunicat 
totuşi cazuri, în care albuminuria masivă sau uremia au consti- 
tuit primul simptom al bolii. Nefropatia aici se traduce prin 4 
aspecte : albuminurie discretă, masivă, sindrom nefrotic şi insu- 
ficienţă renală. Rinichii în boala Kahler sînt mari, cu corticala 
edemaţiată şi albă, iar microscopic se constată o tubulopatie, 
glomerulii rămînînd intacţi. 

La nefritici, osul are înfăţişarea osteomalacică, adică este 
acoperit de o masă osteoidă, avidă de calciu. Lipsit de calciu 
exogen, ţesutul osteoid şi paratiroidele se hipertrofiază. Rinichiul 
reacţionează nu numai prin lipsa infiltrării glomerulare, dar şi 
prin resorbţia mărită a calciului prin tubii renali. 

262 



Durata vieţii la gutoşi depinde de leziunile renale ; aici 
suferinţa renală o întîlnim în 50% din cazuri, avînd o evoluţie 
lentă. Primul semn de suferinţă renală este albuminuria, pe care 
o observăm după Talbot într-o proporţie de 29%. Litiaza urică 
este o complicaţie frecventă a gutei. 

Rinichiul gutos este un rinichi scleros, care dă hipertensiune 
arterială. Insuficienţa renală apare aici după vîrsta de 50 de ani, 
mai ales la cei cu tofi. Incapacitatea de a concentra urina este 
primul semn de insuficienţă renală la gutoşi ; hiperazotemia este 
moderată. 

Statistica noastră ne-a arătat că la 503 bolnavi cu diferite 
afecţiuni reumatismale am găsit în 4% din cazuri litiază renală, 
iar la 103 litiazici am găsit în 27% din cazuri artroze. 

Concluzia noastră este că, în terapeutica afecţiunilor reuma- 
tismale, trebuie să ţinem cont şi de leziunile renale, care pot 
agrava afecţiunea reumatismală, ca şi starea generală a bol- 
navului. 

La copiii cu insuficienţă renală congenitală (hipoplazie) se 
dezvoltă osteodistrofie, asociată uneori cu nanism renal. La ra- 
diografiile osoase găsim osteită fibroasă chistică generalizată 
cu leziuni în cartilajul epifizar ; această formă este denumită 
rahitism renal. 



15. Relaţiile dintre afecţiunile reumatismale 
şi parareumatismale şi bolile oculare 

în hoala Bouillaud-Sokolski se citează foarte rar sclerite, 
irite şi iridociclite. 

în P.C.E. întîlnim : sindromul Gougerot-Sjogren (keratite, 
keratoconjunctivite uscate), sclerite, episclerite, mai rar uveite. O 
atingere gravă în P.C.E. este scleromalacia perforantă. 

în S.A., complicaţiile oculare pot ajunge în cursul evoluţiei 
bolii, după Lenoch, pînă la 29% ; mai des întîlnim iritele şi 
iridociclitele cu diferitele lor forme. 

în sindromul uretro-oculo-sinovial, descris de Fiessinger- 
Leroy-Reiter, conjunctivita este manifestarea cea mai frecventă, 
care se vindecă în general după 15 zile ; mai găsim iridociclite, 
mai rar keratite, care se vindecă uşor. 

în cadrul sindromului Still întîlnim iridociclită şi keratită 
în bandeletă ; cataracta este o complicaţie tardivă a iridociclitei. 

în L.E.D. putem întîlni o retinită septică cu exsudat retinian 
şi mici hemoragii. 

Periarterita nodoasă poate să dea tromboze arteriale par- 
ţiale sau totale retiniene ; mai rar uveite şi sclerite. 

263 



Boala Horton sau arterita temporală se însoţeşte de leziuni 
retiniene arteriale, în special tromboze, care constituie uneori 
debutul în această boală. 

Sclerodermia se complică adesea cu cataracta. 

Guta se poate complica cu conjunctivite, keratite, iridociclite. 

Artrozele cermcale anterioare se complică rar cu sindromul 
Glaude Bernard-Horner, iar cele posterioare cu sindrom Barre- 
Lieou (în care găsim fatigabilitate oculară, fotofobie şi puncte 
negre oculare). Anumite cazuri de glaucom, nevrite optice şi 
paralizii oculomotorii sînt atribuite artrozelor cervicale ; după 
unii autori, tratamentul spondilozei ar ameliora afecţiunile 
amintite. 

Din cele de mai sus se vede legătura dintre afecţiunile 
reumatismale şi diferite boli oculare. Tratamentul trebuie să 
se adreseze atît afecţiunii reumatismale, cît şi manifestărilor 
oculare. 

16. Relafîile dintre afecfiunile reumatismale şi bolile 
oto-rino-laringologice 

Există o legătură între afecţiunile oto-rino-laringologice şi 
diferitele manifestări reumatismale. Capsula osoasă a labirintului 
este un os de origine cartilaginoasă, făcînd parte din osul pie- 
tros. Se admite că procesul osteospongios se dezvoltă din ves- 
tigiile acestui cartilaj embrionar inclus în capsula osoasă a 
labirintului. Atingerea articulaţiei vestibulare este o manifes- 
tare de tip reumatismal, dezvoltîndu-se la nivelul lamelor osoase. 
Aici ia naştere un proces congestiv şi osul se rarefiază luînd un 
aspect spongios. Mai tîrziu apare faza de reconstrucţie. Osteo- 
spongioza este cauza cea mai frecventă a atingerii articulaţiei 
vestibulare. 

Leziunile articulaţiei crico-aritenoidiene pot recunoaşte o 
etiologic reumatismală. Ele determină disfonie, dureri la deglu- 
tiţie şi la presiunea pe os. 

De asemenea, leziunile osteo-articulare pot să dea manifes- 
tări oto-rino-laringologice. Astfel, spondiloza cervicală poate da 
tulburări vestibulare, stări vertiginoase luînd aspectul de sin- 
drom Meniere. Acest tablou clinic este cunoscut sub numele de 
sindrom Barre — Lieou, cu dureri cervico-brahiale permanente 
şi cu exacerbări. 

Artrozele cervicale pot da şi parestezii faringo-laringiene. 
Uneori, focare infecţioase oto-rino-laringiene pot să se com- 
plice cu manifestări articulare ; putem să avem spondilite şi 

264 



spondilodiscite în cursul supuraţiilor de origine otică, sau amig- 
daliană. 

Anumite afecţiuni oto-rino-laringologice produc manifestări 
osteo-articulare, care simulează manifestările reumatismale. Ast- 
fel, obstrucţiile nazale prelungite pot genera, la copil, deformaţii 
cranio-faciale ; sinuzitele cronice etmoidale sau frontale dau 
reacţii periostale, alergia nazo-sinuzală provoacă alteraţii osoase, 
iar ozena şi rinita cronică atrofică determină tulburări osoase 
etc. Uneori, chiar radium- şi radioterapia din sfera laringologică 
poate da osteolaringonecroza, cu un prognostic sumbru ; dure- 
rile aici sînt violente, dînd uneori tasarea corpilor vertebrali 
cervicali. 



17. Relaţiile dintre afecţiunile reumatismale 
şi bolile stomatologice 

Relaţia dintre reumatism şi infecţia dentară este de mult 
cunoscută. Granuloamele sau micile abcese de la rădăcina din- 
ţilor, prin intermediul filetelor nervoase, pot transmite, după 
Slauck, infecţia în lichidul rahidian, dînd leziuni în măduvă ; 
la rîndul lor, acestea au repercusiuni asupra capilarelor sanguine, 
ţesutului conjunctiv, muşchilor şi articulaţiilor, producînd ma- 
nifestări reumatismale de natură focală. Cele mai periculoase 
sînt infecţiile din pulpa dentară moartă de sub coroană, deoarece 
neavînd nici vascularizaţie, nici nervi aceasta nu doare şi nu 
are mijloace de a opri infecţia. 

Cariile dentare, supuraţiile alveolare, dinţii de sub coroane 
şi dinţii care şi-au schimbat culoarea sînt totdeauna suspecţi 
de o infecţie de focar. 

în diagnosticul unui granulom dentar, în afara semnelor 
clinice, examenul radiografie este indispensabil. Am văzut nu- 
meroase cazuri de manifestări de tip reumatismal, care s-au 
ameliorat după asanarea focarelor dentare. 

Unele manifestări osteo-articulare dureroase, care simulează 
manifestările reumatismale din regiunea buco-dentară şi cranio- 
facială, sînt produse şi prin localizarea bolii Paget în această 
regiune. La radiografie, structura osoasă dă aspectul floconos 
caracteristic, cu remanieri structurale ale maxilarului superior ; 
aici dinţii au implantaţii anarhice. Hipertrofia osului maxilar 
superior constituie unul din criteriile fundamentale ale bolii 
Paget. Regiunea maxilară poate să fie sediul diferitelor tumori. 
Ameloblastoamele sau adamentinoamele sînt tumori disembrio- 
plazice, îmbrăcînd două forme : forma solidă şi forma poli- 
chistică. 

2*65 



Este necesar să cunoaştem rolul infecţiei de focar şi locali- 
zările tumorale din regiunea buco-faringiană, pentru a da o 
conduită terapeutică adecvată. 

18. Relaţiile dintre manifestările reumatismale 
şi bolile ginecologice 

De multe ori, reumatologul trebuie să clarifice anumite 
dureri în sfera genitală. Vom discuta unele din aceste manifes- 
tări dureroase : 

— după o infecţie streptococică a uterului (naştere, chiu- 
retaj) se dezvoltă frecvent o metrită, care se vindecă numai 
relativ ; aceasta este o metrită reumatismală, care se poate mani- 
festa clinic prin dureri în hipogastru. Aceste dureri sînt însoţite 
frecvent şi de artralgii, mialgii şi nevralgii ; 

— uneori, ligamentele sacro-uterine se inflamează, indu- 
rîndu-se, producînd lombalgii şi sacralgii ; de asemenea, infec- 
ţiile ginecologice pot să inflameze articulaţiile sacroiliace, pro- 
ducînd sacroileite ; 

— parametrita, mai ales cea atrofică, provoacă frecvent 
prin iritaţia plexului sacral o sciatică secundară, care se poate 
agrava în timpul sarcinii sau din cauza stazei venoase din 
micul bazin ; 

— în timpul menstruaţiei, la femei tinere între 30 şi 40 de 
ani, s-au observat poliartrite uşoare cu febră, cu durata de cîteva 
zile. S-au mai observat în timpul menstruaţiei mialgii ale coapsei, 
spatelui şi cefei, probabil din cauza tulburărilor circulatorii şi 
anoxemiei locale. 

Vom aminti în cîteva cuvinte despre sarcină şi afecţiunile 
osteo-articulare care simulează manifestările reumatismale. Aces- 
tea se pot influenţa reciproc. în primul rînd, anumite afecţiuni 
din timpul sarcinii determină la copil tulburările de creştere 
osoasă (nanism, acondroplazie, rahitism, deformaţii ale bazinu- 
lui, luxaţii congenitale ale şoldului, deformaţii ale coloanei ver- 
tebrale), în al doilea rînd, sarcina poate influenţa afecţiunile 
osteo-articulare. Sarcina are un efect bun în fibrozita primară, 
hidartroza intermitentă şi artropatia psoriazică. în P.C.E., ame- 
liorarea începe la sfîrşitul primei luni de sarcină şi se termină 
la o lună după naştere. în al treilea rînd, în timpul sarcinii pu- 
tem întîlni aşa-numitul sindrom dureros abdomino-pelvian benign 
al gravidelor. Putem, de asemenea, observa algii osteo-articulare 
şi ligamentare în timpul sarcinii, manifestate prin artralgii sacro- 
iliace, coccigodinii, algii plantare, crampe musculare, nevralgii 
cervico-brahiale, acroparestezii ale membrelor superioare, algo- 
distrofii, dorsalgii, lombosciatice. 

266 



19. Manîfesfârî de Hp reumatismal în gerontologie 

La bătrîneţe, osul suferă totdeauna un proces de osteopo- 
roză, care în majoritatea cazurilor este combinată cu osteomalacie 
(osteoporomalacie). Există osteoporoza presenilă, senilă şi de 
involuţie, legate de tulburări ale metabolismului calciului. La 
bătrîni întîlnim regulat hipercalciurie şi hipoosteidoză. Calcemia 
şi fosforemia sînt normale, fosfaturia este mărită, iar fosfatazele 
alcaline sînt scăzute. La oamenii în vîrstă găsim totdeauna în 
afară de osteoporoză şi o insuficienţă de absorbţie a calciului 
din intestin. Osteoporoza presenilă şi senilă sînt mai frecvente 
la femei în menopauză, dînd adesea dureri intense, impotenţă 
funcţională şi uneori fracturi spontane, localizate mai ales pe 
coloana lombară şi pelvis. Osteoporomalacia se prezintă frec- 
vent clinic ca o spondiloză dureroasă. Ateromatoza, alteraţiile 
pancreasului, insuficienţa vitaminică şi insuficienţa paratiroi- 
diană contribuie de asemenea la leziunile osoase ale bătrînilor. 
La bolnavii care suferă de artroze întîlnim adesea hipercoleste- 
rolemie şi tulburări în metabolismul lipidelor în sensul hiperli- 
pemiei. Osteoporoza de involuţie este o simplă atrofie osoasă, 
fără disfuncţii endocrine şi dismetabolice. Clinic, osteoporoza 
presenilă (după 45 de ani) şi senilă (după 60 de ani) se mani- 
festă prin dureri de spate şi imposibilitatea de a sta mult în 
picioare. 

Fragilitatea scheletului la oameni în vîrstă deci nu este 
legată numai de alteraţia tramei organice, ci şi de insuficienţa 
de absorbţie intestinală a calciului. Ca tratament se dă : vita- 
mina D, hormoni gonadici (testosteron, estrogeni, Dianabol) şi 
calciu ; se completează prin masaj şi kineziterapie făcută cu 
prudenţă. 



20. Manifestări reumatismale în procesul muncii 

Numeroase afecţiuni osteo-articulare întîlnite în întreprin- 
deri îmbracă un aspect particular, în ceea ce priveşte apariţia, 
evoluţia şi formele clinice. Nu trebuie deci să excludem influ- 
enţa unor noxe, legate de caracterul procesului tehnologic sau de 
microclimat. Considerăm că este necesar să cunoaştem profila- 
xia reumatismului la locul de muncă. Patologia zisă profesională 
a aparatului locomotor reiese din trei etiologii : infecţioasă, toxică 
şi fizică. 

Tuberculoza osteo-articulară sau vertebrală poate să fie le- 
gată de locul de muncă în comun ; infecţiile, răceala sau un 

267 



traumatism predispun la aceasta. Anumite intoxicaţii cu arsenic, 
mercur, cadmiu şi bismut pot să dea artralgii sau mialgii. 

Afecţiunile profesionale de origine fizică pot da dureri prin 
agresiuni intrinseci şi extrinseci. 

în agresiunile intrinseci, rolul atitudinii corpului în muncă 
este binecunoscut ; durerile musculare, crampe-le, lombalgiile şi 
dorsalgiile apar frecvent în raport cu poziţia în muncă. 

Printre tulburările provocate de factori extrinseci cităm : 
lombalgiile datorite staticii prelungite, care dau sindromul Ba- 
astrup ; bursitele şi aponevrozitele în artrozele cotului la mînui- 
torii de ciocane pneumatice etc. 

Profilaxia la locul de muncă se face evitînd noxele reuma- 
togene, microtraumatismele şi poziţiile de supraîncordare în di- 
ferite profesiuni. 

De la început trebuie să accentuăm că nu există diferenţe 
fundamentale între leziunile aparatului locomotor de origine 
profesională şi neprofesională. 

Trebuie evitate poziţiile vicioase şi eforturile de suprasoli- 
citare, care pot afecta aparatul locomotor. 

Este important examenul la angajarea muncitorilor, exame- 
nul periodic şi îndrumarea profesională în legătură cu poziţia 
fiziologică în munca profesională. 

Capacitatea de muncă nu depinde de perfecţiunea anatomică 
a individului, ci de posibilitatea lui de a exercita munca în 
mod cît mai corect. 

Subliniem că nu munca în sine determină boala, ci condi- 
ţiile de muncă şi de viaţă nefavorabile, care trebuie să fie cunos- 
cute de muncitori. 

Noi ne-am ocupat special de noxele reumatogene din in- 
dustria de construcţii, industria textilă, metalurgică şi minieră. 
După vîrsta de 45 de ani este greu să spunem cît revine facto- 
rului profesional sau extraprofesional în declanşarea unui proces 
reumatismal degenerativ. 

Automatizarea proceselor de muncă, îndepărtarea cît mai 
radicală a factorilor nocivi de microclimat, examinarea perio- 
dică, schimbarea prin rotaţie a locului de muncă, asanarea foca- 
relor de infecţie, dispensarizarea şi tratarea fiziobalneoterapică 
a muncitorului bolnav constituie numai cîteva din metodele care 
au scăzut morbiditatea la locul de muncă în ţara noastră. 



XpOHMHeCKMM peBMaTNBM B MeAMUMHCKOM npQKTMKe 

H. Cmon u r. Cmoa 

IlepBaH rjiaBa khhfh coaepHtHT naHHLie OTHociiTeJiBHo naTOJiorH^ecKott 
aHaTOMHH H naTO$M3HojiorHH jioKOMOTopHoro annapaTa, nocjie nero cjieayeT 
rjiasa, nocBHmeHHaH KOMnjieKCHoMy jienenHio peBMaTHnecKHx 3a6oJieBaHHiî 
BooCiiJie. CoAepHiiaHHe ocxaJibHLix rjiaB HSJiaraeTCfl corrfacHo o^niţHajibHoîî 
KjiaccH^HKauHii npeAJioHîeHHoii KoMiiccHeii ajih HsyneHHH peBMaxHHecKHx 
H peBMaTHHecKoro Twna 3a6oJieBaHHH npw AKa^eMHH PHP h MnHHCTepcTBe 
BflpaBooxpaHenHH h coiţHaJiLHoro oSecne^eHHH PHP. B 9Ty KJiaccM^HKaiţHio, 
KOTopaH cxoAna c KjiaccH4)HKau,HeH MeHî^ţyHapoflHOH jihfh no 6opb6e c pes- 

MaTH3M0M, BKJIIOqaiOTCfl: 

I. PeBMaTHHecKHe saScJieBaimn: CoJiesHb Byao-CoKOJibCKoro; BxopHH- 
HBift peBMaTHSM, oSycjioBJieHHBiH onpejţejreHHHMH npHHHHaMH; peeMaTOH^- 
HHM noJiHapxpHT; aHKirjiosHpyioinHft cnoHjţHjiHx; peBMaxHSM c AerenepaxHB- 

HtlMH HBJieHHHMH (apxp03LI, CnOH3HJ103H H BHGCyCXaBHOti pBBMaXHSM BOC- 

naJiHxejibHoro hjih aerenepaxHBHoro xapaKxepa (MwajirHH, xenaHHHXH, 
TeHjţocHHOBHXBi, nepHapxpHXBi H HGBpajirHH, a xaKîKe m hgbphxh). 

II. Hbjighhh peBMaxH^ecKoro xHna npH ^pyrHx 3a6oJieBaHHHX. 
KaîKAHH H3 axHx pasjţejioB HMeex «Ba noapas^ejia: a) e nepBOM onncBi- 

BaiOXCH HadjIIO^TiaiOmHeCH K,nHHHHeCKHe $OpMBI, npHHGM ffJIH KaJKAOft H3 HHX 

npHBOffHTCH KpaxKHe iicxopnn 6oJie3HH c H3Jio>KeHiieM KJTHHHqecKoro H xepa- 
neBXHHecKoro noaxoaa, Koxoporo AOJiJKeii npHjţepjKHBaxBCH jienamHtt Bpan; 
6) Bo BxopoM noapas^ejie nepeHHCJiHioxcfl peBMaxnqecKHe 3a6oJieBaHHH, 
coHexaiouţHecH c pasjiHHHUMii jţpyrHMH 6oJie3HflMH, KaK axo aocxaxonuo 
Hacxo HaCjiioAaexcH b KJiHHHKe. 9xh conexaHHH xaKHte njiJiiocxpHpyioxcH coox- 
BexcxByiomHMH KpaxKHMH HcxopnHMH 6oJie3HH, c yKaaanneM HanSoJiee pa- 
UiHOHajtHoro xepaneBXH^ecKoro noAxoaa. 

PeBMaxHqecKHe 3a6oJieBaHHfl omicBiBaioxCH b $opMe, Koxopae Ha6jiio- 
«aexcH BpanoM y nocxeJiw 6oJibHoro, xan nan jienenHio noaJie>KHx ne peeMa- 
muHecKoe aaâojieeaHue, a 6ojibHou peeMamusMOM. 

JţocxaxoHHo Hacxo conexanHe peBMaxnsMa c apyrHMH 3a6oJTeBaHHnMH 
Hrpaex Ba>KHyio poJiB b Kapxnne HanajiBHBix HBJieHHii, b pasBHxwH saSoJie- 
BaHHH H KJiHHHHecKott ero (|)opMBi, a xaKîKe H B CBfl3H c noHBJieimeM perţHjţH- 
bob: ox npHMeHeimoro BpanoM b axHx cjiynaHX KOMnjieKCHoro JieneHHH 3a- 
BHCHx nporHos 3a6oJieBaHHH. 

B Ka>KAOM cjiynae peBMaxHnecKoro 3a6oJieRaHHH ^ojiîkhh 5bixb yxo^ne- 
Hw: nHarH03, KJiHHHHecKan $opMa n cxaji,HH Sojigshh. Ecjih, nanpHMep, y 
6oJiBHoro oxMenaioxcfl aaSoJieBanHH co cxopoHBineneHH— nnmeBapHxeJTbHoro 
TpaKxa, cjie^yex yxoHHHXB Hjţex jih pe^b o neHeHOHHo-nnmeBapHxeJibHoft 
$opMe peBMaxnnecKoro aaSojreBaHHH, 06 ocjioîKHeHHH, noHBHBineMCH npn 

269 



peBMaTHHecKott GojiesHH hjim jkg o npHcoeflHHHBiiieMCH 3a6oJieBaHHH. B 
KaîKflOM cjijrnae JieMeuMe aojiîkho 6uTb HHAMBMayajiHSHpoBaHo. 

SanacTyK) y 6oJii>Horo peBMaTHSMOM oAHOBpeMeHHo MO/Kei cymecxBo- 
BaTb flpyroe iipHcoeAMHMBraeecH saSoJieBaHHe, KOTopoe, b cboio onepeAb, mo- 
îKex BLiBhiBaTb flBJiGHHH peBMaTHqecKOFo THna. B TaKHx cjiyqaax BecbMa Ba>K- 
Ho yroHHMTb, HeM o6ycjioBJiHBaK)TCH peBMaxHHecKHe HBJieHHfl: peBMaxHqec- 
Koit CoJiesubK) HJIH >Ke npHCoeAHHMBiuHMCfl 3a6oJieBaHHeM. 

Ilpii 6oJie3HH Byiio, b Ka^itCTBe coneTaHHbix BaGoJiesaHHii, Moryi Bcipc 
HaTbCfl: xoJieiţMCTMT, 3nH;i.eMHHecKMtt renaxHT, oCTpbie hjih xpoiiHHecKHe 3a- 
6oJieBaHMH jierKnx mjih >Ke hojiobhx opranoB, HH^eKiţHoHHue 3a6ojieBaHMH 

H T.fl. 

H. CtOH H COTp. B HCCJieAOBaHHH, OXBaTHBIUGM 604 cjiynaH XpOHU- 

HecKoro nporpeccHpyiomero noJiHapTpuTa, ycTanoBHJin b 46,4% cJiynaeB 
ero coHeTaHHe c ApyruMH 3a6oJieBaHHHMH, cpe^H KOTopHx HaHSojibuiHii npo- 
LţeHT AaJiH oHaroBbie HH(J)eKUiHH (72%), HBJiHK)mneca HaiiooJiee nacTUM (î)aK- 
TopoM, oSycjioBJiHBaiomHM HOBue npncTynbi pasBHTHH xpoHHnecKoro no- 
jiiiapTHTa. B 26% cjiyqaeB, y Jirnj; b Bospacxe CBLime 60 Jiex, xpoHHqe- 
CKHtt nporpeccupyioiiiiHft noJiiiapTpHT MoîKeT noHBUTbCH y SoJibHUx apxposa- 
MH. B CBH3H c cooTHomeHHHMH ueTKny xpoHHqecKHM nporpeccupyiomHM no- 
jiHapxpHTOM H apTpo3aMii, MoryT HaSjiiOAaTbCH 3 KJiHHiiqecKMe ^op^w; 

a) apxposHHe $opMbi xpoHH^ecKoro nporpeccnpyiomero noJiHapxpHTa; 
6) apTpo3bi, coHexaiomHecH c xpoHHnecKHM nporpeccHpyK)in,HM no.iH- 

apxpHTOM H 

b) apxposH, co BpeMeneM npeBpanţaiomHecH b xpoHHiiecKHft nporpec- 
CHpyiomHiî noJiHapxpHx: 3a BOSMOJKHocxb nocJieAHeii $opMbi cymecxByiox 
KJiHHH»iecKne, CHOJiorHHecKHe H peHxreHOJiorHHecKwe A0Ka3axeJibcxBa. 

CoHexaHHe: cepjţeHHoe 3a6oJieBaHHe — xpoHWHecKHii nporpeccnpyio- 
mHit noJiHapxpHx Ha6jiioAaexcH b 5,3% cjiyqaeB; b 76 % cjiy^aeB coHexaHHH 
c nopa>KeHHHMH cepAenHbix KJianaHOB, xpoHH^iecKOMy nporpeccHpyiomeMy 
noJiHapxpHxy npeAuiecxBOBajiH KJiHHHHecKwe, SHOJiorHHecKue h ajieKxpoKap- 
ffHorpa^MHecKHe HanajibHHe npH3HaKH 6oJie3HH Byiio . 

B 9,2 % cjiynaeB xpoHHnecKHiî nporpeccHpyioiiiiHîi nojinapxpnx cone- 
xaeTCfl c 3a6ojieBaHHflMH nnmeBapHxeJibHoro xpaKxa h ero Ao6aBOHHbix >Kejie3 . 

HeKoxopHe aBxopbi naSjnojţajiH b 9,1 % cjiyqaeB conexaHHH xpoHHHec- 
Koro nporpeccHpyiomero noJiHapxpnxa c aaSoJieBaHHHMH AtixaxejibHoro 
annapaxa, a b 6,4% cjiyqaeB — c 3a6oJieBaHHHMH MonenoJioBoro annapaxa. 
XpoHHHecKHît nporpeccupyiomHft noJiwapxpHx b conexanHit c neftponcMXH- 
MecKHMH 3a6oJieBaHiîHMH 6biji oxMeneH b 3,4% cjiyqaeB, a b coMexaHHn c 
ncopHa30M — B 3 — 5% cjiy^aeB. XpoHHiiecKiitt nporpeccHpyiomHft no- 
jiHapxpHx MOîKex xaKHţe conexaxbCH c noaarpoft,*apxepHajibHOH^ runepxoHHeiî, 
6oJie3HbK) HeAîKexa h x.a. 

PeBMaxH3M jţereHepaxHBHoro xnna ne yxyAinaex xeMeimn xpoHHqecKoro 
nporpeccHpyiomero noJiHapxpHxa, a Hao6opox, — oh o6ycjioBJiHBaex 6ojiee 
MesJieHHoe ero pa3BHXHe, c Menee BHpaîKeHHoii iiHBajiiiAHocxbio. 

AHKHJiosHpyiomHii cnoHAHjiHx MOJKex coHexaxbCH c HHJKecjieayioinHM h 
8a6oJieBaHHHMH: asBeHHbitt kojihx, ncopwas, cnoHAHjio3, fl3BeHHaH 
6oJie3Hb, AMadex, $H6po3 jierKHx, apxepnaJibHaH rHnepxoiiHH, xy- 
6epKyjie3 JierKMx, xpoHHqecKHii nporpeccwpyiomHtt nojinapxpnx, capKOHji;o3, 
KOJiJiareHHHe saGoJieBaHHH, CoJiesHb IIIeiiepMaHHa; aneMHH npn aHKHJio3Hpy- 
lomeM cnoHflHjiHxe Moryx 6bixb o6ycjioBJieHH ero ocjioîKneHHHMH, najiHqeM 
npHcoeaHHHBUiHxcH 3a6oJieBaHHîi hjih ^oc.^e^cxBHHMH peHxrenoxepanHH. 

^erenepaxHBHoro xapaKxepa 3a6oJieBaHHB cycxaeoB (apxpo3H, cnoH- 
AHJI03H) Morj'X conexaxbCH c HHJKecjieffyiomHMH 6oJie3HHMH: cnpHHroMHe- 
jiHH, nepnapxHx Jionaxonno-njieneBoro cycxasa, nefipoMHaJirHH, HeBpnxw, 
HespajirHH, Huinac, Cojiesiib ^lonioHxpeHa, apxepHajibHan rnnepxoHHH, jţHa- 

270 



6eT, oHtHpeHHe, nojţapra, SoJiesHi, ne^îKeTa, aHAOKpHHHHe 3a6oJieBaHHH, 60- 
jiesHH KpoBH, ncopnas aK3eMa, onoHCHBaK)iri.HH jiHuiaii, BapHKosHLift 
cHHApoM, BocnaJiHTeJibHHe peBMaTnMecKHe saCoJieBaHHH (6oJie3Hi> Byiio- 
CoKOJifcCKoro — xpoHHHecKHti nporpeccHpyiomHtt noJinapTpHT; BTopnqHBiîi 
peBMaTHBM), ncHxonaTHH, KoponapHTH, HH^apKT MHOKapAa, anHJiencHH, 

pH30MeJIHHeCKHfi[ nOJIHapTpHT, HepBHaH aCTGHHH, reMO^HJIHH, CnHHHaH cyxoT- 

Ka, CHHfl;poM njieHO-pyna h t.a). 

BnecycTaBHofî peBMaTH3M BocnajiHTeJiBHoro h jţereHepaTHBHoro xapan- 
Tepa MOîKeT coneTaTbCH c pa3JiHHHMMH 3a6oJieBaHHflMH. Tan, nanpHMep, ne- 
pwapTpHT jionaTOHHo-njie^eBoro cycTaBa MomeT coHeTaTbCR c KoponapHTOM, 
cHpHHroMHeJiiieîi, reManjiernefi, HH(|)apKTOM MHOKapAa, anHJiencHeii, a 6oJie3Hb 
^lomoHTpeHa Mo>KeT coneTaTbCH c i],Hppo30M neneHH, ynjioTHeHHeM noJiOBo- 
ro qjiena (doJiesHb neiîpoHH), c ncHxonaTHHMH. 

PoJib pHKeTTCHH H napapHKeTTCHK B CBH3H c aKTHBHpoBaHHeM apTpo- 
30B H cnoH;ţHJio30B 6bijia AOKasana HccjieAOBaHHHMH, ocymecTBJieHHHMH 
H. Ctoh h Jl. MapHHB coxpyAHHHecTBe c ByxapecTCKHM HH$paMHKpo6noJio- 
rH^iecKHM HHCTHTyTOM — aKa^. III. G. HHKOJiay, II. ATanacny, K.G. CypjţaH, 
B. AnarHocTe, F. Ilonecny, H. IIlTe^aHecny. 

B nocJieAHeii nacTH khhfh onHCHBaioTCH HBJieHHH peBMaTHHecKoro 
THna, naSjiiOAaiomHecH npn jţpyrnx SoJiesHHx: aJiJieprosax, K0JiJiareH03ax, 
paccTpoMCTBax oGMGHHbix npoi^eccoB, an^ţoKpHHonaTHHX, (ncopHa3e, chcto- 
MHHx 6oJie3Hax H CoJiesHHx KpoBH, HeiipojiorHHecKHX 8a6oJieBaHHflx, ocTe- 
oxoHAponaTHHX, 3JioKaHecTBeHHHx onyxoJiHx, npn aaSojicBaHHHx TpaBMaTH- 
HecKoro npoHCxoîK?i;eHHH, ncHxnqecKoro npoHCxoîKfleHHfl h. jţ. 

ABTopH B pasjiHHHHx oTGHecTBeHHHx H 3apy6eîKHHx Htypnajiax ony- 

CjIHKOBaJIH OCymeCTBJIGHHbie HMH MHOrO^HCJIGHHHe HCCJieAOBaHHH OTHO- 

CHTeJibHo cooTHomeHHiî, cymecTByiomHx MeîKAy peBMaTHSMOM h nHiiţeBapn- 
TejibHHMH paccTpoiiCTBaMH, memjny peBMaxHSMOM h neHeHOHHo-nnmeBapH- 

TeJIbHblMH 60Jie3HHMH, MGH^/ţy peBMaTH3M0M H MOHeKaMeHHOfi 6oJie3HbK), 
MeîKAy peBMaTH8M0M n rHHeKOJIOrHHeCKHMH 3a60JieBaHIlHMH H T.îţ. 

IIoHTH Bce peBMaTHHecKHe 3a6oJieBaHHH jiOKajiHeyioTCH ne tojibko 
Ha ypoBHe jioKOMOTopnoro annapaTa, ho TaKH^e h b jţpyrax opranax h chctb- 
Max. 

ToJibKo ycTanoBHB Bce bth o6cTOHTejibCTBa, Bpan MOîKeT npnMenHTb 
KOMHJieKCHoe, npaBHjibHoe h noJiHoe jieneHHe c xoponiHMH pe3yjibTaTaMH. 

OpnrHHajibHocTb HacTOHiiţeH paSoTM, npejţJiaraeMoîi BHHMaHnio HHxa- 
TeJieiî, cocTOHT b tom, hto aBTopH B CBoeM H3JiomeHHH npe>Kae Bcero HMeiOT 
B BHjţy 6oJibHoro, a ne HaSjuojţaiomeecH y nero peBMaxHqecKoe saCoJieBanHe, 

npHHHMaH BO BHHMaHHe CO^CTaHHHe 60Jie3HH, a TaKHte H peBMaTHHeCKHG 

HBJiGHHH, Ha6jiioAaiomHGCfl npH Hpyrnx 3a6oJiGBaHHHX. CjiGAycT noAHGpK- 

HyTb, HTO H3J10ÎKGHHG KaJKJţOtt TJiaBLI HJIJlIOCTpHpyeTCH MHOrOHHCJIGHHHMH 
KJIHHHHGCKHMH npHMGpaMH. 



Chronic rheumatism in medical pracWce 

by I. Stoia and H. Stoia 

The paper begins with the chapter of pathological anatomy and 
physiopathology of the locomotor apparatus folowed by the complex 
therapy of the rheumatic affections. The other chapters are exposed in 
accordance with the official classification of the rheumatic and rheu-' 
matic type diseases, exposed from the Comission of the Rumanian 
Academy and the Ministry of Health, which is similar to the classifi- 
cation of the International Ligue against rheumatism, including : 

1) Rheumatic diseases : the Rheumatic fever, secondary rheuma- 
tism due to known cause, rheumatoid arthritis, ankylosing spondylitis 
degenerative rheumatism (arthroses, spondyloses) and non-articular 
rheumatism of inflammatory or degenerative character (myalgias, ten- 
dinitis, tendosynovitis, periarthritis, neuritis and neuralgias. 

2) Manifestations of rheumatic type in other diseases. Each of 
these chapters includes two sub-chapters : a) on dealing with the cli- 
nical forms, each form exemplified by brief case reports, pointing out 
the clinical and therapeutic measures to be taken by the physician ; 
b) the second includes the rheumatic diseases associated with various 
other affections, meeted frequently in clinics ; these associations are 
also exemplified by case reports, showing the most reasonable thera- 
peutic methods to be used. 

The present paper expose the rheumatic affections, which the 
physician is meeting every day, when examining the patient : we don*t 
treat rheumatic diseases, but rheumatic peoples. 

The quite frequent association of rheumatic with other diseases 
plays an important râie in the debut, evolution and determination of 
the clinical forms, as weil as in recurrences ; the prognosis of the 
rheumatic patient depends from the complex therapeutic measures. 

The examination of the rheumatic patient must state precisely 
the diagnosis, the clinical form and the stage of the affection. If the 
patient shows f.ex. hepatic-digestive manifestations, the physician must 
note, if there is a matter of hepatic-digestive form of the rheumatic 
diseases, or of an associated disease. In every case the therapy must 
by individualized. 

A rheumatic patient can often have concomitantly an associated 
disease, which can give rheumatic manifestations too. It is important 
to decide, if the rheumatic manifestations are symptoms of a rheumatic 
disease, or of an associated disease. 

272 



In Rheumatic fever one can meet associated diseases, as : chole- 
cystitis, epidemic hepatitis, acute or chronic pulmonary affections, 
genital affections, infections diseases a.s.o. 

I. Stoia and co-workers in a study performed on 604 cases of 
rheumatoid arthritis recorded the association of rheumatoid arthritis 
(R.A.) with other diseases in 46,4 p.c. of cases. Out of the associated 
diseases, the largest percentage is taken up by focal infections (72 p.c.) ; 
the recurrences of ,R,A. are frequently due to them. After the age of 
60, one meet arthroses converted into R.A. in 26 p.c. As for the rela- 
tionship between R.A. and arthroses, three clinical patterns can be 
set down : 

a) arthrosic forms of R.A. ; b) arthroses associated with R.A. and 
c) arthroses converted into R.A. ; there are clinical, biological and radio- 
logical signs of this last form. 

The cardiac diseases are associated with R.A. in 5,3 p.c. ; in 76 
p.c. of cases associated with valvulopathies, R.A. has been preceded 
by clinical, biological and electrocardiographical signs of Rheumatic 
fever. 

In 9.2 p.c. of cases, R.A. is associated with affections of the diges- 
tive system and anexed glands. 

The authors met pulmonary diseases associated with R.A. in 
9.1 p.c. and urogenital affections in 6,4 p.c. ; R.A. has been met asso- 
ciated with psychogenic diseases in 3,4 p.c. of cases, with psoriasis in 
3 — 5 p.c. ; R.A. can be also associated with : gout, hypertension, 
Paget's disease a.s.o. 

The associated degenerative rheumatism don't worsen the evo- 
lution of R.A., on the contrary, be makes the evolution slowlier and 
less crippling. 

The ankylosing spondylitis can be associated with ulcerative coli- 
tis, diabetes mellitus, pulmonary fibrosis, hypertension, psoriasis, spon- 
dylosis, peptic ulcers, pulmonary tuberculosis, R.A., sarcoidosis, colla- 
gen diseases, Scheuermann's disease ; the anemias in ankylosing spon- 
dylitis can be the expression of some complication, some associated 
disease, or a sequel of radiotherapy. 

The degenerative joint diseases (arthroses, spondyloses) can be 
associated with syringomyelia, humeroscapular periarthritis, neuro- 
myalgias, neuritis, diabetes, obesity, gout, Paget's disease, endocrino- 
pathies, blood dyscrasias, psoriasis, eczemas, herpes zoster, varicous 
syndrom, inflamatory rheumatism (Rheumatic fever, R. A., secondary 
rheumatism), psyhopathies, coronary insufficiency, myocardial infarction, 
epilepsy, rhizomelic polyarthritis, nervous asthenia, hemophilia, tabes 
dorsales, shoulder-hand syndrom a.s.o. 

The non-articular rheumatism of inflamatory and degenerative 
character can be associated with various diseases : the periarthritis 
humeroscapular can be associated with syringomyelia, with coronaritis, 
hemiplegia, myocardial infarction, epilepsy ; Dupuytren's disease with 
hepatic cirrhosis, penis induration (Peyronie's disease), with psycho- 
pathies. 

The part played by rickettsias and pararickettsias in stirring up 
the arthroses and spondyloses has been proved by I. Stoia and D. Marin, 
in co-operation with the Institute of Inframicrobiology (Acad. Prof. 
St. Nicolau). 

The final part of the paper presents the manifestations of rheu- 
matic type in other diseases ; in allergosis, collagen diseases, metabolic 

273 



disorders, endocrinopathies, psoriasis, in blood dyscrasias, in neurologic 
diseases, osteochondropathies, neoplasms, in diseases of traumatic or 
psychic ori gin a.s.o. 

The authors published in various home and foreign journals seve- 
ral studies, concerning the relationship between rheumatism and gastro- 
intestinal disturbances, rheumatism and hepatic-digestive diseases, 
rheumatism and renal lithiasis, rheumatism and gynecological offec- 
tions a,s.o. Almost all rheumatic affections are localized not only at 
the level of the locomotor apparatus, but in other organs and sys- 
tems also. 

This work concerns firstly the rheumatic patient — not the rheu- 
matic disease, taking into account the associated diseases and the rheu- 
matic manifestations in other diseases. 



Redactor responsabil : dr. OPRIAN OVIDIU 
Tehnoredactor : GHIŢA VASILE 

Dat la cules : 18.09.1964. Bun de tipar : 30.12.1964. 
Apărut : 1965. Tiraj : 2000 ex. broşate + 2170. ex. legate. 
Hîrtie : velină ilustraţii de 80 glm', 610X860/16. Coli 
editoriale : 18,87. Coli de tipar : 17,25. A. : 13735/1964. 
C.Z. pentru bibliotecile mari : 616 — 002 — 77. C.Z. pentru 
bibliotecile mici : 616—002—72. 

întreprinderea poligrafică „Informaţia" 

str. Brezoianu 23 — 25 Bucureşti R.P.R., 

comanda 3810 



R^ Stoia, Ion 

927 Reumatismul cronic în 

S86 practica medicală 



Biologfcal 
& Medical 



PLEASE DO NOT REMOVE 
CARDS OR SLIPS FROM THIS POCKET 

UNIVERSITY OF TORONTO LIBRARY